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抗感染大杀器：万古霉素+美罗培南；或者泰能+利奈唑胺，等等，在临床上，非常的常见。 消灭MRSA，消灭常见G+菌、G-菌及常见耐药菌，消灭厌氧菌，哇，遇神杀神，遇佛杀佛，所向披靡。 然而，很多时候，我们真的有必要联合万古霉素来对付MRSA吗？会诊了成百上千的病人，通过不断的学习、不断的总结经验，我逐渐发现，很多时候其实没有必要。 首先，我不得不说，不得不吐槽，不得不承认，抗生素滥用的这么严重，在正规医院，很大程度上，是因为中国特色的、十分恶劣的医患关系、医疗环境。 为什么呢？病人死不得，个个都想长命百岁，人人都想得到自以为完美无缺的治疗，漏诊、误诊是天大的事情，病人才不管、也不知道，在目前的科学技术下，很多漏诊、误诊是不可避免的，漏诊误诊是永远存在的。 那么，为了避免漏诊，医生只有用广谱抗生素，全面覆盖所有可能感染的细菌。万一死了，那我们医生也尽力了，你还想怎样，要怎样？是吧？反正病人、外行知识分子也不知道、也漠不关心，高级抗生素的使用，可能正在为下一个超级耐药细菌的出现制造环境。 忍不住，话题扯远了。 首先，MRSA ≠ 金黄色葡萄球菌。道理看似简单，实际上，有点复杂，为什么呢？ 金黄色葡萄球菌，简称金葡菌。MRSA，是指对甲氧西林耐药的那一部分金葡菌。 这不是废话吗？不好意思，这不是废话。 亲们，治疗对甲氧西林敏感的金葡菌，万古霉素好，还是头孢好？ 很抱歉，2011年耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染防治专家共识，里面明确说道：体外实验发现，甲氧西林敏感的金葡菌，万古霉素的杀菌作用，明显慢于β内酰胺类；对于甲氧西林敏感的金葡菌（MSSA）感染引起的心内膜炎、菌血症，万古霉素的临床疗效，也显著低于β内酰胺类；不能把万古霉素作为金葡菌感染的一线药物。 金黄色葡萄球菌，英文：Staphylococcus aureus，简称S. aureus。2015年中国CHINET细菌耐药性监测：金葡菌占所有培养到的细菌的9.27%，很常见。 这个中国的文献也挺能装的，都是英文。简单的说，如图：利福平、左氧氟沙星、庆大霉素、苯唑西林，等等，对金葡菌（甲氧西林敏感）的耐药率，都很低。 再来看看桑福德指南，43版，69页：甲氧西林敏感的金葡菌，总体来说，首选苯唑西林，次选一代头孢、头孢洛林、克林霉素、万古霉素等，其他选择有氧氟沙星类、美罗培南类、克林霉素类、β内酰胺类/酶抑制剂、利奈唑胺等等。 说了这么多，就是要说：很多抗生素都可以杀金葡菌，除非是MRSA，一般不要直接用万古霉素来杀金葡菌。 不能把万古霉素作为金葡菌感染的一线药物。 其次，社区获得性肺炎，MRSA非常少见，不要轻易使用万古霉素。 中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南(2016年版)：我国社区获得性耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(CA-MRSA)肺炎仅有儿童及青少年的少量病例报道。 2009--2010年进行的中国成人社区获得性呼吸道感染病原菌耐药性监测未发现社区获得性MRSA。 什么是少见？什么是常见？如下图： 一个病人，在医院外感染了MRSA，如同李若彤演小龙女。人人都来演小龙女，那不是MRSA的出场方式，那是普通的金葡菌。 再来看看《Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society Consensus Guidelines on the Management of Community-Acquired Pneumonia in Adults》，看着复杂，一句话，这就是经典的：2007年美国成人社区获得性肺炎指南。 CA-MRSA CAP remains rare in most communities but is expected to be an emerging problem in CAP treatment. 社区获得性MRSA引起的肺炎，仍然非常非常少见。 On the other hand, certain patients with chronic obstructive pulmonary disease (COPD) are at greater risk for infection with Pseudomonas species but not MRSA. 对于社区感染，就算是COPD的病人，容易感染的也是假单胞菌属，不是MRSA。 一句话，社区获得性肺炎，MRSA很少见，常规使用万古霉素，太过谨慎。 第三，社区获得性肺炎，哪些情况要怀疑MRSA感染？ 2007年美国成人社区获得性肺炎指南： For example, long-term dialysis alone is a risk for MRSA infection。 长期血液透析，容易感染MRSA。 Necrotizing or cavitary pneumonia is a risk for CA-MRSA infection, and sputum samples should be obtained in all cases. 空洞性肺炎、坏死性肺炎，是MRSA感染的高危因素。 坏死性肺炎：肺部感染，假如肺组织除炎性浸润外，还引起组织结构破坏、坏死、空洞或坏疽等病变。 如图：山东大学附属省立医院报道的一例。 参考文献：陶仲为.坏死性肺炎[J].中国医师进修杂志,2011,34(28):1-3. 这是上海交通大学报道的一例： 参考文献：]包婺平,郭海英,陈宇清,周新.社区获得性耐甲氧西林金黄色葡萄球菌坏死性肺炎伴血流感染一例[J].中国呼吸与危重监护杂志,2013,12(1):89-91. 治疗后复查 Lung abscess ：CA-MRSA, oral anaerobes, endemic fungal pneumonia, M. tuberculosis, atypical mycobacteria。 肺脓肿需要怀疑的细菌：MRSA、口腔厌氧菌、区域性真菌性肺炎、结核菌、不典型分支杆菌。 Treatment with vancomycin, linezolid, or other agents directed against CAMRSA should be limited to patients with confirmed infection or a compatible clinical presentation (shock and necrotizing pneumonia). 不要轻易使用万古霉素，除非证实MRSA感染，或者临床表现符合MRSA感染（休克和坏死性肺炎）。
空洞或肺气囊；结节多，斑片少，多分布于肺野外周、胸膜下，形状稍呈楔形状。 参考文献：贾红明,崔冰,邓碧仪,左六二,林绍嘉.静脉注射毒品致脓毒性肺栓塞的MSCT特征[J].中国医学影像技术,2009,25(7):1202-1204. 最后，看一个实际病例。 病人老年，高龄，COPD多年，发热，咳嗽咳痰及呼吸困难加重入院。入院后查血白细胞升高，高热，呼吸困难明显，呼吸30次/分，吸氧下SPO2勉强可维持90%以上。
病人病情危重，住ICU，给予美罗培南抗感染治疗2天，仍发热。 后请我会诊，需要万古霉素否？
鉴于患者病情危重，有COPD，继续给予美罗培南抗感染治疗，MRSA感染依据不足，暂时不用万古霉素。 一周后复查
效果杠杠的。 虽然医患关系很恶劣，对于社区获得性肺炎，还是不要常规给予万古霉素覆盖MRSA。 抗感染治疗，病人恢复有个过程，一般3~5天无效，再考虑更换抗生素。 社区获得性肺炎，MRSA很少见，不用常规使用万古霉素。 对于一般的金葡菌：对甲氧西林敏感的金葡菌，一般也不需要使用万古霉素，β内酰胺类，效果可能比万古霉素更好。 很多抗生素可以杀对甲氧西林敏感的金葡菌。 那么，这么多的MRSA，究竟在哪儿？ 在医院获得性感染那里。 院内感染：hospital infection； nosocomial infection。 院内感染，风暴来临。
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