手术操作技巧：腰椎入路手术应如何选择？

“

腰椎椎体间融合术( lumbar interbody fusion, LIF)是治疗退行性腰椎疾病的一种安全有效的治疗方式。与单纯椎管减压手术相比，LIF 不仅可实现对神经根的减压，并可在切除椎间盘后在椎间隙中放入内置物，从而极大地增强了脊柱稳定性，实现腰椎畸形的矫正。目前腰椎椎体间融合术是一种成熟的手术策略，适用于多种脊柱疾病，包括退行性疾病、创伤、肿瘤疾病和需要矫正的畸形。

”

腰椎后路手术

通过后正中切口的后侧入路可以显露棘突、椎板和关节突关节，是最常采用和脊柱外科医生最为熟悉的入路，通过椎板切除可以进入椎管和椎间盘后方，实现椎管的探查和减压。在大多数情况下，应根据腰椎病变的部位选择显露的入路，凡需显露后柱，行椎板切除椎管探查、椎间盘切除术、后路内固定、后路腰椎融合术等均可采用后路(图78-1-1)。

图78-1-1　腰椎后路显露

适应证

腰椎间盘突出症，腰椎管狭窄症，退变性侧凸后路减压植骨内固定术。

腰椎滑脱后路减压复位椎间植骨内固定术;脊髓、神经根压迫症后路减压;椎管或附件肿瘤切除植骨内固定;腰椎骨折需行后路减压内固定者。

手术操作

全麻，患者俯卧于脊柱手术架或垫胸枕、髂枕使腹部悬空，避免腹部受压减少术中出血，男性注意理顺生殖器以免压迫坏死(图78-1-2)。

图78-1-2　患者体位

以病变腰椎为中心做后正中皮肤切口，用电刀切开浅筋膜、腰背筋膜直至棘突尖。用骨膜剥离器从远端向近端做骨膜下剥离骶棘肌，电刀紧贴骨膜做骨膜下分离，避免进入肌肉出血，将肌肉从后部结构上剥离下来，显露腰椎后部结构(图78-1-3)。用自动拉钩向外牵开显露至关节突关节外侧，重复上述操作直至显露需要的全部腰椎节段，填塞显影纱布止血。同法显露对策，后部棘突椎板、关节突等结构显露满意后，术中透视定位。完成全部手术后，留置负压吸引，逐层关闭切口。

图78-1-3　肌肉的骨膜下分离

腰椎侧前方入路手术

尽管后侧入路仍然是腰椎疾患的主要手术进路，但近年来随着人们对脊柱疾病诊断和治疗的逐步深入，广大脊柱外科医生越来越关注经前路清除病灶、解除脊髓压迫、矫正畸形和植骨内固定。当病变造成的主要是前柱的腰椎椎体破坏、脊柱的后凸以及脊髓的受压——病变来自于脊髓的前方时，才有使用前入路的指征。

此时采用后方入路不但不能彻底解除脊髓和马尾神经的压迫，相反会进一步破坏原本结构正常的腰椎后柱的稳定性，可能造成医源性的后凸畸形。而采用前方入路可有效切除脊髓或马尾神经前方的致压物，使椎管容积扩大，并同时前路支撑植骨加前路内固定，达到稳定融合脊柱的目的。

需要特别指出的是，腰椎的前侧入路手术也有其局限性，比如来自后柱的椎板、黄韧带肥厚和小关节突增生内聚所致的压迫必须采用后侧入路。同时，前入路相对后路解剖结构复杂，创伤更大，有产生腹部大血管损伤、脊髓马尾神经损伤等严重后果的风险，只有经验丰富的脊柱外科医生方可实施，必须熟悉相关解剖和认真对待每一步操作。

适应证

此入路显露充分，可用于腰椎多节段的广泛减压、病灶清除和植骨内固定术，如:腰椎结核病灶清除术;腰椎侧前路减压术;腰椎前路椎体间植骨融合术;胸腰弯和腰弯类型的脊柱侧凸前路矫形术;腰椎侧前路内固定术。

手术操作

全麻，取侧卧位，通常选择左侧切口右侧在下，这样选择是为了避开肝脏和腔静脉，因为一旦发生血管损伤，动脉的修补比腔静脉的修补要相对简单得多。在选择此入路行结核病灶清除时，则通常选择死骨病变和脓液较多的一侧进入。将手术台两端返折成∧形，增大肋缘与髂嵴之间显露。

