心律植入装置感染与处理的中国专家共识2013【关键词】 心律植入装置；感染；电极拔除；指南 [中图分类号]R541.7 R540.4 1 [文献标识码]A [文章编号]1005-0272（2013）04-241-13 近年来，治疗心血管病的体内植入装置的种类逐渐增多，并分成两类。一类与心律诊断与治疗相关，包括起搏器，ICD，CRT，植入式Holter等，因其内部都装备了复杂的电路系统而属于电子装置，国外称其为心血管植入电子装置（Cardiac implantable electronic device，CIED）。另一类为非心律方面的心血管植入装置，包括治疗瓣膜病的“人造瓣膜”，治疗心衰的心脏辅助装置等，被称为心血管非电子植入装置。 根据国内专业名词的习惯，我们将“心血管植入电子装置”改称为“心律植入装置”，该名称与其功能和应用更靠近，并易懂易记。 随着植入数量的剧增，心律植入装置感染发生率明显升高，成为临床并非少见的新问题。针对植入装置的感染问题，国际心律学会（NASPE、HRS）和美国心脏协会（AHA）分别制定了各自学会的专家共识。NASPE于1999年第18届学术年会上启动了“电极导线拔除专家共识”的制定工作，并耗时3年于2000年4月正式颁布。10年后，HRS（NASPE的新名称）在第29届学术年会（2009）进行了修订与修订版的颁布。AHA在2003年制定并发表了“心律植入装置感染与处理专家共识”，7年后（2010）原专家共识的修定版发表。显然，与1958年第一台起搏器首次植入人体相比，植入装置感染的专家共识的制定滞后了40年（1997）。与国外相比，我国对该领域的关注又推后近10年。 1 感染的发生率及危害日趋严重 尽管心律植入装置的设计、制造等生物医学工程技术一直都在迅速发展，使各种植入装置的体积逐渐缩小，植入技术日趋简化、省时和方便，而植入装置（脉冲发生器，电极导线，各种绝缘材料等）的性能也在不断提高，尽管心律植入装置的围术期几乎都预防性应用了抗生素，但令人忧心忡忡的感染发生率不是在下降，反而在升高，造成的临床危害日趋增多，严重威胁着患者的健康与生命。 1.1 感染率上升明显 纵观心律植入装置的发展史，初期的感染率较高，这与当时装置体积的硕大、植入术的繁杂等相关。随后，感染率有所下降并保持在较低水平。但近20年来，感染发生率出现反跳，感染率上升的趋势一直未能有效控制，还有加重趋势。 Cabell的报道表明，1990年至1999年10年期间，心律植入装置的感染率增加了1.24倍。Steven 调查和总结了美国1993年至2008年的16年资料，感染的发生率为1.61％，并发现2004年后的感染率增加更明显，即2004年前感染率相对稳定在1.53％，但到了2008年，感染率猛然增到2.41％。 1.2 ICD与CRT感染率上升更明显 自1980年第一台ICD植入人体，其感染率一直高于普通起搏器，尤其在腹部植入ICD时代，感染率高达3.2％。随着ICD体积的缩小，并改为胸部植入后，ICD的感染率一度明显下降，但近年来感染率出现明显升高。明尼苏达州的Olmsted研究表明，ICD的感染率远远高于起搏器。1996年到2003年的7年，美国因心律植入装置感染需要住院人数增加了3.1倍，其中ICD增加了6.0倍，起搏器增加了2.8倍，而该期间美国新植入的起搏器和ICD仅增加了49％。 需要注意的是，CRT及CRT-D感染率也明显增加，在起搏器更换时中，凡升级为CRT者，因伴有电极导线的新植入，使感染率明显升高。 1.3 感染类型的变化 心律植入装置感染的不同类型比例也有明显变化。资料表明，早年的感染多为囊袋感染，约占总感染的90％，而感染性心内膜炎仅占10％。而Olmsted研究资料表明，近年来单纯囊袋感染率为1.37％，而囊袋感染伴血行感染或伴感染性心内膜炎为1.14％，两者几乎要持平。 1.4 感染的危害增加 随着感染率的增加，心律植入装置对患者健康与生命的危害也在明显增加。 1.4.1 并发症增加 资料表明，植入装置患者的感染可使肾衰、呼衰、心衰、糖尿病等严重合并症的发生率明显升高，以2004年为界，美国植入装置感染的患者在2004年后发生合并症的比例也在升高。 1.4.2 住院率升高 1996年至2003年的7年中，美国因植入装置感染的住院率增加了3.1倍。 1.4.3 死亡率增加 感染患者在治疗感染相关手术中死亡风险明显增加，感染使患者住院期间的死亡风险增加2倍。资料表明，美国1993年感染者住院死亡率为2.91％，而2008年上升到4.69％，间接反映出植入装置感染的严重度与复杂性也在增加。 2 感染的危险因素 过去认为，心律植入装置感染率的升高主要与高植入率、患者高龄及常伴多种疾病相关，形成感染增加的三大基础因素，但实际的危险因素远不止这些。 2.1 植入率增加 资料表明，美国1999年至2003年的7年中，起搏器植入量增加31％，ICD增加达160％，两者年植入相比，起搏器是ICD的三倍。植入量增加使装置感染的总数增加。 1993年至2008年，美国植入总量增加96％，但同期感染率却增长210％，因此，感染率的增加一定另有原因。换言之，高植入率只是间接原因，植入总量的增加中，包含着植入装置更换比例的增加，以及ICD和CRT植入量的增高。 2.2 患者的高龄 整个社会的老龄化必然要影响心律植入装置患者的年龄。目前，心律植入装置患者的平均年龄＜65岁，而发达国家20％~35％患者的年龄＜80岁。