|
腰椎间盘突出症后路椎板间开窗突出椎间盘切除术，即Love’s手术，是治疗腰椎间盘突出症的经典术式，手术优良率高达80.5％-86.9％，时至今日，此术式仍为腰椎间盘突出症的主流术式。但某些特殊情况下的腰椎间盘突出症，在切除突出椎间盘组织的同时需行相应节段的融合术，以期达到更好的减压效果、降低复发率、维持脊柱的稳定性、减少远期并发症。可是，腰椎间盘突出症并行腰椎融合术也存在丧失腰椎运动单位、发生相邻节段病以及内置物相关并发症等一系列新的问题。因此，如何把握腰椎间盘突出症并行腰椎融合术的指征，选择恰当的融合方式非常重要。 1 腰椎间盘突出症的融合指征 通过复习国内外相关文献，总结数十年的临床经验，可把腰椎间盘突出症的融合指征分为四大类： 1.1 特殊类型的椎间盘突出症 ①T12L1和L1,2等高位椎间盘位于胸腰椎交界处，应力集中，此节段突出的椎间盘切除后，高负荷下的残余椎间盘组织退变进展更快，发生再突出的几率明显增加，并可伴发该节段失稳。②脱出型和游离型椎间盘突出症，其相应节段的椎间盘退变严重，突出物不仅为髓核组织，还包括部分纤维环和软骨终板。手术时，大部分椎间盘组织被切除，椎间隙塌陷，三关节复合体应力重新分配，关节突关节负荷增加，退变加速，可能继发侧隐窝狭窄、腰椎滑脱和腰椎不稳。③腰骺环离断合并椎间盘突出症，为切除硬膜囊前方离断的骺环，需要咬除较多的双侧关节突以更好的显露术野，而骺环切除的同时相应节段的后纵韧带必将一并被去除，造成纤维环的后1/4缺失，椎间隙后壁开放，残余的髓核组织极易发生再突出，需进一步清理椎间隙，并行椎间植骨融合。④三个节段以上的多发腰椎间盘突出症者，其腰椎退变多较严重，而多个椎间盘切除必然加速腰椎退变的进程，发生腰椎不稳和椎管狭窄等继发病变的可能性增加。因此，高位腰椎间盘突出症、脱出型腰椎间盘突出症、游离型腰椎间盘突出症、合并骺环离断的腰椎间盘突出症以及多节段腰椎间盘突出症等特殊类型的腰椎间盘突出症均是突出椎间盘切除并行腰椎融合术的指征。 1.2 腰椎间盘突出症合并其他腰椎疾患 ①腰椎间盘突出合并腰骶移行椎畸形。由于发育畸形的存在，致该节段应力异常，不仅原发椎间盘突出的发生率增高，术后发生椎间盘再突出的风险也大大增加。②腰椎管狭窄的基础上并发椎间盘突出症。切除突出椎间盘时，需要同时解除中央管和神经根管的狭窄，相应节段后柱结构破坏过多，影响了脊柱的稳定性。③椎间盘突出症合并腰椎退变性滑脱。因腰椎退变性滑脱本身就是由于椎间盘退变、关节突关节囊松弛所致，三关节复合体已经存在不稳，在此基础上，又行椎间盘切除，无疑会加剧这种不稳，使滑脱进展。④腰椎间盘突出症合并关节突关节退变性关节炎。腰椎关节突关节炎是导致腰痛的常见因素之一，腰椎间盘突出症合并关节突关节退变性关节炎者，单纯行椎间盘切除仅能解除对神经根的压迫，缓解下肢的神经症状，难以有效的消除腰痛症状，而且由于切除了椎间盘使关节突关节的负荷增加，加剧了关节突关节退变性关节炎的病变程度。由此可见，腰椎间盘突出合并腰骶部发育畸形、腰椎管狭窄、退变性滑脱和关节突关节退变性关节炎者，也是在切除突出椎间盘的同时行相应节段融合手术的指征。 1.3 腰椎间盘突出症手术破坏了腰椎稳定性结构 ①椎间孔型和极外侧型椎间盘突出症者，由于突出椎间盘位于III、IV区，需切除关节突入路，导致一侧关节突关节缺如，破坏了脊柱的稳定性。②腰椎间盘突出合并马尾综合征者，突出物往往体积较大，硬膜受压严重，神经根张力较高，在切除突出的椎间盘时，为避免加重对濒危马尾神经的干扰，往往需要扩大减压范围，过多的咬除关节突关节，从而影响了相应节段的稳定性，需在椎间盘切除的同时行腰椎融合手术。 1.4 腰椎间盘突出症翻修手术 ①腰椎间盘突出症术后原节段复发者，因手术部位瘢痕组织与硬膜和神经根粘连严重，分离困难，为避免神经和硬膜损伤，并充分显露术野，往往需要进一步切除残余的关节突关节，这必将影响该节段稳定性，需同时行固定融合。