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近来，随着气温的下降，肺炎患病率骤升。重症肺炎成了病房里的常见疾病，该病进展极其迅速，死亡率极高。因此，快速控制病情刻不容缓。 由于其多由重症社区获得性肺炎（SCAP）构成，本文将以重症社区获得性肺炎为例，手把手帮你快速诊断及治疗这种病房里的「隐性杀手」。 重症社区获得性肺炎除具有肺炎咳嗽、发热、胸片炎症样改变等常见呼吸系统症状外, 尚有呼吸衰竭和其他系统明显受累的表现。 其进展可表现为凝血功能障碍、低血压、微循环障碍，最终导致多器官功能障碍（MODS）。 目前重症社区获得性肺炎多采用 2007 年美国 IDSA/ATS 判定标准： 1. 2 项主要标准： ① 需要有创机械通气治疗；② 需要使用血管紧张素的感染性休克。 2. 9 项次要标准： ① 呼吸频率 ≥ 30 次 /min； ② PaO2/FiO2 的比率 ≤ 250； ③ 多肺叶浸润； ④ 定向障碍； ⑤ 尿毒症（尿素氮 ≥ 20 mg/dL）； ⑥ 白细胞减少（白细胞计数 <4000> ⑦ 血小板减少（血小板计数 <100000> ⑧ 低体温（核心体温<> ⑨ 低血压（收缩压 <90> 符合 2 项主要标准之一或 3 项次要标准，即考虑为重症肺炎。临床亦常用 CRUB-65 评分评价病情严重程度。 重症社区获得性肺炎的治疗较复杂，通常包括抗感染治疗、呼吸支持、营养支持及免疫调节、防治 MODS 等。 抗感染治疗原则为：早用药、广覆盖、剂量足、降阶梯。 1. 早用药 一旦确诊，应尽早开始抗感染治疗，一般入院后行氧饱和度测定，开痰涂片、痰培养及药敏、血培养，取标本后即可开始抗感染治疗。 若合并脓毒性休克，在液体复苏时，即可给予抗生素而不是等到液体复苏成功后。 2. 广覆盖 初始经验性治疗应覆盖重症肺炎常见病原菌。常采用抗菌药物联合治疗。 常见病原菌为：肺炎链球菌、军团菌属、流感杆菌、革兰阴性肠杆菌、金黄色葡萄球菌、肺炎支原体、铜绿假单胞菌、及各种耐药菌。 （1）需要注意的是铜绿假单胞菌为条件致病菌，若有其感染的高危因素，可选用以下药物进行治疗： 有抗铜绿假单胞菌作用的头孢类、或 β-内酰胺类/ β-内酰胺酶抑制剂、或碳青霉烯类+大环内酯类或呼吸喹诺酮类。 必要时可联用氨基糖苷类或环丙沙星。 （2）若无铜绿假单胞菌感染可能因素，可选用无抗铜绿假单胞菌作用的三代头孢+大环内酯类或呼吸喹诺酮类。 3. 剂量足 要求抗菌药物使用剂量足。根据 Johns Hopkins 抗菌药物指南，常用剂量举例如下 无铜绿假单胞菌感染风险： 头孢曲松 1 g iv q24 h+阿奇霉素 500 mg iv q24 h 莫西沙星 400 mg iv q24 h（青霉素过敏） 有铜绿假单胞菌感染风险 头孢吡肟 1-2 g iv q8 h+阿奇霉素 500 mg iv q24 h 哌拉西林/他唑巴坦 4.5 g iv q6 h+阿奇霉素 500 mg iv q24 h 治疗 48-72 h 评估疗效，若临床情况没有改善，应考虑更换抗生素。 4. 降阶梯 当治疗有效，病人情况好转或有明确病原学依据时，应根据药敏结果改为针对性治疗。 一般体温正常 48-72 小时，收缩压大于 90 mmHg，心率小于 100 次/分，呼吸频率小于 24 次/分，不吸氧氧分压正常，无其他并发症，可以考虑停药并出院。 1. 呼吸支持 呼吸支持是支持治疗的核心。纠正缺氧和酸中毒是防治心肾功能损害的基础。 入院后给予氧饱和度测试，若小于 93% 应行血气分析。根据血气分析判断呼吸衰竭类型、纠正酸碱平衡，PaO2﹤60 mmHg 需要氧疗。
Ⅰ 型呼衰 PaO2﹤60 mmHg，PaCO2 正常或下降： 轻度缺氧，按一般流量给氧（2-4 L/分） 严重低氧血症 PaO2﹤40-50 mmHg，间隙高浓度或高流量吸氧（4-6 L/分），氧分压一旦恢复，逐渐降低吸氧浓度 。 Ⅱ 型呼衰 PaO2﹤60 mmHg，PaCO2>50 mmHg： 持续低流量（1-2 L/分）低浓度（30-35%）吸氧，避免 CO2 潴留 对重症感染诱发 ARDS 患者应注意进行机械通气时设定低潮气量（6 ml/kg）。并适当予以镇静止痛和肌松治疗。 对于单侧肺炎的患者，还可通过体位变换使患侧的肺部位置朝上，改善通气状况。
2. 营养支持 在经过早期有效复苏（特别是容量复苏）与血流动力学基本稳定，水、电解质与酸碱严重失衡得到初步纠正后及早开始营养支持。 一般在有效的复苏与初期治疗 24-48 h 后考虑开始。肠内营养优先于肠外营养。 最初一周：以 20-25 卡/kg 为目标，蛋白摄入量建议为 1.2-1.5 g/kg/d。 3. 免疫支持 分析患者自身情况，免疫抑制时，可使用干扰素-γ（INF-γ），胸腺肽-α1，粒细胞巨噬细胞集落刺激因子（GM-CSF）等治疗。 当严重感染或合并感染性休克时，可予琥珀酸氢化可的松 300 mg/天或甲强龙 40-80 mg/天，感染性休克纠正后应及时停药。免疫功能缺陷者禁用。 除以上治疗外还应注意引流、排痰、脏器功能支持、调节血糖、电解质等。 密切关注心电监测及循环指标结果，预防并发症的发生，有早期休克症状时应及早行液体复苏。 遵循以上流程，重症肺炎，你会治了吗？ |
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