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背景：OLIF51保留了传统ALIF手术的优点，具有良好的融合率和影像学参数改善，并减少ALIF缺点。此外，OLIF51它还具有微创的优势。 方法：术前常规应用CT血管成像行血管解剖分析。患者取右侧卧位，使用专业牵开器叶片和Thompson牵开系统。除了这里描述的不同之外，手术过程与其他节段OLIF类似。该工具是专门为L5S1 OLIF设计。 结论：与传统ALIF相比，OLIF51是一种较好的选择。 相关解剖介绍： 熟悉解剖结构是必要的[2,8]： a）腹壁包括腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌和腹横筋膜； b）髂腹下神经和髂腹股沟神经，在髂前上棘内侧2 cm的皮下平面，从腹部垂直向下至骨盆； c）腹膜后结构，从皮肤到椎间盘间隙的钝性剥离过程中遇到，包括髂肌、腰大肌、输尿管和左髂共同血管系统； d）下腹丛神经在L5S1椎间盘间隙上行进，支配盆腔脏器； 技术描述： 一、血管系统固定分析 CT血管成像行局部血管解剖分析（图1）。重要考虑两个方面： （1）L5下终板与主动脉分叉/髂总静脉汇合的垂直距离； （2）在L5S1椎间隙水平，左髂总静脉与矢状中线水平距离； 这两个测量定义L5S1侧前入路通道，这一通道在约70%的[3]病例中通用。 图1：CT和MRI显示血管系统以及侧前方工作通道。 二、定位 与OLIF手术过程中一样，手术操作从左侧开始。我们将病人置于右侧卧位，左侧向上。将患者右下肢弯曲到臀部45度，膝盖90度。左腿保持轻微弯曲，以保持腰肌紧绷。在腰部以下放置一个垫子，适当地垫住骨突起，包括大转子、膝盖、脚踝等；用胶带把病人牢牢地固定在架子上。 三、皮肤和皮下浅层组织剥离 外科医生站在病人腹侧。我们画出髂嵴、ASIS和两条线（图2），第一条线沿着L5/S1椎间盘空间向前延伸至中线，第二条线从椎间盘空间中心开始，一直延伸至垂直于地面的中线。皮肤切口沿头侧线切向尾侧线，ASIS内侧约两指宽，以避免对髂腹下神经和髂腹股沟神经的损伤。切口长度约4～6cm。 然后，用双极烧灼和组织剪分离腹外斜肌或腱膜。随后，解剖腹内斜肌和腹横肌。不要切断肌肉，而沿着肌肉纤维走形方向分离。之后，会遇到一层非常薄的横筋膜，用剪刀剪开。 图2：皮肤切开标记；切口距髂前上棘两指。 四、深层组织至椎间隙解剖 从这一点开始直到椎间盘间隙，只需要用手指进行钝性解剖（图3）。解剖方向和触诊结构一样重要。首先，将手指直接插入患者左侧的腹膜后脂肪，指向ASIS。然后，手指向后滑动沿着髂肌，然后腰肌轻轻地抬起腹膜。输尿管在钝性解剖中引起腹膜反射。腰肌后是左髂血管，可以清楚地感觉到动脉搏动。继续在血管系统内侧到达椎间盘间隙。可以用C-arm进行检测。两指钝性解剖后，椎间盘间隙右侧、颅侧和尾侧的不定形组织清晰可见。 图3：a）钝性分离至ASIS；b）髂肌和腰大肌触诊；c）分离至左侧髂血管。 五、牵开器位置 在器械工具中，两个重要的部件是（1）Thompson 自固式工作台附件和（2）三个彩色编码的长伸缩叶片可连接Thompson牵开器（图4a，b）。 三个不同大小的颜色标记的叶片分别为（a）深蓝色叶片，用于椎间盘空间的左侧，用于收缩血管系统和腰肌及其肌肉 在下端有一个边缘，用于保护左髂血管； （b）在中线右侧略偏右的椎间盘右侧有一个绿色叶片；（c）可选的浅蓝色叶片，可用于头侧保护中间血管系统。 放置牵开器后，将光纤光源连接到叶片上提供的槽上。 图4：a）Thompson连接牵张器固定系统；b）牵张器系统示意图；c）牵张系统置入后，L5S1椎间盘显示；天蓝色叶片在尾侧。 六、纤维环切开和椎间盘处理 放置牵开器后，可以看到位于隆起处的骶中静脉，可以用双极安全地凝固（图4c）。使用双极烧灼法而不是单极烧灼法来减少对胃下神经丛和交感神经链的热损伤。用D-刀，从左侧开始，至少延伸到中线右侧的宽环形切开术。 然后用分级刮刀和椎间盘钳清除椎间盘材料。正侧位可视化对于获得足够的椎间盘间隙是至关重要的。用终板处理器轻轻刮净终板。我们将Iobrix（放射不透明）染料浸润到椎间盘间隙，在C-臂透视下确认椎间盘处理是否干净。如果染料没有表现出足够的扩散，则说明有残留椎间盘组织需要移除。 七、试模和融合器置入 椎间隙处理好，试模，寻找合适的融合器尺寸。之后，我们使用填充脱矿骨基质PEEK融合器。将插入器的手柄连接到固定架的右侧斜槽上，以便从斜槽插入OLIF51中，即使角度是斜的，融合器的放置方式也与ALIF相似。不需要专用的融合器，可以使用ALIF L5S1中使用的笼。最终融合器位置由C臂机确认。术后平片如图5所示。 图5：术前和术后平片显示：滑脱明显改善和椎间盘高度恢复。患者行OLIFL4L5和L5S1术。 八、后路固定装置 放置融合器后，分层缝合伤口。然后，病人将身体转向俯卧位，并放置后路椎弓根螺钉。在某些情况下，可以使用独立的带有电镀系统的OLIF51代替螺钉后固定。 手术指征： 退行性/渐进性腰椎滑脱，后路手术失败，L5S1假关节，并结合OLIF L2-L5 （OLIF25）治疗多级退行性脊柱侧弯/腰椎滑脱 /不稳定/狭窄。 局限性： 手术操作须具有传统ALIF操作的经验。在某些情况下，如主动脉低垂分叉，后路手术将是更好的选择。对于椎间盘炎、翻修病例或由于视野受到限制而血管损伤率较高的患者，应谨慎处理。 如何去避免并发症： 1. 术前利用CT血管成像仔细分析血管解剖； 2. 用双极烧灼和海绵钳仔细解剖软组织； 3. 在椎间隙准备和融合器植入时的透视可视化。 具体围手术期注意事项（术前和术后检查，术后护理说明）： 根据患者的疼痛耐受性，于次日进行鼓励活动。首先进行静态四头肌训练和踝关节活动的物理治疗，然后用支具下床活动。 