此外，装置更换患者的年龄一定比最初植入的年龄高出5~6年，所以，更换比例的增加也使植入患者平均年龄增加。而高龄者的身体条件肯定比年轻者更差，更易发生感染。 2.3 伴发多种疾病 一项单中心、设有对照组的研究表明，感染患者中多数伴有糖尿病、肾衰、心衰等病。另一研究表明，平均年龄65岁以上的植入装置患者中，75％的患者同时伴有一种以上的疾病，明尼苏达州的Qlmsted调查结果也与其一致。 2.4 更换比例升高 植入装置的更换与初次植入相比，感染发生率明显增高。Johansen发表的资料中，丹麦3.6万例患者的随访结果表明，起搏器更换的感染率为2.06％，而初次植入的感染率仅为0.75％。 几项前瞻性的研究表明，起搏器或ICD更换术本身并不增加感染风险。但新近发表的REPLACE注册研究的结果却不同，该研究证实更换感染的风险显著增加，这与更换时装置的升级及经静脉新植入的电极导线有关。心律植入装置的升级包括：VVI升为DDD，DDD升为CRT，单腔ICD升为双腔ICD，ICD或CRT升级为CRT-D等。这些装置的升级都将有电极导线的新植入。 另有研究表明，植入两根以上电极导线是植入术发生感染的独立危险因素，而近年来DDD起搏器的植入比例还在上升、CRT年植入量也在增加，都是植入装置感染率升高的原因。 2.5 植入医生的经验 植入术医生的经验与感染率有重要关系，Al-Khatile的研究发现，经验较少的医师ICD植入90天内的感染风险高，机械性并发症（脱位、心肌穿孔、心包填塞等）的发生率也高，而术后近期再次手术干预也是感染的又一危险因素。 此外，植入总量的剧增将提高植入医生的队伍需要，当今对植入新医生的培训有明显放松趋势，不少年轻医生误认为心律装置的植入术属于雕虫小技，不足挂齿，认为一看就会，不用过严、过长的培训。但实际情况并非如此，新手技术的不成熟将使电极导线的脱位、心肌穿孔、心包填塞等并发症升高，使再次的干预术不可避免。 2.6 与患者相关的其他因素 研究表明，当患者长期服用糖皮质激素、口服抗凝剂、植入前24h发热，植入前还在使用临时起搏器，永久性中心静脉置管等都是感染的危险因素。 2.7 与植入术相关的其他因素 研究表明，增加感染的围术期因素包括未能预防性使用抗生素，植入2根以上的电极导线，术后早期再行干预手术，感染装置的再植入，植入装置更复杂（例如CRT-D）等也属于感染的危险因素。 3 感染的分类 目前对植入装置感染分类论述极少，但根据疾病特征做进一步分类一定有助于疾病更精细地诊断与更加个体化的治疗，植入装置感染的分类也同样如此。 表1 植入装置感染发生时间的分类
3.1 根据感染发生时间分类 近年来，有学者根据装置植入后感染的发生时间进行分类（表1）。 从表1可以看出，一月内发生的早期感染，一年内发生的中期感染，一年后的延迟和远期感染所占比例相似，各自约占1/3。 感染局限在表层皮肤或切口部位而未进入囊袋。皮肤表层感染可伴局部疼痛和炎性渗出物，此时用手指尖触诊囊袋切口可证实切口下的皮下组织已封口而不伴明显的波动感，也无明显压痛。 囊袋感染时，将出现局部病理性炎性反应，出现囊袋破溃等。感染可在植入术任何一步发生，尤其是囊袋制作或脉冲发生器放入囊袋时、还能发生在电极导线穿越皮下隧道时。需要强调，囊袋内的术后积血，血肿都是囊袋感染的危险因素，发生时常伴局部明显的疼痛等不适，伴逐渐加剧而促使患者就医。如囊袋感染速度很快，可在术后拆线时出现切口不愈合、开裂或部分开裂、炎性分泌物溢出等。囊袋感染发生较慢者可在术后较长时间发生，出现囊袋部位的淤血、皮肤变色、疼痛加剧、囊袋皮肤变薄，最终破溃并裸露电极导线或脉冲发生器。囊袋感染初期与囊袋的单纯血肿，术后生理性炎性反应较难区别。囊袋感染时多数患者不伴全身发热。 血行感染是更严重的一种感染，是致病菌侵入血液循环，并在血液中生长繁殖而引起急性全身性感染。血行感染又分成菌血症、败血症以及脓毒血症等。国外有时将菌血症和败血症统称为菌血症。因此，心律植入装置的概念中，血行感染有时又称为菌血症。菌血症患者的全身症状更明显、常伴间歇性畏寒、高热、寒战、皮疹等。此期的血培养十分重要，抽血最好在抗生素应用前，患者有寒战、发热时采血，每次采血5~10毫升。为提高阳性率，需多次反复抽血送检，血培养阳性是感染的标志性指标。 不少血行感染的患者可发生感染性心内膜炎，高达8％金葡菌败血症合并感染性心内膜炎，但为了植入装置感染程度的分类能与诊断和治疗好的对应，故合并感染性心内膜炎者被归到感染性心内膜的类型中，因此，此处的血行感染单指未合并感染性心内膜炎的菌血症。故血行感染的菌血症时经食管超声心动图检查时，电极导线、房室瓣及瓣周常无受累赘生物。 感染性心内膜炎是指发生菌血症患者伴发了感染性心内膜炎，此时超声心动图检查可见电极导线表面及房室瓣有大小不等的赘生物。因此，这一类型的特征为全身感染症状明显、血培养阳性、超声心动图检查可见赘生物。进一步再分成A、B两个亚型。A型又称轻型，是指仅在电极导线上检出赘生物，而B型又称重型，是指可在房室瓣上检出赘生物，分成两个A、B亚型区分两者对装置再植入的时机选择有重要意义。 心律植入装置感染程度的分类与治疗策略的制定及装置的再植入时机有着密切关系。 植入装置感染的发生既有局部也有全身机制，感染还能有较长的潜伏期，深入认识这些病理生理过程十分重要。 植入装置感染时，绝大多数的感染源自囊袋，而从患者全身其他部位的感染逆行累及装置系统的情况仅为少数。 