抗感染在线课程回顾I 张晨美：儿童MRSA肺炎病例分析

导读：

MRSA已成为全球范围内血流和肺部感染的主要病原菌，且由于儿童免疫功能不全导致其感染发生率高，病情凶险，可并发颅内感染，甚至导致休克。来自浙江大学医学院附属儿童医院的张晨美教授结合一例临床病例，与大家分享了MRSA感染的现状及治疗原则。

本期主讲嘉宾介绍：

MRSA肺炎病例分析

1病例病史

患儿，女，4岁8月，以“发热10天，咳嗽8天，气促1天”为主诉入院。体温最高达40℃，发热2天后出现阵发性连咳，夜间为剧，痰不多，自服“柴桂、美林”疗效不佳，当地医院查血常规、CRP增高，胸片示两侧肺炎，以“重症肺炎”入院。先后予“阿莫西林/克拉维酸、头孢曲松、美罗培南”等治疗，无好转。1天前，呼吸急促，咳嗽加重，氧合70%，气管插管后急转本院。既往反复呼吸道感染史。6月时因“重症肺炎”当地医院住院，治愈。1岁时确诊“皮肤色素失禁症”。

2查体

T 38.8℃，RR 40次/分，HR 150次/分，BP 105/66mmHg，体重11.8kg，营养不良，反应差，双瞳孔等大等圆，对光反射迟钝，气管插管带入，双肺闻及较多湿罗音，全身皮肤可见色素沉着。

3辅助检查

当地医院检查结果：血常规：WBC 34.57×109/L，N 86.9%，Hb 113g/L，PLT 227×109/L；CRP：169mg/L；胸部CT：两侧肺炎伴实变。

4诊治经过

• 初步诊断：

  急性重症肺炎

  急性呼吸衰竭

  严重脓毒症

  皮肤色素失禁症

• 入院时：检验：血常规：WBC 28.14×109/L，N 91.0%，Hb 105g/L，PLT 417×109/L；CRP＞180 mg/L；血气：pH 7.194，pCO2 78.6mmHg，pO2 52.9mmHg；PCT：5.2 ng/mL；细胞因子：IL-6 173.3pg/mL，余基本正常；生化：白蛋白23.8g/L，LDH 1364U/L，余基本正常。胸片示肺内大量渗出，双肺下叶为主，可见较多融合病灶。治疗：“美罗培南、稳可信”抗感染，稳可信剂量：180mg(15mg/kg/次)，q8h。3天后，氧合95%以上，体温波动于38-39.5℃，血常规、CRP等炎症指标下降不明显。

• 入院d3：检验：血常规：WBC 29.5×109/L，N 88.3%，Hb 95g/L，PLT 502×109/L；CRP：170mg/L；血气：pH 7.429，pCO2 46mmHg，pO2 102mmHg；PCT：5.5ng/mL；细胞因子：IL-6 206.8pg/mL，IL-10 34.6pg/mL。胸片示左侧胸腔有渗出，胸部B超：左侧胸腔积液。胸水常规：淡黄色，浑浊，李凡他试验+，有核细胞数3890，单核30%，多核70%；胸水生化：总蛋白38.3g/L，ADA 30.9U/L，LDH 1958U/L，GLU 4.92mmol/L。稳可信谷浓度：5.8ug/mL。治疗：调整稳可信剂量：230mg(20mg/kg/次)，q8h。治疗3天，体温38-39℃

• 入院d6：检验：血常规：WBC 20.36×109/L，N 78%，Hb 96g/L，PLT 581×109/L；CRP：120mg/L；PCT：3.7ng/mL；痰及胸水培养结果均为金黄色葡萄球菌(SA)，甲氧西林-耐药，万古霉素、利奈唑胺-敏感。稳可信谷浓度：8.8ug/mL。治疗：调整稳可信剂量：230mg(20mg/kg/次)，q6h；停美罗培南。