根据要显露腰椎的节段不同，将切口选在从12肋下缘到髂嵴之间的不同平面。如欲显露L1、L2椎体，沿12肋表面从腰方肌外缘到腹直肌外缘做斜行切口。显露L3～L5椎体，则切口相应下移几横指宽(图78-2-1)。

图78-2-1　腰椎前路切口

电刀切开皮下组织、深筋膜、腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌和腹横筋膜(图78-2-2～78-2-4)。小心分离腹膜并向前侧牵开，在后腹膜和腰方肌、腰大肌之间的潜在间隙内分离。辨认输尿管连同腹膜后脂肪一起向前方下行。在肋缘和髂嵴之间放入胸廓撑开器，加压撑开帮助显露。观察并确认椎间盘和相应椎体的节段血管，椎间盘通常外观更白更突起，而节段血管则横行于两侧突起的椎间盘之间构成的椎体中部。透视确认病变的椎体后，用骨膜剥离起子从椎体上钝性剥离腰大肌，拉钩向外侧牵开。分离、结扎并切断受累的椎体的节段血管。显露完成，待完成全部手术后，留置负压引流，逐层关闭切口。

图78-2-2　切开腹外斜肌

图78-2-3　切开腹内斜肌

图78-2-4　显露椎体

相关病例

女性，40岁，L2结核(图78-2-5)。

图78-2-5　女性，40岁，L2结核手术相关资料

经椎间孔腰椎体间融合术

TLIF 是在PLIF 基础上发展而来的一种更精细化的腰椎融合术，后路融合入路的主要问题是所需的神经牵拉程度，特别关注潜在的神经根损伤、硬脑膜撕裂和硬膜外纤维化。为了解决这一限制，提出了 TLIF 方法，包括直接、单侧进入椎间孔空间，同时减少对脊柱肌肉和结构完整性的直接解剖和手术创伤（图2）。通过仅打开一侧的神经孔，可以减少对重要解剖结构如神经根、硬脑膜和黄韧带的损伤。TLIF也可以微创进行。患者全麻后俯卧位，后方切口显露至横突，术中需切除上、下关节突和黄韧带，最后通过椎间孔完成减压和椎体间植骨。

图2  PLIF与TLIF示意图

TLIF适应证包括所有退行性病变，包括广泛的椎间盘脱垂、退行性椎间盘疾病、复发性椎间盘突出症、假关节病和症状性脊椎病。禁忌证与 PLIF 相似，包括广泛的硬膜外瘢痕、蛛网膜炎、活动性感染、神经根粘连（可能妨碍进入椎间盘空间）和骨质疏松症患者。

TLIF优点包括相对更容易进入包括椎板、黄韧带和关节面在内的后部结构。与传统的PLIF相比，TLIF 方法保留了有助于恢复节段和相邻结构的生物力学稳定性的韧带结构。在 TLIF 中，单个单侧切口能够提供双侧前柱支撑。使用微创切口和内镜技术可以进一步减少手术入路相关的肌肉损伤，最大限度地减少出血并改善术后恢复。TLIF缺点与PLIF类似，纠正冠状位失衡、恢复脊柱前凸和终板处理较为困难。

经斜方入路

OLIF或称为腰大肌前方入路（anterior to psoas, ATP），是通过腹膜和腰大肌之间的通道进入椎间盘间隙，需要在C 臂或O 臂机的监测下进行操作的腰椎微创入路。OLIF/ATP不需要神经监测，因为腰大肌从其前缘回缩，使得腰丛完全位于牵引器的后方。患者麻醉后取侧卧位，采用前外侧腹部切口，通过腰大与腹主动脉间隙进行椎间盘的暴露，然后进行椎间盘的切除和椎间融合。

OLIF的主要适应证包括所有腰椎退行性病变。与 LLIF 类似，OLIF 非常适合用于矢状面和冠状面畸形矫正，尤其是腰椎退行性脊柱侧凸伴侧滑脱。OLIF也可适用于L1-S1 级别。主要禁忌证包括腰椎滑脱症( ＞ Ⅱ度) 、中重度腰椎管狭窄、骨性中央椎管狭窄、中重度退变性腰椎后凸以及血管、腰大肌解剖条件不佳、中重度骨质疏松和过度肥胖。