对植入系统无感染的患者进行装置更换术时，研究人员进行了囊袋组织的细菌培养，结果发现50％患者的血培养结果为阳性，令人震惊的这一结果说明未感染的囊袋有致病菌宿居现象，这也能解释为什么植入装置更换术的感染率可高达2％~7％，远远高于初次植入的感染率（≤0.5％），并说明囊袋是植入装置感染的重要起源地。 囊袋感染可潜在性发生在植入术中，尤其是囊袋制作过程中。引发感染的微生物包括内源性及外源性两种。内源性致病菌常来自患者皮肤，这与手术区皮肤消毒不彻底、消毒范围不达标，或术者操作越过消毒无菌区等有关。前瞻性研究发现，在植入装置感染患者的腋前皮肤存在与感染致病菌相同的菌株，提示腋下及周围皮肤是引发植入装置感染的高危险区。 而外源性致病微生物多数源自医院的不良环境或医务人员。当某医院心导管室的空气消毒系统出现问题时，该时期介入治疗患者术后发热率肯定升高，感染率也将升高，这与空气和环境消毒不彻底，造成手术视野直接暴露给不良环境有关。而术者手臂碰触非无菌区引发感染也常隐袭而不被发现，包括手臂消毒不彻底，手术人员变换位置时无意碰触到其他术者的后背等。另一容易忽视的环节是放置电极导线时应用的指引导丝，指引导丝纤细而弹性大，植入术中需反复交换多次，而且植入装置越复杂，指引导丝交换次数越多，当操作纤细而富有弹性的指引导丝碰触非无菌区未被发现时，则能引发感染，这可能是年轻术者或复杂装置植入时感染率较高的原因之一。 还有其他容易引发感染的情况：例如术中患者突发急性心力衰竭、心脏骤停等事件时，需要立即实施心肺复苏、呼吸道插管、导尿、临床起搏器的床边植入等操作，这种人多手杂的紧急操作常是术后感染的重要源头。 还应了解，囊袋感染发生机制中，囊袋组织培养的阳性率明显高于实际感染率，这说明有致病菌株存在时能否发生感染还与其他因素有关。血液是致病菌最好的培养基，其富含致病菌生长与繁殖需要的丰富养分。因此，术前抗凝药物的停服、术中囊袋的彻底止血、清创、甚至术后必要的囊袋引流对减少囊袋的感染也十分重要。
植入系统的严重感染，多数属顺向性感染，少数为逆向性感染。顺向感染是指较早发生的感染位于囊袋，进而沿电极导线顺向传播，或致病菌入血而扩大感染。其潜在的感染可能在植入术中，或电极导线穿越皮下进入血管和心腔时的操作，还可能发生在脉冲发生器向囊袋放置时等。 植入系统的感染也能逆向发生，即感染继发于远离植入系统其他部位的感染，由其引起的菌血症经血行播散而引起植入系统感染。其中金葡菌感染常能引起血行播散，而革兰氏阴性杆菌菌血症伴血行播散并引起植入装置的感染也并非少见。 其实，人体发生一过性“菌血症”、“病毒血症”的几率很高，例如上呼吸道流感发生时的统计表明，该病毒感染的人群中约4％的患者将发生病毒性心肌炎。显然，上呼吸道感染时的致病菌不会通过邻近局部组织直接引发心肌炎，而是患者发生了“病毒血症”，进而通过血行播散引起远部位的心肌继发病毒感染。同理，人体在病毒或其他致病菌感染时，一过性的“菌血症”、“病毒血症”都能逆行播散引发植入装置的继发感染。这种逆行感染能解释临床中不易解释的一些现象，例如植入装置的囊袋未出现任何问题，电极导线上却能出现赘生物或明显的感染，这也能解释有些患者距最后植入术多年后才发生感染。过去常见致病菌的毒力弱，需要多年蓄积后才能致病。此外，还能用此现象解释为什么高龄患者术后易发感染的现象。 植入系统感染时，血管或心腔内电极导线常是感染的关键部位，彻底治疗时也需要全部拔除。 需要了解，植入装置植入人体后，人体一定会发生对异物的免疫排斥反应，除了能在脉冲发生器之外形成一个致密的包膜外，在电极导线的外面也能形成排斥性“包膜”。虽然电极导线处于流动的血液中，尽管生物医学工程技术人员已将电极导线表面处理的十分光滑而使血液成分不易粘附在外面，但电极导线的不同部分仍然由理化性质不同的材料制作，仍有不规则的表面和不规则的形状，使电极导线表面都有患者体内基质蛋白的包被，包被的蛋白包括纤维蛋白原、纤维素和胶原。所以，植入体内的电极导线表面被患者自身蛋白的包被属于生理现象。 在植入系统感染的致病菌中，葡萄球菌占60％~80％，多为凝血酶阳性的金葡菌或凝血酶阴性的葡萄球菌，以及革兰氏阴性杆菌、棒状杆菌等。凝固酶阴性的葡萄球菌可能是污染性微生物，但多数属于致病性病原体。 应当强调，装置的感染是装置、微生物和宿主三种因素相互作用的结果。例如电极导线的理化特性，其塑料表面的张力、疏水性、静电荷分布等均有不同，而不同病原体的粘附力也明显不同。最初，病原体凭借非特异性附着力粘附在电极导线的表面，这时病原体表面的粘附素能与原来覆盖在电极导线表面的宿主蛋白相互作用，进而能形成病原体的聚集物，并通过胞间多糖粘附素的参与，最终由电极导线表面的病原体层包裹着细胞膜粘滞物而形成生物膜。因此，生物膜实际就是一种或一种以上病原体聚集物形成的联合体，其结合牢固，紧紧被细胞粘滞物粘在一起。该生物膜包裹的病原体对抗生素与宿主防御反应有着很强的抵抗力。因此，电极导线一旦有生物膜形成，医生必须将植入装置全部拔出才能有效控制感染。而拔除之前应用再充分的抗生素治疗，都阻止不了反复出现的菌血症伴发高热及临床症状。而葡萄球菌具有多种表面粘附素，容易使电极导线正常附着的胶原蛋白形成感染的基地。 因此，顺向与逆向感染途径、感染的生物膜等基本概念对理解植入装置感染的发生机制十分重要。 植入系统感染后，及时正确的诊断是正确处理的基础。 囊袋感染的诊断貌似容易，其实存在不少困难。