曲秀芬：心律植入装置感染现状与思考

365医学网订阅号 2017-10-18

曲秀芬

哈尔滨医科大学附属第一医院

中华医学会心电生理和起搏学会委员，中国生物医学工程学会心电生理和起搏学会委员...

心律植入装置（Cardiovascular Implantable Electronic Device, CIED)包括永久心脏起搏器（起搏器）、埋藏式心脏复律除颤器（ICD）和心脏再同步化治疗（CRT，包括CRT－P/D）等不仅提高了患者的生活质量，还挽救了更多患者的生命。然而，随着植入数量的激增，CIED感染问题日渐明显，特别是感染后不恰当的处理给患者带来的危害同样不容忽视。

一、心律植入装置感染发生率

全球心律植入装置植入数量在不断的增长，巨大的植入数量，在挽救患者生命的同时也带来了植入不可避免的感染问题。国际研究发现，早年起搏器感染率为0.13～19.9％，大多数感染局限于囊袋，感染性心内膜炎占起搏器系统感染的10％左右。但最近几年，由于CIED植入率增加，高龄及合并多种疾病患者比例增高，使CIED感染的发生率呈上升趋势。在我国人工心脏起搏技术开展有40余年历史。1997～2005年起搏器并发症（包括感染、电极移位和导线折断）发生率为1.4～1.9％，1997年感染率为 0.9％，年植入量超过50台的24家医院并发症（感染、电极移位和导线断裂）发生率为 1.0％，而植入量少于50台的医院并发症发生率为 1.8％。美国2016年感染率为 2.5％，我国已报道的起搏器相关感染并发症发生率较低，是与缺乏全面的CIED感染并发症调查统计有关；我们应当注意到，在我国开展起搏器规范化培训较晚，植入CIED医师分散在全国和多级医院，术者经验差异较大，缺乏规范的起搏器管理（随访）。目前，心律植入装置感染发生率不断的增加，其处理及预防的措施也已经成为临床医师不得不面对的重要问题，因此，及时的诊断，正确的处理心律植入装的感染极其重要。

二、心律植入装置感染诊断进展

（一）心律植入装置感染危险因素研究

过去认为，感染率的升高主要与高植入数量，患者高龄及伴发多种疾病相关，以往称之为感染发生的三大基础因素。但是实际上感染的危险因素远远不止这些。

1.植入率明显增加

上述感染发生率及国际、国内的数据表明，国内外心律植入装置的植入总量在不断的增长，研究表明，1993年至2008年，美国植入总量增加96％，但是同期感染率却增长了210％，因此感染率的增加还有另外的原因。换而言之，高植入率的同时，也存在高的装置更换率以及ICD、CRT等复杂装置植入比例的增加。

2.患者高龄及伴发多种疾病

随着社会老龄化的发展，心律植入装置患者年龄也受到了不同程度的影响。研究表明，心律植入装置患者平均年龄大于65岁，而发达国家20％至30％患者年龄甚至大于80岁。高龄的患者身体条件以及合并症方面必然要比年轻患者更差，因此感染的发生率必然会随之升高。另外，高龄患者伴发多种疾病，一项单中心的研究表明，感染患者中多数伴有糖尿病、肾功能不全、心衰等疾病。另一项研究表明，65岁以上植入装置的患者中，75％的患者同时伴有一种以上疾病。

3.更换比率升高

目前已经明确，植入装置更换与初次植入相比，感染发生率明显增高。

4.植入医生的经验

植入医生的经验与感染的发生密切相关。有研究表明，经验少的术者，ICD植入90天内感染的风险增高，机械并发症如脱位、心肌穿孔、心包填塞等并发症的发生率也明显升高。

5.其它因素

增加的感染围手术期的危险因素还包括未能预防性使用抗生素，植入2根以上的电极导线，术后早期的再干预治疗，感染装置的再植入，植入复杂的装置（如CRT－D）。

另外，在我国开展起搏器规范化培训较晚，植入CIED医师分散在全国和多级医院，术者经验差异较大，缺乏规范的起搏器管理（随访），缺乏电极导线拔除专业医师，缺乏对CIED感染（包括血行感染）的认识及正确防范与处理规范以及缺乏高等级无菌导管室也是CIED患者发生感染的重要原因。

(二)心律植入装置感染分型

1.囊袋感染

囊袋感染的诊断貌似简单，但是存在不少的困难。装置植入1周表皮出现红肿十分常见，切口缝合处的小脓肿也不少见，这些都属于局部组织的炎症反应，并不代表真正的病理性感染。因此，术后感染与术后血肿、切口的红肿、缝线的小脓肿的鉴别十分的重要。囊袋真正的病理感染包括：囊袋组织的蜂窝织炎、脓肿及皮下组织变薄、破溃。另外，在囊袋感染明确诊断之前切忌贸然打开囊袋。常见的囊袋病理性感染往往发生在植入后3个月。 植入术后3个月内的感染应当慎重对待，仔细鉴别，此时还应当关注患者全身的炎症反应等。以下的检查可以帮助诊断。