图5 OLIF显露示意图

OLIF的主要优势包括: 与ALIF相比，减少了腹膜后血管、腹部脏器及椎体前方神经的损伤; 与PLIF和TLIF相比，减少了对椎旁肌、硬膜囊及神经根的损伤，而且OLIF 保留了下关节突，创伤更小，生物力学更优，对脊柱本身稳定性保护较好; 与LLIF相比，避免了对腰大肌和腰骶神经丛的损伤，且术中不需要进行神经电生理监测。

OLIF的缺点包括与方法相关的并发症：

• 无法解除来源于黄韧关节突增生造成的压迫;
• 存在潜在风险包括交感神经功能障碍，术中显露椎间盘时有可能对腹膜及血管造成损伤，尤其是累及腰大肌前方的静脉结构; 
• 较小的椎体间移植物，因此融合器塌陷和移位的风险可能更高，因此Olif可能需要同时后路固定；
• 对于具有神经根性症状的患者，术者无法利用OLIF进行神经根探查及充分减压。此外，与OLIF相关的最常见的并发症是一过性的大腿麻木和髋关节屈曲无力，这可能是由于腰大肌和相关的感觉神经收缩所致。

结论

腰椎椎体间融合术是目前公认的一系列脊柱疾病的有效治疗方式，随着医疗技术的发展，逐渐衍生了多种入路，每种入路都有其独特的优势与局限性，最终选取何种手术方式在很大程度上取决于病理的个体结构、患者的解剖结构以及外科医生对可用选择入路的熟悉程度。

参考文献

1、Jandial R，Kelly B，Chen MY.Posterior-only approach for lumbar vertebral column resection and expandable cage reconstruction for spinal metastases.Journal of neurosurgery Spine，2013，19(1): 27-33

2、Herrera AJ，Berry CA，Rao RD.Single-level transforaminal interbody fusion for traumatic lumbosacral fracture-dislocation: a case report.Acta orthopaedica Belgica，2013，79(1): 117-122

3.Blamoutier A.Surgical discectomy for lumbar disc herniation: surgical techniques.Orthopaedics＆traumatology，surgery＆research: OTSR，2013，99(1Suppl): S187-S196

4.Wang MY.Improvement of sagittal balance and lumbar lordosis following less invasive adult spinal deformity surgery with expandable cages and percutaneous instrumentation.Journal of neurosurgery Spine，2013，18(1): 4-12

5.Lehman RA，Jr.，Kang DG，Bellabarba C.A new classification for complex lumbosacral injuries.The spine journal: official journal of the North American Spine Society，2012，12(7): 612-628

6.Jin W，Wang Z.Clinical evaluation of the stability of singlesegment short pedicle screw fixation for the reconstruction of lumbar and sacral tuberculosis lesions.Archives of orthopaedic and trauma surgery，2012，132(10): 1429-1435

7.Gibson JN，Cowie JG，Iprenburg M.Transforaminal endoscopic spinal surgery: the future'gold standard’for discectomy? -A review.The surgeon:journal of the Royal Colleges of Surgeonsof Edinburgh and Ireland，2012，10(5): 290-296

8.Cho JY，Lee SH，Lee HY.Prevention of development of postoperative dysesthesia in transforaminal percutaneous endoscopic lumbar discectomy for intracanalicular lumbar disc herniation: floating retraction technique.Minimally invasive neurosurgery:MIN，2011，54(5-6): 214-218

9.Tender GC，Miller LE，Block JE.Percutaneous pedicle screw reduction and axial presacral lumbar interbody fusion for treatment of lumbosacral spondylolisthesis: A case series.Journal of medical case reports，2011，5:454

10.Kim CH，Chung CK.Endoscopic interlaminar lumbar discectomy with splitting of the ligament flavum under visual control.Journal of spinal disorders＆techniques，2012，25(4): 210-217

11.Sucato DJ.Adolescent idiopathic scoliosis case panel discussions.Journal of pediatric orthopedics，2011，31(1 Suppl): S119-S128

12.Karikari IO，Isaacs RE.Minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion: a review of techniques and outcomes.Spine，2010，35(26 Suppl):S294-S301

13.Yuzawa Y.The interspinous ligament should be removed for the decompression surgery with the case of lumbar spinal canal stenosis.Archives of orthopaedic and trauma surgery，2011，131(6): 753-758

14.Baabor MG，Vazquez PF，Sanchez JA.Automated nucleotomy and nucleolysis with ozone.Acta neurochirurgica Supplement，2011，108: 97-101

本文仅代表作者个人观点，不代表骨今中外官方立场。希望大家理性判断，有针对性地应用。