装置植入后1周时，囊袋表皮出现红肿十分常见，切口缝合处的小脓肿也不少见，这些都属于局部组织的炎性反应，但不代表真正的病理性感染。因切口红肿，缝合线周的小脓肿，或囊袋血肿的发生率高，而且发生的时间窗与感染时间窗存在重叠，使两者鉴别十分重要。囊袋真性感染包括囊袋的蜂窝织炎、脓肿、皮下组织变薄、破溃等。因此，植入术后短期内准确判断是炎性反应还是真的感染尤为困难。在囊袋感染明确诊断前绝不能贸然打开囊袋，因为囊袋一旦打开，就几乎意味着要把植入系统全部拔除。常见的真性感染多发在术后3月后，而植入系统的感染发生的时间平均超过一年，甚至在术后数年才发生。 这一阶段还要注意是否出现全身的炎性反应：包括周身不适、乏力、厌食等，患者还可能出现发热，白细胞计数升高等。 高度怀疑囊袋感染时，禁忌进行囊袋的经皮吸引及血培养，这种做法既无诊断价值，又能将外部的病原体导入囊袋内而增加感染的风险。 进行致病菌诊断时，囊袋切除组织培养的敏感性比囊袋拭子培养的敏感性更高。此外，应做多种培养，包括厌氧菌、需氧菌、革兰氏染色等培养，需要时还要做真菌及分支杆菌的培养。 应当了解，有时感染致病菌的诊断常为阴性、或培养结果不能确定，这与血培养前已使用抗生素有关，所以抗生素应用前就应进行血培养。但患者正在发热或电极导线拔除后，虽然希望能获得最好的血培养结果，但不能采用术前停用抗生素而等待血培养结果的做法。此外，采集的标本送检前，应将标本先放在无菌的培养瓶中，这能使拭子标本培养的阳性率提高一倍。 致病菌血培养的研究表明，电极导线固定部位感染物的培养阳性率最高，几乎能达100％，感染部位窦道的分泌物或感染物的培养阳性率也高达92.5％，但患者全血培养的结果阳性率仅为60％左右。此外，拔除术中从感染的电极导线，尤其电极导线顶端分离出的致病菌与临床感染明显相关，而且培养阳性率也高于标准血培养的阳性率，血培养的阳性结果对装置感染的诊断和治疗有双重作用。 对感染囊袋致病菌的正确诊断十分关键，尽管拭子和组织血培养等经典技术还在应用，但目前已不是诊断的金标准。超声波碎裂降解技术是确定感染致病菌及无症状的细菌宿居现象的一种诊断新方法，该技术是将更换术、升级术、囊袋感染后取出的起搏器及ICD放入超声碎裂器内进行5min的降解处理，并收集流出的降解液体进行培养。 已有研究探讨了该方法与传统血培养的敏感性，在一组68个起搏器、53个ICD的研究结果证实：①超声波碎裂技术的降解物培养检测法的阳性率高于传统法；②在无感染证据的患者中，38％的超声波降解液中发现了细菌生长，证实在无感染的囊袋中存在细菌宿居现象，而且检出比例较高，约占装置更换术的1/3。进一步随访证实，绝大多数病例在随访期无感染发生。另一项研究表明，这类患者随访期可能有7.5％的患者发生囊袋感染，而且感染的致病菌种与此前检出结果一致，这项长期随访研究的结果还提示，对于无感染囊袋的细菌宿居现象，应用延长围术期抗生素的应用时间（≥3天），不能预防囊袋感染的发生。 相比之下，经食管超声心动图对植入装置发生感染性心内膜炎诊断敏感性高，对右心和左心电极导线同时发生感染的诊断敏感性也较高，对继发性房室瓣膜感染、瓣周感染、对体积较小赘生物的检出敏感性都优于经胸超声心动图检查。除此，其还能显示上腔静脉内电极导线及局部组织，且比其他影像学检查的分辨率高。需要强调，阴性检查结果不能排除电极导线存在感染。 检测电极导线附着物时需注意，电极导线上检测出的团块可以是感染性赘生物，也可能是血栓，两者的发生率分别为95％和5％，而超声心动图检查不能区分两者。这一现象能导致将电极导线上的血栓团块误诊为感染性心内膜炎的赘生物。因此，当患者没有其他感染征象，又无阳性血培养结果时，该团块有可能只是血栓团块。 囊袋感染的诊断要与囊袋浅表皮肤或切口感染相鉴别，要与囊袋血肿，囊袋生理性炎性反应进行鉴别。一旦发生囊袋感染的假阳性诊断时，将导致植入装置不必要的拔除，而且拔除术中可能发生一定的并发症，甚至严重的并发症。 为提高感染诊断的精确性，近年来，影像学技术PET/CT已用于植入装置感染的诊断中。PET/CT技术应用正电子核素标记葡萄糖做为显影剂，检查时观察病灶对显影剂的摄取而推测其代谢情况。无代谢的组织为坏死组织，代谢活跃时为肿瘤组织等。过去，PET/CT影像技术主要用在肿瘤的诊断与分期，冠心病心梗患者存活心肌的评估，以及血管和假肢相关感染的诊断。近年的研究发现，正在感染的心肌或在感染赘生物部位，组织细胞的代谢活跃，与没有感染的心肌或血栓组织的代谢截然不同，凭借代谢情况的这种差异，有助于植入装置感染的诊断与鉴别诊断。检查时，当装置囊袋内或装置系统周围存在显影剂摄取活跃时为阳性，提示感染存在。 研究表明，PET/CT能有效地鉴别植入装置的感染与植入术后（4~8周）正常的急性期反应，当疑似已感染患者的PET/CT结果阴性时，单独应用抗生素治疗的预后良好，起到感染可疑病例的危险分层作用。其还能区分囊袋的深部感染与囊袋的浅表皮肤感染，有助于囊袋感染时治疗策略的选择。 上述囊袋感染的诊断可简单称为“一阳三阴”，一阳是指囊袋感染阳性但感染仅局限在囊袋局部，而三个阴性则是无全身感染症状与相应指标，血培养阴性，超声心动图未检出赘生物（表2）。 血行感染是指囊袋感染已发生血行播散，感染已从囊袋局部扩展到全身，此时，诊断可简单称为“两阳一阴”。两阳是指患者存在菌血症引起的全身症状与全身感染的相应指标，以及血培养结果阳性；一阴是指超声心动图未在电极导线上，房室瓣膜等心腔内检出感染的赘生物。 表2 不同类型的感染时装置再植入的时机
