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目前，全世界共约3 250 万例起搏器植入患者，随着植入年限的增加，导线非感染并发症也逐渐增多，成为导线拔除的适应证。 临床上常见的非感染因素导致电极导线拔除的原因主要包括：慢性疼痛、血管狭窄/ 栓塞、导线引起的致死性心律失常、废弃导线、患者行核磁共振（MRI）检查、三尖瓣狭窄或关闭不全和放疗等。 2017 年美国心律学会（HRS）发布了最新的《心脏植入型电子装置（CIED）导线管理专家共识》，为临床电极导线的管理提供了新的依据。 阜外医院唐闽、董潇男等撰文总结归纳了非感染因素所致导线拔除的原因及相应处理策略。 1 慢性疼痛 2017 年HRS 专家共识将其列为Ⅱ a 类适应证，指出导线或脉冲发生器植入所产生的严重疼痛，如引起患者强烈不适，经内外科治疗均不能改善的，可进行导线拔除。 造成慢性疼痛的可能原因有起搏器潜在感染、起搏器/ 导线过敏或神经肌肉功能紊乱。慢性疼痛本质上有可能是微生物缓慢增殖引起的慢性感染，但这种亚临床感染和慢性疼痛的直接关系仍需进一步研究证实。 2 静脉狭窄/ 闭塞 最新专家共识将临床上由于导线或导线结构破损引起的静脉血栓事件；上腔静脉狭窄或闭塞影响导线植入；已存在导线干扰静脉支架植入作为Ⅰ类拔除适应证，推荐导线拔除。 此外，对于有上腔静脉狭窄或闭塞且症状不太严重的患者，如导线移除是患者整体治疗方案的一部分，也列为了Ⅰ类推荐。 如患者导丝不能通过静脉到达心腔，术中静脉造影或血管内超声显示静脉严重狭窄或闭塞，应及时选择导线拔除。 3 废弃导线 废弃导线是非感染因素致导线拔除的常见原因。目前，很难界定何时拔除废弃导线患者获益更大。 但可以肯定的是，如果患者体内保留多根电极导线，不管是废弃的还是正在使用的，均是造成感染的潜在危险因素；同时由于多根电极导线的存在，也会影响新电极导线的植入。 专家共识指出，患者在上腔静脉同侧植入＞ 4 根导线，或上腔静脉已存在＞ 5根导线时，也应及时拔除不必要的导线。 而对于设计缺陷或功能丧失的导线，如存留患者体内有潜在风险，应给予拔除。 4 拟行磁共振检查 目前，非MRI 兼容的起搏系统仍广泛使用。最新HRS 专家共识将CIED 患者行MRI检查列为拔除导线的适应证，但推荐程度较弱，为Ⅱ b 类推荐。 主要原因是由于植入非抗核磁起搏器的患者，在体内无废弃导线的情况下，也可安全 进行MRI 检查；同时对于CIED 患者体内存留废弃导线、心外膜导线、结构破损的导线或磁场＞ 1.5 t 等情况下能否安全进行MRI 检查的现有临床证据强度不高。 因此，拟行MRI 检查起搏器植入后的患者，需充分考量MRI 检查的获益与导线拔除的风险。 5 导线穿孔 导线穿孔是导线植入后的急性期并发症。 由于大多数延迟穿孔为微穿孔，需结合影像进行判断，通常不引起明显的临床症状，无需特殊处理。 但如电极穿孔引起剧烈疼痛、心包填塞或其他并发症，则需立即进行导线拔除。 6 导线致严重三尖瓣反流 起搏系统尤其是ICD右心室导线会在一定程度上引起三尖瓣反流，但大多患者没有临床症状。 由于导线跨过三尖瓣，影响瓣膜正常结构，造成瓣叶无法闭合，导致三尖瓣功能不全。 因此，可考虑静脉和（或）开胸导线拔除，同时行三尖瓣成形术，这样使患者获益更大。 7 导线致心律失常 专家共识也将导线引起的致死性心律失常作为导线拔除的Ⅰ类适应证。 需重点强调的是，临床上需首先判断频发室性早搏/ 室性心动过速是否来源于右心室电极导线的刺激，如为电极导线刺激引起，应立即拔除。 8 拟行肿瘤放疗 根据最新HRS 专家共识，对于拟行放疗的起搏器植入患者，应首先判断CIED 装置是否位于放疗靶区，且在必要时进行位置调整，但推荐等级较弱。 此外，许多研究表明，CIED 最大可耐受2 Gy 射线剂量，且CIED 失效的最强预测因子是暴露在＞ 10 mV 射线环境中，而非累计射线剂量。 来源：董潇男，唐闽，等. 非感染电极导线拔除的临床进展. 中国循环杂志，2019,34: 830. |
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