【热点文章】李莉：三尖瓣置换术后起搏器的安置策略

作者：李莉(第二军医大学附属长海医院)

        三尖瓣病变由于三尖瓣解剖位置原因，在换瓣手术过程中易损伤心脏传导系统和冠状动脉而发生各种心律失常，总体心律失常发生率为21.9％，其中Ⅲ度房室传导阻滞发生亦不罕见。三尖瓣置入机械瓣 后就不能将心室导线通过机械瓣进入右室 ，因为起搏导线会影响机械瓣叶关闭，易致三尖瓣严重返流 ，并极易损伤起搏导线 ，故常规经静脉—右心房—右心室的心内膜起搏方式视为禁忌。为解决三尖瓣换瓣术（TVR）后永久起搏器的安置问题，本文就其安置策略作以讨论。 

一．经冠状窦植入心外膜导线

　　对于三尖瓣机械瓣置换术（TVR）后出现三度房室阻滞的患者，若术后2周不能恢复，经冠状静脉窦放置左心室导线应该是一个较好的选择。与传统的外科开胸植入心外膜导线相比较，该方法具有不需要全麻、不需要开胸、创伤小 、术后恢复快、费用低 、易被患者接受等优势，对于合并心功能不良患者还可以改善心功能，且起搏效果不逊于右心室心内膜起搏。虽然经冠状静脉窦植入左心室导线难度较大 ，但对于TVR术后并发 III度房室传导阻滞患者避免了二次开胸心包粘连导致的心外膜出血，是治疗的首选方法 。2012年中南大学湘雅医院陈能凤报道了国内首例TVR术后经冠状窦行左室心外膜起搏。根据冠脉窦造影图像选择后侧壁静脉为心室导线靶静脉。在钢丝导引下送左室导线(1258T )至后侧壁静脉，经测试各项参数满意，手术圆满成功。2009年王冬梅等对 101 例行 CRT 的患者进行长达 42 个月的随访，患者术中左心室导线起搏阈值为(1.14-0.6)V ，阻抗为(766．4 ±241．3 )Ω。术后 1周至 42个月 ，患者左心室导线的起搏阈值随时间延长而升高，阻抗随时间延长而降低。24个月后以上数据变化的差异开始呈现统计学意义。所以远期起搏阈值的升高仍会过早地导致心脏起搏器电池耗竭，对于TVR术后起搏导线的选择仍是值得考虑的问题。 

二．经左胸小切口植入左心室心外膜导线

　　经冠状静脉窦植入左心室导线难度较大，由于各种先天和后天的原因使得左心起搏导线经静脉途径的失败率高达10％-30％。其中冠状静脉窦口或冠状静脉的解剖畸形导致的植入失败率达10％，导线植入后的脱位率达6％-14％，慢性阈值升高发生率13％-18％。在这种情况下经心外膜起搏是安全有效的方法。2004年Noiseux 等报道了 122 例，平均年龄5.4岁，植入心外膜导线的幼儿 ，经30年的随访证实心外膜导线安全可靠。左室心外膜导线的植入与经心脏静脉方法相比具有导线放置成功率高、无放射损伤、微创操作时间短、可和冠脉搭桥、瓣膜置换同期完成的优点。2005年Mair等比较了经心脏静脉及心外膜植入左室电极，在1～2年的随访中发现：在远期起搏阈值、植入静脉并发症、选择理想起搏部位等方面，心外膜电极组均明显优于冠状静脉组。所以对于经冠状窦困难或失败的患者而言，心外科小切口植入左心室心外膜电极仍不失为一种备选方案。心外膜导线植入的关键技术在于导线的选择与缝合 目前国内只有Medtronic公司生产的Capsure Epi-4965型单极激素电极。4965心外膜电极为类固醇洗脱电极导线，可抑制局部缝合处心外膜的炎症、水肿，避免发生后期阈值明显升高的现象。术中心外膜导线正确缝合是术后达到满意阈值的关键，因此在测试后固定时需采用双槽固定的模式，以保证电极导线贴靠好，不滑脱。 