5.3 感染性心内膜炎 感染性心内膜炎是血行感染的更严重结果，诊断可归为三阳：①存在菌血症的全身症状及相关指标；②血培养阳性；③超声心动图检出赘生物。又进一步分成电极导线有赘生物及房室、腔内有赘生物两个亚型。就治疗而言，囊袋感染、血行感染、感染性心内膜炎三种类型的鉴别诊断意义不大，因为三者都要进行感染系统的拔除及抗生素治疗。但三种类型的诊断对随后装置再植入时机的选择有明显不同与影响，故不同类型的感染诊断有重要临床意义。 植入装置感染有多种治疗方法，但治疗原则却十分简明：①囊袋表层感染时采用以抗生素治疗为主的保守治疗；②囊袋及更严重感染确诊时，必需实施感染装置的拔除加抗生素治疗。而装置拔除存在静脉、外科手术及杂交拔除三种。 植入术后几天或几周内多数存在浅表皮肤或切口周围红肿，甚至存在切口缝线的小脓肿、局部红肿等时，口服抗生素和局部消炎治疗几乎都能奏效。这一阶段不能过早进行植入系统的拔除，抗生素治疗可持续7~10天或依具体病情而定，抗生素可选用针对葡萄球菌的各种头孢类抗生素。 植入囊袋常有正常的炎性反应，并出现一定程度的血肿和疼痛。换言之，囊袋的炎性反应与真性囊袋感染有交叉重叠期。在两者鉴别期内肯定先要给最积极的抗生素保守治疗，同时还要进行感染高危因素的控制（例如控制血糖），并给予营养支持性治疗等措施。鉴别期也不能过早进行植入系统拔除。 有些感染患者伴有特殊原因，例如预期寿命较短、患者拒绝取出感染的植入 系统等。这种情况时，患者也需要长期抗生素的保守治疗，因多数患者属于医院环境中耐药致病菌引起的感染，使抗生素的选择十分有限，除此，对抗生素及剂量的最优选择尚无成熟意见。 囊袋浅表皮肤及切口感染时，保守治疗除抗生素外，还包括感染皮肤的抗炎处理，以及适当热敷、硫酸镁外敷、有消炎作用的中药外敷等。一旦发生囊袋内感染，各种保守治疗几乎无效，包括囊袋彻底清创配合感染电极部分离断的做法都属于保守治疗范畴，治疗奏效的可能性几乎为零而不可取。 囊袋感染、血行感染、感染性心内膜炎的诊断一旦确定，应当尽早行感染装置的整体拔除。因为这些感染的抗生素保守治疗几乎100％失败，而且感染装置未被及时取出时，患者的死亡率较高，有人报道6个月内患者的全因死亡率高达18％。引起死亡的高危因素包括：全身性血栓栓塞、中、重度二尖瓣反流，右心功能障碍、肾功能异常等。 因此，一旦确定囊袋及植入系统感染时，无论装置植于皮下还是经静脉植入（包括外科心外膜植入），即使患者尚处在无全身感染症状的囊袋感染时，完全拔除整个植入系统也不可避免，因为囊袋感染之时就意味着已影响了整个植入系统，遗留任何的装置都使感染的复发率大大增加。 感染的植入系统，拔除适应证包括囊袋感染、血行感染、感染性内膜炎，患者都应尽快拔除整个植入系统。对非感染性电极导线的拔除适应证是指目标电极导线留存体内时，对患者的健康与生命存在严重的不良影响，包括发生严重的血栓栓塞事件、电极导线存在附着血栓或已引起静脉狭窄并妨碍新的电极导线经静脉植入，或有引发致命性心律失常的可能，或已影响植入装置的正常工作，干扰肿瘤的治疗等情况。 电极导线拔除方式包括：静脉、外科、杂交术拔除3种。 而拔除术结果有3种：①完全成功：拔除了所有目标电极导线，且无严重并发症或死亡；②临床成功：拔除了目标电极导线或残留了部分电极导线，但不影响整体治疗效果，不增加心肌穿孔、血栓栓塞、持续性感染的危险或引起其他临床不良后果；③失败：未达到完全成功或临床成功，或手术出现严重并发症（需外科手术介入、脑卒中、呼吸骤停）及死亡等。 植入电极导线的拔出干预可分成以下三种情况：去除（Lead remoral），取出（LeaL explant）和拔除（Lead extraction）3种。而拔除电极导线是应用最多的一种，其包括需拔除电极导线植入时间超过一年，及拔除时需借用特殊器具，或从非植入静脉拔除电极导线的情况。 外科拔除术是指外科医生在手术室，应用心外科技术，在开胸、胸腔镜及体外循环的基础上拔除整个植入系统。与经静脉拔除技术相比，外科拔除术的弊处为创伤大，需体外循环，并有一定的外科并发症，而益处是在直观下手术，能避免经静脉拔除时可能发生的并发症，或严重并发症发生时，抢救与补救治疗更及时、有效而彻底。 当植入系统感染患者发生的感染性心内膜已累及房室瓣，并需进行瓣膜修补或置换心外科手术时，电极导线的拔除可经外科方式进行。 当植入系统电极导线经静脉拔除后，仍留有电极导线的残留物时，其容易引起感染的复发和相关心律失常者。 当患者静脉拔除术可能发生严重并发症时，例如电极导线植入时间过长（＜10年），数量过多（＜3根电极导线需拔除），ICD系统的感染等，为避免术中发生严重并发症，可优选心外科途径拔除。 过去，仅有两种植入装置感染后的拔除技术。一种为经静脉拔除，由内科医生在心导管室的X线指导下，徒手或借用锁定钢丝、组织分离鞘、激光鞘等技术拔除整个植入系统；另一种是外科拔除技术，这是在手术室，外科医生开胸后，在体外循环下打开心脏，直观下拔除整个植入系统。显然两种不同拔除技术各有最佳适应证，对于严重复杂的病例、对于经静脉拔除有可能发生严重并发症者，对同时需要心外科手术者，外科拔除电极导线已不可避免时，则意味着要在全麻、开胸、体外循环下外科拔除，其创伤大，患者恢复周期长。 近年来，已出现上述两种技术的混合方式，称为电极导线拔除的杂交技术。 