【2015年度回顾】孙宁玲：高血压领域要点一览

专家简介

孙宁玲教授，现任北京大学人民医院心脏中心及心内科副主任，高血压病房与高血压研究室主任。兼任中国医师协会高血压专业委员会主任委员、中国高血压联盟副主席及常务理事、中国医药教育学会高血压专业委员会主任委员、中国医疗保健国际促进会高血压分会会长、欧洲心脏病学会专家会员（FESC）等职。担任《 美国高血压杂志》中文版名誉主编、《中华高血压杂志》和《中华老年心脑血管病杂志》副主编，是中国高血压指南1999、2005、2010年版撰写专家。

对于高血压领域而言，2015年是收获的一年，在降压目标的确定、诊室外血压的测量、争议降压药的理解、难治性高血压的控制方面均有新的尝试和新的观点。下面将分别阐述上述几个方面的年度进展。

1

老年患者血压控制目标？

2014年底颁布的JNC 8指南，将老年高血压患者的收缩压控制目标从原来的140 mmHg放宽至150 mmHg。将≥60岁老年患者的血压控制目标上调，引发了广泛争议。

2014年发表在《美国心脏病学会杂志》（JACC）上的INVEST研究，对高血压伴冠心病患者的数据进行了重新分析。年龄大于60岁且收缩压均≥150 mmHg的 8345例冠心病伴高血压患者，将收缩压最终降至<140 mmHg、140~150 mmHg、>150 mmHg，分析复合心血管事件和全因死亡结局。结果显示，收缩压<140 mmHg组全因死亡及复合心血管事件的下降幅度明显大于收缩压140~150 mmHg组及<150 mmHg组，同时不良事件无增加。

对此，2015年AHA/ACC/ASH共同发表了一份科学声明。在这份声明中，将一般冠心病伴高血压患者的目标血压定义在<140/90 mmHg，其中包括ACS及心衰患者。近期多国公布的指南中，倾向于目标血压<140/90 mmHg，其中包括2014年公布的日本高血压指南、2015公布的台湾高血压指南和加拿大指南。

2

强化降压获益？

2015年AHA年会上公布了引发广泛关注和震惊的SPRINT研究。之所以震惊是因为，这项研究与之前降压目标相似的ACCORD试验得出了截然不同的临床结局。后者曾颠覆目标血压的概念，即血压不能越低越好。

这两项试验设定的目标血压一样，一组强化降压至收缩压<120 mmHg，另一组常规降压至<140 mmHg，但两项试验却得出完全不同的结论。ACCORD研究结局提示，强化降压组比常规降压组的一级复合心血管事件终点减少12%，但没有显著差异，全因死亡有增加的趋势，总体是阴性结果。

相反，SPRINT研究结局显示，强化降压组较标准降压组的一级复合心血管终点事件减少25%，全因死亡率降低30%；虽然低血钾、低血钠等不良反应增加，但整体是获益的，是阳性结果。

回顾这两项试验，发现其入选条件有很大不同。SPRINT研究入选患者没有糖尿病，没有脑卒中，冠心病的比例较低；ACCORD研究入组的患者更高危，100%有糖尿病，25%以上有脑卒中，冠心病的比例也明显较高。因此，两项试验的最大差别在于，基线时血管病变程度可能不一样，SPRINT研究患者的血管风险更低。以上结果提示，高血压患者需要早期治疗、持续治疗，在血管病变程度较轻时治疗，才能最大获益。

3

诊室外血压测量的地位？

目前，诊室血压测量仍然作为高血压诊断的'金标准'，但这种检测方法无法识别白大衣高血压，还可能遗漏隐匿性高血压。

2015年，在ESH年会上，上海高血压研究所公布了我国自己的研究。研究发现，诊室血压联合动态血压监测可以大大提高高血压诊断的准确性。队列分析也发现，清晨血压增高可能升高脑卒中及心肌梗死等心血管事件的风险。这就提出了，家庭血压测量及动态血压监测这些诊室外血压测量方法应作为高血压诊断的补充。

英国NICE高血压指南指出，如果诊室血压≥140/90 mmHg，需进一步进行动态血压监测确认。2014年日本高血压指南更加强调，诊室外血压测量可作为高血压的诊断依据，诊室外血压尤其适用于白大衣高血压和隐匿性高血压；当诊室血压和诊室外血压不一致时，应优先考虑诊室外血压。2015年，我国也推出了24小时动态血压监测用于高血压诊断治疗的中国专家共识。

4

β受体阻滞剂仍是一线药物？

自英国NICE指南第一次将β受体阻滞剂从一线移到四线后，紧接着，美国JNC 8指南和2014年日本指南同样将β受体阻滞剂放至四线的位置。

为什么β受体阻滞剂的地位出现如此大的变化？以往的RCTs研究显示β受体阻滞剂存在如下问题。第一，增加新发糖尿病风险。第二，增高中心动脉压。第三，增加脑卒中风险。

然而，我们也看到，以往的RCTs均是以阿替洛尔作为β受体阻滞剂的代表，目前还没有一项非阿替洛尔的大型RCT研究。但小型RCTs试验也显示，美托洛尔缓释片、比索洛尔和卡维地洛用于高血压治疗的疗效和预后是不错的。因此，2015年台湾高血压指南仍然保留了β受体阻滞剂的一线治疗位置。

台湾高血压指南指出，与安慰剂相比，β受体阻滞剂可显著降低冠心病和脑卒中的发病率。在≥60岁的高血压患者中，与其他降压药物相比，阿替洛尔有增加脑卒中的风险，而非阿替洛尔β受体阻滞剂与其他降压药物相比则没有差异。在≤60岁的高血压患者中，阿替洛尔和非阿替洛尔β受体阻滞剂的这种差异消失。台湾高血压指南首次将β受体阻滞剂做了区分，并提出心率偏快（≥80次/分）的患者，可以考虑使用β受体阻滞剂。

5

难治性高血压治疗困惑？

2014年ACC年会公布了SYMPLICITY III试验结果。以假手术作为对照，肾动脉交感神经消融术（RDN）用于难治性高血压得到阴性结果。这使人们对器械治疗难治性高血压产生了质疑。

尽管人们对RDN有不同观点，但2015年发表的SYMPLICITY真实世界研究进一步评估了RDN治疗难治性高血压的安全性和有效性，为RDN技术的前景带来了希望。不过，未来还需要不断改进RDN技术和设备，还需要有RDN治疗的RCT研究。

至于难治性高血压的药物治疗研究，有ESC年会上公布的PATHWAY-2试验。该试验是一项双盲、安慰剂对照、交叉临床试验。研究者认为，钠水潴留可能是难治性高血压的主要原因。因此，该试验在已用降压药物的基础上，将患者随机分到螺内酯组、比索洛尔或多沙唑嗪组。结果发现，螺内酯组的降压疗效最好。该方案为难治性高血压患者的血压控制提供了较好的方法。

综上所述，2015年高血压领域在争议和共识中走过。回眸2015年，我国高血压防治的前进步伐有目共睹，我国与国际同行，在诊室外血压评估方面做出了努力。血压目标水平在争议中获得共识。尽管SPRINT研究提示，更强的血压控制可能更好，但个体化仍是治疗的主旋律。