高值耗材置入手术编码|第二话：这些心脏起搏技术，你知道它们在分类上的差别吗？（上）

高值耗材置入手术编码

第二话

这些心脏起搏技术，你知道它们在分类上的差别吗？（上）

 前言

心脏是为全身输送血液的动力器官，它就像水泵一样维持着全身的血液循环，心房和心室协同工作，交替收缩和放松，使得心脏跳动和泵血。心脏电冲动是实现心脏跳动的动力源，电冲动按照窦房结→结间束→房室结→希氏束→左/右束支→浦肯野氏纤维的顺序进行传导，当其中的任一环节出现问题时，心脏就不能正常跳动，最终造成心律失常甚至心脏功能障碍。

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心脏起搏装置植入是治疗心律失常及相关心脏功能障碍的常见手术方式之一。其原理是通过植入体内的脉冲发生器产生并发放电冲动，电冲动经电极导线作用于心肌细胞，对其造成刺激，使心肌细胞按照正常的节律收缩，从而达到治疗效果。根据这个原理，我们可以确定心脏起搏装置的植入包括两部分内容：脉冲发生器植入和电极导线植入。

常见心脏起搏技术的类型

人工心脏起搏有临时心脏起搏和永久心脏起搏两种类型。临时起搏装置是指经静脉心内膜或开胸心外膜暂时植入电极导线，连接放置在体外的脉冲发生器，其实质只是起搏导线的植入。永久起搏装置需在体内制作皮囊埋入脉冲发生器，并通过电极导线连接心脏，根据电极导线植入心腔的具体部位分为单腔、双腔、三腔、四腔起搏器，当单腔/双腔起搏器同时有除颤功能时被称作ICD（植入式心律转复除颤器），当三腔起搏器的起搏部位为“右房+双室”时被称作CRT（心脏再同步治疗），CRT根据是否有除颤功能分为CRT-P（单纯再同步起搏器）和CRT-D（伴除颤功能的再同步起搏器）。 

心脏临时起搏技术ICD分类

对于临时起搏技术来说，其起搏电极导线放置时间一般不超过2周，脉冲发生器均置于体外，待达到诊断、治疗和预防目的后随即撤出起搏电极导线。

下面来看看ICD-9-CM-3中对于临时起搏技术植入是如何分类的。

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根据前文讲到的起搏技术植入原理，我们确定其主导词为：植入。对于临时起搏技术，因为只是在体内植入电极导线，脉冲发生器放置在体外，因此只需编码电极导线的植入。

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根据主导词植入，查找一级修饰词电极，然后翻看ICD-9-CM-3索引并核对类目表，成功找到临时起搏技术相关编码，包括经开胸入路的心外膜导线[电极] 置入或置换：37.74，以及经静脉入路的心内膜导线[电极]置入：37.78和39.64（术中/术后立即）。

具体内容如下图所示：

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同一编码可能有多个查找途径

本文只给出其中一种途径

再通过几个具体病例来加深理解吧~

01

病例

患者活动后胸闷、气促半年余，为求进一步治疗住院。入院后心脏彩超示“风湿性心脏病 二尖瓣重度狭窄关闭不全 三尖瓣关闭不全”，完善相关检查后行“二尖瓣置换术[正中胸部]+三尖瓣成形术+心表临时起博线植入术”。主要手术经过如下：经胸部正中切口入胸，常规建立CPB，切除病变二尖瓣，置入人工机械瓣，查人工瓣叶开闭可；探查三尖瓣置入成形环，三尖瓣注水未见明显反流；检查一切正常后留置临时起搏线及引流管，逐层关胸。

· 解析

对于心脏外科手术，尤其是体外循环手术后，由于手术的干扰、心脏的水肿以及循环状态的改变，围术期可发生各种心律失常，这些心律失常绝大多数为一过性，有时早期需要临时起搏治疗，因此绝大多数心脏手术后常规需要预防性应用心外膜临时起搏导线。本案例中的临时起搏技术就属于常规预防性的心外膜临时起搏导线植入，ICD-9-CM-3中将经胸部切口心外膜临时电极植入分类至37.74，最终确定起搏技术编码为：37.7401心外膜电极置入术。