对于已感染的心律植入系统或因其他原因需要拔除时，在装备良好的心血管造影机的心外科手术室，由心内科和心外科共同上台，联合拔除植入系统的新技术。 （1）有明确电极导线引起心肌穿孔者，经静脉拔除电极导线时容易发生心包填塞，因需外科同期进行心肌穿孔修补术。 （2）电极导线植入时间过长（＜10年）的年轻患者，这些患者因需植入电极导线时，机体的排斥反应严重，使电极导线被心肌组织包裹严重者。 （3）需同期植入心外膜起搏电极导线。 （1）外科医生小切口开胸，显露心脏，植入心外膜临时起搏电极导线，或直接植入永久起搏器的心外膜起搏电极导线，其后进行手术区域的无菌保护。 （2）内科医生切开囊袋，在X线的指导下经静脉拔除电极导线。两组医生、两套器械不交叉。 （3）经静脉拔除电极导线术中发生并发症需外科处理时，外科医生随时介入。 （4）电极导线及植入系统整体拔除后，先关胸后关闭囊袋切口。 （1）降低死亡率：经静脉拔除电极导线有一定的严重并发症和死亡率，术中发生的死亡多与外科介入慢，抢救不及时有关。杂交技术的优势是内、外科医生同台操戈，需要时，外科随时介入，减少死亡率，我院8例杂交技术拔除植入装置无1例死亡。 （2）减少创伤：需杂交技术拔除植入系统者都是感染严重的患者，均符合外科拔除适应证，与其相比，杂交技术外科切口小，不需体外循环，术后患者恢复快。 （3）拔除与新植入一次完成：对于某些起搏器依赖患者，当感染仅局限在囊袋，同时入路静脉已用光而需外科植入新装置者，进行杂交手术时，拔除原植入系统与植入新系统可一次手术完成（术前血培养阴性72小时），结果不仅节时费用低，又能减少拔除与新植入期间应用临时起搏器引发严重并发症的危险。 因此，杂交手术拔除感染植入系统的新技术有着光明的应用前景。 显然，植入装置感染后最多应用的是经静脉拔除，其优点为局麻，创伤小，术后恢复快。 经静脉拔除电极导线在心导管室进行，在心血管造影机的指导下进行，多数病例需要辅助器具。 常规工具是指电极导线植入术需用的器具，包括非锁定指引钢丝，还有额外 的牵引钢丝，主动固定电极导线的回撤装置等拔除术常用器具。术中用非锁定的普通指引钢丝进行 “徒手”拔除，而植入时间较长者需要有特殊功能的器具协助。 （2）捕抓器：用来啮合、捕捉电极导线或抓住其残端并拔出。 ⑴机械鞘：用金属、聚乙烯制成，术者将其推送到电极导线头端的外侧，通过机械力将电极导线与包裹的组织进行分离。 ⑵激光鞘：通过激光分离电极导线和周围包裹的心肌纤维组织。 ⑶电外科鞘：应用射频电量分离电极导线与周围包裹的心肌纤维组织。 ⑷伸缩鞘：含内外两个鞘管，内层鞘管可牵引电极导线，还能提高外鞘管的硬度，防止鞘管打结，而外鞘管可反向推送电极导线的远端，起到机械鞘作用，而外鞘可用激光、电外科等鞘管充当。 总之，这些辅助工具将起到两个作用，一个有利于固定、牵引和拔除电极导线，另一个作用是分离电极导线与周围包裹的心肌组织，使电极导线容易拔出。 最早用于临床，靠体外单纯施力而缓慢牵引和拔除电极导线，因术中未进行电极导线与周围包裹组织的分离，故牵引拔除术耗时较长，成功率低，有一定的严重并发症（电极导线断裂、三尖瓣叶撕裂、心脏破裂、心包填塞、死亡等），故临床现在基本不用。 其应用各种特殊的拔除工具，即应用锁定钢丝实施固定与牵引，再用各种鞘管分离电极导线与周围包裹的心肌组织，使其成功率高，并发症少。 经静脉拔除电极导线的成功率高，Byrd等报告1684例患者2561根起搏器和ICD电极导线的拔除成功率为90％，PLEXES研究是一项前瞻性、随机的临床试验，其电极导线拔除成功率为94％。 经静脉电极导线拔除术并发症的发生率为1.5％~2％，死亡率为0.8％。并发症包括： （1）术中并发症：指患者从进入到离开导管室之间发生的与操作相关事件，包括麻醉、切口、缝合等合并症。 （2）术后并发症：指术后30天内发生的与操作相关的事件，又分成严重和轻度并发症。 （3）严重并发症：包括死亡、心血管破裂、肺栓塞等需要外科干预的事件，以及脑卒中、呼吸骤停等，这些相当于危及生命的并发症，可导致死亡、永久性致残、以及需要外科介入。 （4）轻度并发症：需要用药物治疗或简单操作则使患者康复，对人体造成一定危害，但不威胁生命。 拔除电极导线发生严重并发症的高危因素如下。 因电极导线植入的时间越长，心肌组织对其包裹越严重，因而越不易拔除，拔除时并发症的发生率也相对升高。 女性是电极导线拔除时发生严重并发症的危险因素。Lexicon的研究表明，中小体型患者电极导线拔出时发生恶性事件比体型较大者高3.7倍，而Cook的注册研究证实，拔除3根以上电极导线的女性患者，严重并发症的发生率高达7％，是女性患者拔除一根电极导线时的3.7倍，是男性患者的7倍。 ICD除颤电极导线与起搏器电极导线结构有明显的不同，前者在靠近心房和心室部位装配结构特殊的弹簧螺旋电极，使植入后人体排斥反应过程中，心肌组织的包裹能插入到弹簧螺旋圈内，使其拔除时面临巨大困难，术中并发症发生危险极大增加。 此外，经静脉电极导线拔除发生意外时常需及时有效的抢救治疗。因此，对不具有良好介入治疗设备的医院，对急性并发症出现时缺乏紧急抢救条件的医院都不易开展这项工作。此外，术者的培训时间至少需要一年，而且本人完成操作的年病例数需要＜10~15例。相反，只通过简单的观摩则想学会的可能性几乎没有。因此，本项技术的推广与普及一定要十分慎重。 越来越多的证据表明，心律装置植入前，尤其更换术前预防性应用抗生素，已成为降低感染发生的重要措施。 