　　对于TVR术后大多数患者病情较重难以耐受再次手术 ，有学者提出在初次手术时预防性放置左室心外膜起搏导线，并埋在皮下，如果之后发生心动过缓需要心室起搏时，可以在局麻下切开皮肤安置起搏器。对那些换瓣手术前即明确需永久心室起搏的病人，还可以在术中放心室起搏导线，将电极置于人工瓣膜与三尖瓣环之间，不会造成瓣周漏，也避免了心外膜起搏的麻烦。 

三．经房间隔穿刺植入左心室心内膜起搏导线

　　近年来出现了一种新的左心室心内膜起搏导线植入技术，即由右侧股静脉和锁骨下静脉混合入径进行穿刺房间隔植入左心室心内膜起搏导线。以往TVR术后多采取外科小开口于左心室游离壁植入心外膜起搏导线。但由于这类患者心脏起搏器植入均为心外科术后近期二次手术，故多存在较严重心包粘连，导致出血和靶点选择困难。而左心室心内膜导线植入技术的出现则避免了冠状窦解剖结构以及外科瓣膜术后组织粘连等因素的影响，显著提高了左心室起搏导线植入的成功率。左心室心内膜导线采用主动固定的螺旋电极，不易脱位且阈值稳定。2011年Berry 等对11例冠状窦电极导线植入失败及冠状窦电极阈值升高患者，采取穿房间隔技术植入左心室心内膜起搏导线均获成功。其起搏阈值及电极阻抗在随访期间均维持稳定，且在长达 6 个月的随访过程中未出现左心室电极脱位现象。由于TVR术后常规进行华法林抗凝，所以TVR术后的左心室心内膜起搏导线并未给患者带来更多的有关抗凝的麻烦。与冠状窦电极植入相比，左心室心内膜起搏不受冠状静脉系统的解剖限制，可于左心室内寻找起搏阈值最佳点 ，尤其适合合并缺血性心肌病的患者。同时与左心室心外膜起搏造成患者心肌透壁激动顺序发生明显异常改变相比，左室心内膜起搏更符合生理的心肌激动顺序。2011年的一项 CRT临床研究 ，分析 CRT 左心室心内膜电极起搏与冠状窦心膜起搏 ，发现心内膜起搏可以显著降低心肌透壁复极离散度以及心律失常的发生率。 

四．三尖瓣生物瓣置换术后经三尖瓣植入右室起搏导线

        目前认为，三尖瓣生物瓣置换术后经三尖瓣植入右室起搏导线是安全可行的。1993年Sorrentino 等报道对14例患者随访 30.6个月未发现急性或长期的导线起搏感知问题，起搏器术后虽有轻度的三尖瓣返流，但无血流动力学的影响，也并不缩短瓣膜的使用寿命。2008年国内徐强报道了为提高手术成功率，避免损伤生物瓣，选择使用主动(螺旋)电极而非倒棘电极，术中将起搏电极导线置于三尖瓣近中心位置，顺生物瓣轴线方向固定于右室可避免影响三尖瓣的功能。2016年 Delling FN报道的大型纵向单中心队列研究中，评估58000例永久起搏器患者中的大量三尖瓣反流与死亡率的关系，证明患者因永久起搏器导致的重度三尖瓣反流增加患者死亡率。 

展望

        2011年Ann Thorac Cardiovasc Surg 报道了心脏再同步治疗的杂交手术。内外科医生共同完成CRT植入术，手术在杂交手术室全麻下进行。如果内科医生在30min内不能完成左室导线的植入就由外科医生做微创心外膜导线植入，保证每例手术均成功。在一年的随访过程中经心外膜植入导线阈值波动与经心内膜比较无统计学差异。以上介绍的几种TVR术后起搏器植入的方法，是常用的策略，希望今后随着起搏器和导线的研究进展，给临床医生和患者带来更多的福音。 

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