②腰椎间盘突出症术后，邻近节段再发者，如在影像学上发现原手术节段存在不稳征象，需要在切除新发突出节段椎间盘的同时，连同原手术节段同时融合。③腰椎间盘突出症行突出椎间盘切除术后，并发了相应节段腰椎不稳者，如有明显的机械性腰痛症状，且经严格保守治疗无效时，应再次手术行相应节段的固定融合术。 2 腰椎间盘突出症融合方法的选择 腰椎手术融合方法总的来讲可分为两大类，即前路腰椎融合术和后路腰椎融合术。前者包括传统的腰椎前路椎间融合术（ALIF）和微创前路椎间融合术（Mini-ALIF）。前路椎间融合术的优点是可在直视下处理椎间盘，配合结构性植骨和前路内固定器械的应用，有效恢复椎间高度、维持腰椎前凸、融合率高、不损伤后柱、对椎管内结构干扰小，是治疗椎间盘源性腰痛、腰椎炎性疾患、腰椎肿瘤以及腰椎骨折等疾患的理想方法，但对于单纯腰椎间盘突出症来讲，并非首选。腰椎后路融合手术包括：腰椎后路椎间植骨融合术（PLIF）、经椎间孔腰椎椎间植骨融合术（TLIF）、腰椎侧后方植骨融合术（PLF）和腰椎360°融合术，这四种方法各有优缺点及其适应证。 2.1 腰椎后路椎间植骨融合术（PLIF） 该术式是目前腰椎间盘突出症融合手术的首选方法。其优点在于①通过椎板切除和关节突关节大部切除，有效的解除了同时合并的中央管狭窄和侧隐窝狭窄，使硬膜囊和神经根有了缓冲空间，为切除前方巨大椎间盘组织创造了条件，对高位腰椎间盘突出者和合并马尾综合征者意义尤大；②椎间盘组织切除彻底，椎间植骨融合恢复椎间高度，重建前、中柱稳定性，更符合生物力学要求，融合率高；③对部分椎间盘突出症者可仅行半椎板切除减压椎间植骨融合，保留腰椎后张力带结构，更有利于维持脊柱的稳定性；④椎板和关节突关节切除所得减压骨即可满足椎间植骨的需求，无需其他植骨材料；⑤辅以X-Tube和Quadraint等微创入路、单侧钉棒固定的PLIF手术，可使手术创伤大幅减小，更利于维持手术节段的稳定，促进早日康复。当然，PLIF术式也有其缺点，椎管开放，术后可发生硬膜囊和神经根的粘连；术中对硬膜囊和神经根牵拉较重，发生神经损伤的几率较大；对手术技巧要求较高；术中出血较多等。 2.2 腰椎后路经椎间孔椎间融合术（TLIF） 该术式具备PLIF手术的诸多优点，且经单侧入路，切除一侧关节突关节，对椎管内组织干扰小，避免了对神经根的过度牵拉，保留了腰椎后张力带结构和对侧椎旁组织以及骨结构的完整。唯其适应证较窄，主要用于椎间孔型和极外侧型椎间盘突出症。另外，此术式对技术要求也比较高。 2.3 腰椎侧后方植骨融合术（PLF） 该术式显露方便，手术时间短，创伤小，为广大脊柱外科医生所熟悉，技术要求相对较低，神经损伤机会小，并发症相对较少。但由于缺少椎间支撑植骨，无法恢复椎间高度，在生物力学上存在垂直不稳、椎弓根钉棒系统所承载荷较大。而横突间植骨易吸收，融合率低，易形成假关节，远期内固定相关并发症发生率较高。因此，PLF主要用于合并长节段椎管狭窄的腰椎间盘突出症。 2.4 腰椎后路360°融合术 这其实是一种PLIF和PLF的联合术式，可实现腰椎的三柱融合，提供了更好的生物机械力学效应，是融合率最高的一种术式。但此术式对椎旁组织剥离多，后柱结构破坏大，对椎管内结构干扰多，手术时间长，出血多，主要用于严重创伤和脊柱肿瘤的治疗，并不推荐用于腰椎间盘突出症者。 综上所述，传统的椎板间开窗、突出椎间盘切除术仍是目前治疗腰椎间盘突出症的主要方法，可获得满意疗效。在一些特殊情况下，切除突出椎间盘需并行腰椎融合术，但强调要严格掌握适应证，避免过度治疗。在融合方法的选择上，PLIF手术是腰椎间盘突出症手术融合的首选方法，如系极椎间孔型和外侧型椎间盘突出症，可选用TLIF手术。当椎间盘突出症合并长节段腰椎管狭窄时，可选用PLF手术。另外，在选择术式时，还有一个需要考虑的因素，那就是手术者的技术熟练程度和手术习惯。 |
|
|