目前共识中I类推荐术前应给予针对葡萄球菌的抗生素，可选择一代头孢菌素（头孢唑林）或万古霉素。 头孢唑林又称先锋Ⅴ号，是临床最常用的一代注射用头孢菌素，其抗菌谱窄，对金葡菌，链球菌等革兰氏阳性菌的活性强，优于第二、三代头孢菌素，但对革兰氏阴性杆菌的作用不及第二、三代头孢菌素。其抗菌活性兼具青霉素、耐酶和氨苄青霉素的三重特点，而心律植入装置的感染致病菌中60％~80％为葡萄球菌，故受到共识的Ⅰ类推荐。 万古霉素也常在预防应用抗生素时被选择，主要用在发生感染高危因素的患者，或对头孢菌素过敏者，或有青霉素耐药的葡萄球菌等情况。 对一代头孢或万古霉素均过敏时，可选用达托霉素和利奈唑胺。 多数医生都一致赞同预防应用抗生素能降低植入的感染率，但往往忽视给药的最佳时间。共识推荐应用一代头孢菌素时，需在术前1小时静脉注射，而万古霉素则在术前2小时静脉注射，这种方法静脉给药后，使抗生素入血并出现峰作用的时间恰好与植入术皮肤切开的时间一致，起到最佳的感染预防作用。 多项前瞻性、随机双盲对照研究证实这种预防性应用抗生素的有效性。一项1000例新植入或更换心律植入装置的双盲、随机研究证实，预防性静注头孢唑啉1克组，出院后10天、1月、3月、6月的随访结果证实预防组有显著的有效性，结论认为，不使用抗生素预防和术后囊袋血肿都是发生术后感染的独立预测因素。 PACE杂志于2012年发表了美国72个中心参加的心律植入装置更换术感染与预防的注册研究结果，全组1744例患者均预防性应用了抗生素，而且70％的患者术后系统接受了抗生素治疗。结果表明，预防性应用抗生素能有效降低更换术后的感染发生率（1.3％），而术后囊袋血肿及手术量较少的中心伴有较高的感染及死亡。 致病的病原菌可经多种途径侵入人体，包括外科手术途径。已植入心律装置的患者有时也要进行牙科，消化道，泌尿系统，皮肤等外科手术，心律植入装置患者接受这些手术时，是否预防性应用抗生素呢？大量文献表明，尚未发现这些手术能导致植入装置的血行感染，因而共识不推荐这种情况时预防应用抗生素。 如上所述，植入术后发生囊袋的浅表皮肤感染，切口感染，囊袋血肿等情况时，可给予以抗生素为主的保守治疗。此外，抗生素还能用于已发生囊袋或更为严重感染但伴特殊情况的患者，包括生存期过短或拒绝装置拔除的患者，这些患者可长期使用抗生素治疗。 对装置感染并进行拔除治疗时，抗生素是最重要的辅助治疗。 抗生素的选择应基于致病菌的鉴定及体外药敏试验结果，因多数感染由葡萄球菌引起，仅部分致病菌为耐青霉素，故获得血培养结果前可凭经验用药。常先给万古霉素。苯唑西林敏感的葡萄球菌感染时可给头孢唑啉或萘夫西林，并停用万古霉素。在不适合应用头孢菌素或耐苯唑西林的葡萄球菌感染时常使用万古霉素。 抗生素在装置感染后使用的持续时间，以及何时改为口服剂型尚无充分依据可循。药物治疗的决策因素常包括个体装置感染的范围与程度，病原菌，是否伴血行感染及持续时间，以及相关的合并症如瓣膜受累，骨髓炎，感染性血栓静脉炎等。共识推荐意见如下：①囊袋感染伴装置取出时，应持续应用抗生素10~14天；②血行感染伴装置取出后至少持续应用14天；③复杂感染时（包括已有并发症或装置取出后仍有血行感染者），抗生素至少应用4~6周。 需要植入心律装置的患者中，20％~45％的患者还在长期服用抗凝药物，术前过早停药显然有害，还有一些需要急诊植入心律装置的患者来不及停用抗凝药物则需手术，另一个不能忽视的问题是囊袋血肿是术后发生感染的独立预测因素，而正在服用抗凝药物的患者在植入术中出血量相对要多。因此，围术期如何服用或停用抗凝药物对防止感染至关重要。 目前，心律植入装置围术期抗凝治疗主要参照ACC/AHA关于瓣膜心脏病的相关指南，以及围术期抗凝治疗指南的意见：对发生血栓高危患者需短期停用华法林时，Ⅰ类推荐给予治疗剂量的低分子肝素皮下注射或静脉应用普通肝素作为桥接治疗，并认为应用这种过渡治疗患者的预后优于无过渡抗凝治疗的患者。 1998年Goldstein报告一项回顾性起搏器植入术不停用华法林的研究结果，结果表明，术前不停用华法林的做法安全可行。与无抗凝药物组相比，血肿等其他出血并发症的发生无统计学差异，而术中囊袋进行彻底止血有助于减少出血的发生。 而另一组术前继续服用华法林与停用并桥接肝素治疗组相比，不停用组囊袋出血的发生率低，住院时间短，停用后桥接肝素治疗组反而能增加囊袋血肿的发生。另一资料显示，桥接治疗组发生囊袋血肿达2％，显著高于不桥接肝素治疗组（0.4％）。 另有研究表明，不停用华法林组囊袋出血率为0.45％~8％，其出血多在手术切口关闭前发生，这能通过应用电刀或充分止血而有效控制。但停用华法林并桥接肝素治疗组囊袋的出血发生率≥2％，其出血常在囊袋关闭后发生，因而需要进一步的有创操作再次处理，这能增加出血及感染危险。 还有资料表明，短期（≤5天）中断华法林治疗组的血栓发生率仅为0.4％。Oscar进行了血栓高危组患者不停用华法林，低危组停用2~3天华法林，与停华法林桥接肝素治疗组的比较，结果血栓事件无差异，而不停华法林组囊袋出血明显较低。 因此，当前多数临床医生术前已不采用停用华法林桥接肝素的治疗方式，面对血栓发生的高危患者也不停用华法林治疗，对血栓低危者仅短期中断2~3天的华法林治疗。 目前认为置入药物涂层支架后30天的患者短期中断氯吡格雷治疗相对安全，仅6％可能发生支架内血栓。