(1)血培养

2010年美国心脏学会发布的有关CIED感染及其处理的科学声明中建议：所有疑诊CIED的患者，应在抗感染药物应用之前至少进行2次血培养。对于血培养阳性尤其为葡萄球菌属时，高度提示为CIED感染。除应用于诊断CIED感染外，血培养还被作为CIED感染病情是否得到控制的监测指标，用来指导新的CIED再置入时间。

(2)囊袋组织和电极头端组织培养

Bongiorni等研究结果表明，囊袋组织与电极组织的培养结果基本一致，对于大多数CIED感染患者可作出病原学诊断。此外，当血培养结果与上述两者结果不一致时，考虑为污染所致。因此对囊袋组织和电极头端组织经行培养有助于明确致病菌，进一步支持CIED感染的诊断。组织培养的内容包括：需氧菌、厌氧菌的培养以及革兰氏染色。当组织标本的革兰氏染色为阴性时，建议进一步行真菌、分歧杆菌培养。需要注意的是由于经皮穿刺法缺乏足够的诊断价值，并在理论上有增加CIED感染的风险，应避免应用经皮穿刺囊袋的方法获取组织标本。囊袋组织和电极头端组织的标本均应来自于装置移除术中。

(3)超声心动图

经食道食管超声心动图 (Transesophageal echocardiography, TEE) 与经胸超声心动图(transthoracic Transthoracic echocardiography, TTE) 因其操作方法不同，决定了其对CIED感染的诊断价值亦不相同。因对电极赘生物、左心感染性心内膜炎以及瓣周感染诊断的敏感性高于TTE，并且能够显示上腔静脉近端内电极与周围组织的关系，TEE对于成人感染性心内膜炎具有较高的诊断价值。另一方面，由于TTE在诊断心包积液、评估心室收缩功能障碍和心室收缩不同步、估测肺循环压力等方面具有不可替代的作用，因此在CIED感染患者就诊、随访时行TTE检查，有助于对患者的预后作出判断。

(4)PET/CT在感染诊断的应用

为了提高感染的诊断的精确性，近年来，影像学技术PET/CT已经用于植入装置感染的诊断。PET/CT应用正电子核素标记的葡萄糖作为显影剂，检查中可以根据病灶对显影剂的摄取来推断其代谢情况。代谢活跃为肿瘤组织，无代谢组织为坏死组织。近年来的研究发现，感染的心肌组织以及囊袋感染部位，组织细胞代谢明显活跃，与无感染的组织相比形成明显对比，因此该检查有助于植入装置感染的诊断及鉴别诊断。研究表明，PET/CT能有效的鉴别植入装置感染和术后正常的急性期反应，并且有助于囊袋深部感染与浅表感染的鉴别。

上述囊袋感染的诊断可以简单的称之为“一阳三阴”，一阳是指囊袋感染局限在囊地局部，三阴是指无全身感染证据，血培养阴性，超声心动图阴性（无赘生物）。

2.血行感染

血行感染是指囊袋感染已经发生血行播散，感染已经从囊袋局部扩散至全身。因此，诊断可以简单的称之为“两阳一阴”，两项阳性是指血培养阳性，存在菌血症引起的全省症状及全身感染相应的指标，但是超声心动图未发现瓣膜及电极导线赘生物，超声心动图阴性。

3.感染性心内膜炎

2017年版感染性心内膜炎临床路径建议应用改良DUCK标准,即病原学和心内膜受累证据的主要标准, 易患感染性心内膜炎的心脏病或静脉吸毒等的次要标准进行临床诊断,当然病理学也能明确诊断感染性心内膜炎,标准为:（1）赘生物、栓塞的赘生物或心内脓肿标本培养或组织学检查确认微生物；（2）组织学检查确定的赘生物或心内脓肿，表明活动性心内膜炎。

感染性心内膜炎是血行感染的严重结果，存在三项的阳性，存在菌血症及全身感染症状，血培养阳性，超声心动图阳性（电极或者瓣膜赘生物）。

上述三种感染类型的鉴别也十分的重要，对于随后的装置再植入有着重要的指导作用。

三、心律植入装置的移除

随着起搏器植入数量的增加，导线故障和感染病例的也随之增加。越来越多的起搏电极导线需要拔除。早期的导线拔除主要是通过直接牵引进行拔除，多数导线植入时间较短的病例可能得以成功解决。但是拔除的成功率仍偏低，而且植入时间越长，导线拔除的并发症也越高。随着起搏技术和伴随的拔除器械的研制进展，虽然每位患者植入导线的数量、植入的部位、类型已发生改变，如起搏器升级病例、ICD导线植入数量均迅猛增加，冠状静脉左室导线也在增加，起搏导线的植入时间也越来越长，许多患者的起搏导线已达30－40年，但大的心脏中心起搏导线的拔除成功经验越来越多，因此，电极导线拔除工具的研制和拔除技术的经验积累，以及大的心脏中心的拔除能够增加电极拔除的成功率和安全性。

总之，起搏器植入感染的预防非常重要，一旦发生感染，及时的处理能够减少患者的住院时间和其它并发症的发生。因而，心律植入装置的感染重在预防，同时对于不能控制的感染不要姑息，应尽早彻底处理。