向病人解释具体的手术细节和潜在风险： 向患者解释在间接减压不足的情况下可能需要额外的后路减压。应告知患者，腹侧硬膜撕裂和输尿管损伤是报道的并发症[1,6]。 对于合适的病例，OLIF51可以在矢状位参数改善和间接减压方面产生良好的效果，因为它可增加椎间盘高度，且减少组织损伤和失血。 手术操作要点： 1. 相对于ALIF来讲，OLIF51是一种极好的微创选择[4,9,10]，同时它保留矢状面平衡矫正和融合接触面[5]大等优点； 2. 仔细评估血管结构对病例选择至关重要； 3. 侧位使腹部内容物更容易收缩，从而远离手术区域，也意味着胃下神经丛损伤的几率更低[7]； 4. 自持牵开器系统是不可缺少的组成部分； 5. 暴露时应注意保护髂腹下神经和髂腹股沟神经； 6. 双极烧灼法可使椎间盘周围的神经丛损伤最小化； 7. 椎间盘切除的范围可通过C臂机和Iobrix染料来辅助； 8. 对于多节段手术，OLIF51可以与OLIF25联合使用； 10. 应辅以椎弓根螺钉的后路内固定，以提高结构的刚度。 参考文献 | 滑动查看 1. Chang J, Kim JS, Jo H (2017) Ventral dural injury after oblique lumbar interbody fusion. World Neurosurg 98:881–8e1. 2. Drake RL, Vogl AW, Mitchell AW (2014) Abdomen. In: Gray’s Anatomy for Student, 3rd edn. Churchill Livingstone, Elsevier, Philadephia, pp 280–291. 3. Fung DA,Molinares DM,Davis TT (2014) Retroperitoneal oblique corridor to the L2-S1 intervertebral discs: an MRI study. Spine J 14(11):S10–S11. 4. Jin C, JaiswalMS, Jeun SS, RyuKS, Hur JW,KimJS (2018)Outcomes of oblique lateral interbody fusion for degenerative lumbar disease in patients under or over 65 years of age. J Orthop Surg Res 13(1):38. 5. Kim JS, Kim DH, Lee SH, Park CK, Hwang JH, Cheh G et al (2010) Comparison study of the instrumented circumferential fusion with instrumented anterior lumbar interbody fusion as a surgical procedure for adult low-grade isthmic spondylolisthesis. World Neurosurg 73(5):565–571. 6. Lee HJ, Kim JS, Ryu KS, Park CK (2017) Ureter injury as a complication of oblique lumbar interbody fusion. World Neurosurg 102:693–6e7. 7. Mobbs RJ, Phan K, Daly D, Rao PJ, Lennox A (2015) Approachrelated complications of anterior lumbar interbody fusion: results of a combined spine and vascular surgical team. Global Spine J 6(2): 147–154. 8. Molloy S, Butler JS, Benton A, Malhotra K, Selvadurai S, Agu O (2016) A new extensile anterolateral retroperitoneal approach for lumbar interbody fusion from L1 to S1: a prospective series with clinical outcomes. Spine J 16(6):786–791. 9. Woods KR, Billys JB, Hynes RA (2017) Technical description of oblique lateral interbody fusion at L1–L5 (OLIF25) and at L5–S1 (OLIF51) and evaluation of complication and fusion rates. Spine J 17(4):545–553. 10. Zairi F, Sunna TP, Westwick HJ, Weil AG, Wang Z, Boubez G, Shedid D (2017) Mini-open oblique lumbar interbody fusion (OLIF) approach for multi-level discectomy and fusion involving L5–S1: preliminary experience. Orthop Traumatol Surg Res 103(2):295–299.
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