故可采用术前停服氯吡格雷5天，术后尽早再服氯吡格雷（24小时内）的做法，再次服用的首次剂量为300~600mg。 总之，不论正在服用华法林者，还是服用单联或双联抗血小板药物者，植入术前都应进行出血与血栓发生的风险评估，进而采用最佳的个体化治疗。 心律植入装置感染被有效控制后，心律装置的再植入将面临再感染的风险，故再植入问题已受到相关指南与临床医师的高度重视。 有报道显示，从已故患者取出的植入装置经重新消毒灭菌后可成功地再植入到装置感染患者的体内而无一例发生感染。一组植入装置感染的68例患者，感染装置经无菌消毒重新植入后，59例随访一年无一例再发感染。 但目前相关共识坚持认为，这种感染装置重新消毒后再植入的做法不倡导，也有人报告，与再植入新装置组相比，重复使用组再发感染的风险增加。 共识意见十分明确，对已感染的患者装置再植入前，需要进行患者是否需要再植入的评估。文献报告，约1/3~1/2的患者不需要植入新装置，很多因素可使新装置避免植入，例如原植入指征的病理改变已逆转，或临床情况已变迁，使原有的植入指征转为阴性。 为避免再感染，共识强调植入前应对装置原植入部位，转移灶，感染囊袋进行充分的清创和感染控制，清创应彻底，不能残留感染组织，尤其是纤维组织，瘢痕组织等，防治成为再次感染的源头。 确实需要植入新装置时，为预防原部位再发感染，共识中I类推荐再植入位置不应选择取出感染装置的同侧胸部，而优先选择对侧胸部再植入。如果这种选择不可行时，可选择髂静脉为入路静脉，将新装置植于腹部，或将电极导线植入在心外膜。 我们的经验是在少数情况下，还可选择颈内静脉为入路静脉，装置植入在患者背颈部连接的左右邻近部位，其即不影响睡眠，并经皮下隧道可将电极导线与装置连接。 应当强调，当感染问题解决后需要装置再植入时，尤其患者属于起搏器依赖时，将会遇到更多麻烦，包括临时起搏器的安全性问题。 对起搏器依赖的感染患者，在感染装置拔除与新装置再植入之间的时间段，临时起搏器的桥接治疗容易发生严重并发症，医生需格外小心与重视。 对起搏器依赖的患者，临时起搏器如同生命线，不能发生任何闪失，而临时起搏器应用的起搏电极导线的头端电极为柱状，头端不附带电极导线固定的辅助装置。此外，电极导线除固定不稳定外，与起搏器脉冲发生器的连接也不完全牢靠，这些都使临时起搏器容易发生脱位，出现功能障碍的险情，有时医生给一位患者同时应用两套临时起搏系统进行保驾仍有发生意外的危险。此外，为日后新装置的再植入，对侧胸部的入路静脉（腋静脉，锁骨下静脉）常需保护和预留，而患者临时起搏的桥接治疗时间又较长，此时患者严格卧床不活动时容易发生深静脉血栓，血栓脱落时能引发肺栓塞，相反患者下床活动较多时容易发生临床起搏电极导线的脱位，诱发致命性并发症，这些使医生实施临床起搏治疗时深感进退维谷，左右为难。 这种情况下，相对安全的措施是进行心外膜临时起搏，既能节省入路静脉又使脱位率较低，但植入心外膜电极导线伴有一定的创伤。目前共识推荐使用主动起搏电极导线进行临时起搏，再与体外起搏装置连接，这种临时起搏的桥接治疗的脱位率低，允许患者早期活动，减少不良事件的发生。 目前再植入的最佳时间尚不肯定，有学者认为感染装置拔除24h后则可再植入，显然这一做法不适合所有患者，Sohail认为再植入的时间取决于个体化的不同情况。 细菌感染者，平均13天后植入，非细菌感染者，平均7天后植入。 凝血酶阴性葡萄球菌（CONS）感染时，平均7天可植入，金萄菌感染时平均12天后植入。目前尚缺乏重新植入时间与再感染风险的相关性研究。但多数学者认为一定要等待患者血培养转阴至少3天后再植入。专家共识的推荐意见如下。 ⑴囊袋感染：仅囊袋感染，血培养阴性3天后，可在拔除植入系统及囊袋彻底清创后行再植入。电极导线拔除和囊袋清创术与再植入之间相隔时间问题，有学者主张再植入马上可进行，但专家共识中未推荐两者间隔的具体时间。 ⑵血行感染：确定为血行感染者（血培养阳性而超声心动图未检出赘生物），植入系统拔除及囊袋彻底清创后，血培养转阴3天后再植入新装置。 ⑶感染性心内膜炎伴电极导线赘生物：当感染患者的血培养阳性，超声心动图确定电极导线有赘生物时，在植入系统拔除及囊袋彻底清创后，血培养转阴3天后再植入新装置。 ⑷感染性心内膜炎伴瓣膜赘生物：当感染患者的血培养阳性，超声心动图检出瓣膜或腔内有赘生物时，在植入系统拔除及囊袋彻底清创后，血培养转阴14天后可再植入新装置。 不论植入装置是初次植入还是更换性植入，都要严格预防囊袋血肿，血肿是术后发生感染的独立预测因素。医生可采用下述措施预防：①电刀彻底烧灼止血；②囊袋内放置浸泡过抗生素的海绵压迫止血；③囊袋局部使用凝血酶药物；④囊袋充分冲洗，既能冲出组织碎片，还能暴露正在出血的出血点；⑤使用抗生素液进行囊袋冲洗；⑥切口采用单线缝合，避免术后发生皮下蜂窝织炎；⑦皮肤缝合后加压包扎12~24小时，减少血肿发生；⑧避免使用肝素做为抗凝的桥接治疗；⑨血肿导致皮肤张力增加时，可适当引流，抽空血肿腔，但禁忌应用普通针头抽吸囊袋内血肿，其可导致囊袋感染。 共识起草专家组： 李学斌 郭继鸿 万 征 方 全 吴书林 杨延宗 杨杰孚 张海澄 马长生 张 萍 王玉堂 李剑明 丁燕生 杨新春 郭 涛 宿燕刚 李毅刚 周胜华 程晓曙 陈泗林 张 钲 蔡尚郎 郑 阳 刘 斌 王智勇 浦介麟 姜 建 王冬梅 楚英杰 2014-3-30 17:36:53 |
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