· 编码结果 

35.2401二尖瓣机械瓣膜置换术

35.1401三尖瓣成形术

39.6100体外循环辅助开放性心脏手术

37.7401心外膜电极置入术

02

病例

患者检查发现右肺占位1周余，为进一步诊治以“肺占位性病变”住院。入院后完善相关检查发现“频发室性早搏 房室传导阻滞”，请相关科室会诊后建议“术前完善冠脉CTA，排除冠脉畸形；全麻术中建议植入临时起搏器保护”；患者检查无冠脉畸形后，在肺部手术前行“暂时性经静脉起搏器系统置入”，主要手术经过如下：患者平卧位，1%的利多卡因局麻后行Seldinger法穿刺右侧股静脉置入导丝和鞘管，并沿鞘管置入心室临时电极，调整电极于右室心尖部，测得各项参数符合要求，纱布覆盖后胶布固定临时起搏器，术后安返病房，床旁心电监护。

· 解析   

本案例中，患者本次就诊主要是针对肺占位行肺部手术，但术前检查发现心律失常，为了能顺利进行肺部手术，在手术前经静脉植入了心室临时起搏装置治疗心律失常，以保证肺部手术安全正常进行。ICD-9-CM-3中将经静脉临时电极植入（除术中/术后立即外）分类于37.78，最终确定起搏技术编码为：37.7800暂时性经静脉起搏器系统的置入。

· 编码结果   

37.7800暂时性经静脉起搏器系统的置入

03

病例

患者间断头晕胸闷3月余，入院后行动态心电图提示：缓慢型心房纤颤；心室静止，最长4.3s；最慢心率27次/分。完善相关检查后行“单腔永久起搏器植入术”，主要手术经过如下：患者局部麻醉后于左上胸做横切口，钝性分离皮下组织，做起搏器囊袋，囊袋内充分止血，以Seldinger法穿刺左锁骨下静脉成功后置入导丝和鞘管，并沿鞘管置入心室电极，调整电极将其定位于右室心尖部，测得各项参数符合要求（脉宽0.42ms，起搏阈值0.5v，阻抗720Ω，感知8.0mv），固定电极后连接电极和起搏器，将起搏器埋藏于囊袋内，逐层缝合皮下组织和皮肤，纱布覆盖后胶布固定，拔出临时起搏器，伤口包扎，术后安返病房。

· 解析   

本案例中，患者因缓慢型心房纤颤行单腔永久起搏器植入，从手术记录可以看到患者在术中应用了临时起搏器，ICD-9-CM-3中将经静脉术中临时电极植入分类于39.64，最终确定该临时起搏技术编码为：39.6400手术中心脏起搏器。

· 编码结果   

37.8101单腔永久起搏器置入术

37.7100首次经静脉入心室置入导线[电极]

39.6400手术中心脏起搏器

  总  结  

对于临时起搏技术来说，掌握以下两个要点就能准确编码：

①区分电极导线的植入入路：是经静脉入路植入心内膜还是经开胸入路植入心外膜；

②经静脉入路注意区分是否为术中或术后立即植入，是的话分类至39.64，其他情况分类至37.78

临时起搏技术我们就分享到这，那永久起搏技术应该怎么分类呢？病例3中的单腔永久起搏器置入又为什么要编两个编码呢？我们将在接下来的文章中一一为大家解惑，敬请期待吧~

参考资料：

2011版《国际疾病分类第九版临床修订本手术与操作ICD-9-CM-3》，人民军医出版社.

第九版《内科学 心血管内科分册》，人民卫生出版社.

朱晓晓心电资讯.心脏起搏器基础知识. https://zhuanlan.zhihu.com/p/150532705.