曾经出众的脊柱 ALIF 技术咋就不香了呢？

腰椎椎体间融合术（lumbar interbody fusion，LIF）是目前临床治疗腰椎退变性，脊柱畸形，感染相关疾病的经典术式，腰椎椎体间融合术相较于传统的后外侧融合术等术式，其手术融合效率更高，并发症发生率更低。

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依据腰椎融合术不同的手术入路，可以将腰椎融合术区分为前方 (ALIF)，侧方（LLIF/XLIF，OLIF），后方（TLIF，PLIF），轴向（Axial LIF），如图 1、2 所示。

图 1：各种 LIF 的入路区别，图自 Mobbs，2015，J spine surg

图 2：Axial LIF，此手术技术在腰椎融合术中十年前有相关文献报道，但在相关教科书上没有对应的独立章节，是一个相对不主流的术式，图自 Tobler，2011，JBJS Br

总体而言，目前各种入路的腰椎椎间隙融合技术都有相当的治疗效果，融合率高，假关节形成率低。接下去会出一个腰椎融合技术简要介绍的相关专题，今天是第一篇，先介绍 ALIF 技术。

ALIF 技术最早在 1960 年代报道。早期 ALIF 技术主要用于脊柱结核的治疗，后期慢慢扩展到其他相关脊柱疾病。尽管后期随着技术进展，ALIF 相关的标准技术和植入器械一直变化，但其最基本的治疗理念仍是：通过前方入路切除椎间盘，在椎间隙放置融合器或大骨块维持椎间隙高度和椎体前方稳定性，最终达到椎体的骨性融合。

需要强调的一点是，作为前路手术技术，ALIF 最佳的手术节段是 L5/S1，在此节段，大部分患者主动脉和腔静脉已经开始分叉，椎间隙前方有足够空间进行椎间隙操作，其次是 L4/5，通过适当的剥离等，可以有限的暴露 L4/5 节段椎间隙。而对腰 4 以上的腰椎病变，因为血管，腹腔脏器遮挡等相关原因，ALIF 技术应用相对有限。

ALIF 目前的临床主要适应症包括：

①最佳适应症：盘源性或板源性腰痛；

②椎间盘退变性疾病，伴严重的椎间隙狭窄；轻度的退变性腰椎滑移；

③腰椎畸形矫形，如退变性腰椎体后凸或侧凸矫形；

④腰椎原发性感染，肿瘤等；

⑤腰椎后路融合术后失败翻修病例，如假关节形成，腰椎间隙感染等。

而 ALIF 技术的相关临床禁忌症包括：

①严重的腹腔黏连患者，因手术暴露存在困难，为此手术的绝对禁忌症。

②血管异常，如严重的外周血管疾病，主动脉钙化明显，影响暴露，同时存在较高血管损伤风险等；

③单侧肾脏，暴露如果损伤肾脏可能造成严重的后果；

④严重的腰椎滑移等，特别是伴有腰椎峡部裂的腰椎滑移，单纯的 ALIF 技术稳定性不足。

事实上，对任何一种手术技术而言，适应症和禁忌症都是一体两面，是否能应用 ALIF 技术，具体还需要结合患者的一般情况进行仔细评估。

比如对严重椎间盘退变，椎间隙高度塌陷的患者，如果存在明显的髓核脱出，通过前路技术处理后方突出髓核则有较大的手术风险，此时就属于相对禁忌症。

而对很多大师级术者来说，ALIF 可能并不存在绝对的手术禁忌，即便最严重的腹腔黏连患者，在一些大师的庖丁解牛刀法下也可以做的游刃有余。

又比如严重腰椎峡部裂性滑脱，单独前路存在稳定性不足，但前路 ALIF 技术联合后路的椎弓根螺钉技术进行固定，则可以达到非常良好的复位和融合效果。

理论上讲，ALIF 有如下技术优势：

①前方入路可以很好地保留腰椎后方的结构，如韧带，肌肉，关节突关节等；

②直视下可以做到良好的终板准备和椎间隙清理，巨大的椎间隙融合面积，可以有效的进行椎间隙支撑，增大融合面积，提高融合率等；

③广泛的前路松解，椎间隙前凸矫正的，可以达到很好的恢复矢状位和冠状位平衡；

④对椎间隙狭窄病例，撑开后椎间孔的有效间接减压。

事实上，ALIF 技术即便吹得天花乱坠，文献报道 ALIF 技术在过去病例数量呈现增长，却也改变不了目前临床上 ALIF 技术呈现式微的趋势。

• 一方面和 ALIF 的技术发展相关，过去二三十年，ALIF 技术并没有出现重要的技术革新，在技术进展迅速的今天，技术不革新就等于在倒退；

• 另一方面，和 ALIF 的技术特有的缺陷相关，ALIF 相关的并发症包括：男性的逆行性射精，腹腔脏器损伤，血管损伤（静脉血栓，直接破裂）等，而上述并发症一旦发生，往往可能是灾难性的。

目前流行的侧方融合技术，无论是腰椎经腰大肌入路的 DLIF/XLIF/CLIF，还是腰大肌前方入路的 OLIF/ATP，在很大程度上已经能很好的替代 ALIF 的技术适应症，同时又能很好的避免 ALIF 技术的各项缺点，比如对血管，腹腔脏器的损伤等。

一个更尴尬的现实是，ALIF 之前唯一的技术优势就是在腰 5/骶 1 节段的处理，但随着 OLIF 5/1 技术的推广应用，这一节段的前路手术也有被 OLIF 技术取代的趋势。

ALIF 技术究竟是昨日黄花还是方兴未艾，我们拭目以待！

作者：童永骏

排版：景胜杰

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参考文献：

1. Mobbs RJ, Phan K, Malham G, et al. Lumbar interbody fusion: techniques, indications and comparison of interbody fusion options including PLIF, TLIF, MI-TLIF, OLIF/ATP, LLIF and ALIF. J Spine Surg 2015;1:2-18.

2. Tobler WD, Ferrara LA. The presacral retroperitoneal approach for axial lumbar interbody fusion: a prospective study of clinical outcomes, complications and fusion rates at a follow-up of two years in 26 patients. J Bone Joint Surg Br 2011;93:955-60.

3. Kim Y-H, Ha K-Y, Rhyu K-W, et al. Lumbar interbody fusion: techniques, pearls and pitfalls. Asian spine journal 2020;14:730.

4. Wiltfong RE, Bono CM, Malveaux WMC, et al. Lumbar interbody fusion: review of history, complications, and outcome comparisons among methods. Current Orthopaedic Practice 2012;23:193-202.

5. Orita S, Shiga Y, Inage K, et al. Technical and Conceptual Review on the L5-S1 Oblique Lateral Interbody Fusion Surgery (OLIF51). Spine Surg Relat Res 2021;5:1-9.