JAAOS综述：外固定的原则与应用(下)

原文标题：External Fixation:Principles and Applications

原文作者：Jesse E. Bible, MD,MHS, Hassan R. Mir, MD

原文出处：J Am Acad OrthopSurg. 2015 Nov;23(11):683-90

自从Hippocrates使用外部“束缚”装置来维持胫骨骨折的长度以来，外固定的概念和历史已经超过了2000年。现如今，外固定的原理与技术依然是每一个骨科医生所必需要掌握的基本技能。在新鲜骨折的处理中，外固定的作用分为两类：临时性固定和确定性治疗。临时固定又可以进一步地细分为“损伤控制”和关节周围骨折的稳定。在短期使用外固定时，医生必须考虑外固定对于患者的影响、是否需要更换为确定性治疗，以及在必要的时候是否能够将临时性外固定作为最终的确定性治疗。

该综述的上半部分详细介绍了外固定架的结构、生物力学、在各部位的应用要点等内容，详情可浏览骨今中外11月10日的文章。今天为大家分享该综述中外固定架应用之后要关注的内容。

外固定转换至确定性治疗

在决定将外固定更换为确定性治疗时必须考虑以下几个因素：

（1）软组织条件，（2）初始损伤情况，（3）是否需要再次清创手术，（4）筋膜减压切开伤口，（5）外固定钉的情况，（6）外固定的稳定性，（7）骨骼或软组织缺损情况，（8）血管损伤，（9）感染，（10）患者的生理状态。

上述这些因素都会影响外固定更换为确定性治疗的时间，更换的安全性和最佳时间现在还缺乏数据支持。对于股骨干骨折，及早进行确定性治疗稳定骨折被认为有助于减少褥疮、肺炎、静脉血栓的风险。Nowotarski等人对59例股骨干骨折（19例开放性骨折）患者进行回顾性研究，最初采用外固定架固定，然后平均在7天内（范围1-49天）更改为髓内钉。总体而言，这些观察性研究的结果显示，早期（4-7天）更换为髓内钉的疗效都比较满意。

Blachut等人报道了41例胫骨干开放性骨折病例，最初使用外固定架固定，然后平均在17天（范围6-52天）内更换为髓内钉。结果出现了2例感染、2例骨折不愈合、1例骨折延迟愈合。Bhandari等人收集整理既往使用外固定临时固定而后更改为髓内钉固定的胫骨和股骨骨折病例文献。根据这些研究，作者认为在胫骨和股骨骨折中，早期从外固定更换为髓内钉固定时较为适当的感染率应是3.6%和9%。他们同时认为在这种方法治疗下胫骨和股骨的平均合理愈合率应为98%和90%。外固定时间≤28天可以降低83%的感染风险。但是该研究存在许多局限性：它汇总了几个IV级回顾性研究，许多进行延期更换手术患者很有可能合并其他复杂并发症，而这也会增加感染发生率。

虽然外固定更换为髓内钉经常采用一次性进行、分期更换或“去钉休息”的方法，但是在进行确定性固定前外固定还是有必要的。最主要的问题是外固定钉部位的感染。常用的应对方法包括去除外固定，对钉道部位清创，将肢体放置于夹板或进行牵引，在接受确定性髓内钉治疗之前给予抗生素治疗。

外固定作为确定性治疗

在股骨切开复位内固定或髓内钉固定之外，也有其他的一些固定方式可以选择，其中包括有限内固定结合外固定或者单纯的确定性外固定治疗。在一些复杂的关节周围骨折治疗中，早期有限内固定结合外固定是非常有效的，该方法有助于后期进行确定性切开复位内固定手术（图5）。在Pilon骨折中，较长的斜行骨折线向上延伸至胫骨骨干，早期采用有限内固定结合外固定的方法非常有助于减少进行确定性手术治疗时（例如受伤后7-21天）的困难。

如果将外固定单独作为确定性治疗，由于外固定提供的是相对稳定，在骨折周围应见到骨痂形成（即骨折二期愈合）。但是，如果有内固定进行辅助就可以得到完全稳定的固定，可以一期愈合。

图5：一例未经治疗的糖尿病患者因为Pilon骨折而进行有限内固定结合外固定治疗。（A）术前正位和（B）侧位X线片。第一次住院外固定治疗后的（C）正位和（D）侧位X线片。有限内固定结合外固定治疗后的（E）正位和（F）侧位X线片

外固定钉护理与感染

文献报道外固定钉感染的发生率在0至66.7%之间。Mahan等人报道214例外固定钉取出中，74.8%的都有细菌存留，其中37.5%为有活性的金黄色葡萄球菌，9.4%为大肠杆菌。作者同时发现，外固定钉松动与感染之间存在密切联系，从而验证了软组织活动是导致感染的重要因素。

钉道外固定钉部位的护理方法有很多。Lethaby等人回顾性查看1950年以来关于外固定钉护理的文章。作者发现并无充分证据显示任何一种特定护理方法可以最大限度的减少感染发生率。考虑到外固定钉感染的高发生率，对于所有存在疑问的外固定钉都应怀疑存在感染并做相应处理。Checketts等人建立了外固定感染的分级系统用于指导感染的治疗（表2）。需要强调的是，当一枚外固定钉松动以后，应根据它对外固定结构整体稳定性的影响决定是否去除和更换。

表2 外固定感染的分级与治疗方法

总结

在骨折的治疗中，外固定作为临时性固定或确定性治疗均有重要作用。在临时固定时，外科医生必须考虑外固定对于患者护理和确定性治疗的影响，也要考虑必要时是否可以将外固定作为确定性治疗。掌握外固定的基本原则与技巧可以最大程度地提高固定的效果，促进骨折愈合、减少潜在的并发症。