• 入院d8：检验：各项均有好转，体温正常，呼吸机条件下调。稳可信谷浓度：14.1ug/mL，已达理想谷浓度。胸片：左侧胸腔积液明显减少。

• 入院d11：一般情况好，体温正常，气管内分泌物少，呼吸机条件低，顺利撤机。

• 入院d15：转入呼吸科继续治疗。

• 转科诊断：急性重症肺炎

  急性呼吸衰竭

  严重脓毒症

  皮肤色素失禁症

  左侧胸腔积液

  重度营养不良

MRSA感染现状

1流行病学及概况

最新2015年CHINET监测网数据显示：我国MRSA感染率可达42.2%，凝固酶阴性葡萄球菌检出率占82.6%，其中几家儿童医院感染率也较高。亚洲国家HAP病原学研究均提示SA是主要致病菌。美国研究显示MRSA在各类肺炎中检出率均较高，其中HCAP最高占26.5%，对结果分析显示：SA是唯一与患者病死率相关的独立危险因素。INICC搜集了2003-2008年全球173家综合医院ICU中155358例患者院内感染监测数据显示：MRSA是全球院内感染重要致病菌。还有研究证实：MRSA患者30天内死亡率是MSSA患者的1.49倍。我国MRSA及MRCNS感染率均居全球前列，已成为血流和肺部感染的主要病原；MRSA预后明显差于 MSSA。

2儿童MRSA肺炎的临床特点

儿童免疫功能不全是重要易感因素。且由于MRSA毒素和酶的作用，不易被杀灭，出现菌血症并随血循环播散至全身，肺脏最易被累及。亦可由呼吸道感染直接累及肺脏。

3临床表现

病情凶险，呼吸、心率增快。常出现嗜睡或烦躁不安，严重可惊厥，并发颅内感染。中毒症状明显，甚至休克，早期为暖休克。肺部体征出现较早，可迅速出现肺脓肿，常以散在性小脓肿，肺大泡，脓胸及脓气胸为主要特点。

4实验室检查

细菌感染炎症反应较重，白细胞通常高，且以中性为主；半数幼婴可出现白细胞降低，但中性比例仍较高。CRP、PCT、IL-6增高。痰、脓液和血标本细菌培养阳性有诊断意义。

5X线检查

临床症状与胸片所见常不一致，肺炎初起时，临床症状重但X线征象很少；或临床症状明显好转，但胸片仍可见明显病灶。病变发展迅速，易发展成脓肿。多合并肺脓肿、脓气胸等。且病灶阴影持续时间较一般细菌性肺炎长，2个月左右阴影仍不能完全消失。

MRSA肺炎的治疗原则

对需入住ICU的重症患者，有坏死性或空洞浸润，或脓胸，需考虑MRSA感染，在等待痰和(或)血液培养结果期间，推荐经验性治疗MRSA。

对明确的MRSA肺炎，建议使用万古霉素静滴；口服或静脉利奈唑胺600mg(儿童10mg/kg)，每日2-3次，治疗时间推荐7-21天，如患者合并肺脓肿或胸腔积液，疗程需考虑延长。

对胸腔有渗出、脓胸、脓气胸MRSA肺炎患者，应采取抗MRSA抗生素治疗加引流术，有利于感染控制。若后期出现增生，胸膜增厚，需请胸外科会诊。

近年来随着万古霉素纯度提高，不良反应发生率降低。其三重杀菌机制，不易耐药，且肺组织浓度可达到足够的治疗浓度。万古霉素是全球众多权威指南一致推荐的MRSA感染一线治疗。

总结

MRSA感染在儿童重症细菌性肺炎中占有一定比例，易出现并发症，病情危重，早期有效的抗菌素应用非常重要。万古霉素对MRSA肺炎临床疗效好，如能结合谷浓度测定，可更有效控制感染、减少毒副反应。万古霉素被权威性指南推荐为MRSA的一线治疗选择。