病例分享 | 胫骨平台骨折专题 | 胫骨平台骨折

胫骨平台骨折

病例提供者：西创伤骨科  袁志  罗鸣

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患者情况

郭某，男性，33岁

主述：车祸致左膝部肿痛、活动障碍3天。

02

检查

全身查体：

一般情况好，神清，心肺腹无异常。

局部查体：

视诊：左膝畸形×，皮肤破损×，瘀斑√，肿胀√

触诊：触压痛√，功能障碍√，异常动度×

叩诊：叩击痛√

听诊：骨传导音减弱√，骨擦音×

血管：足背动脉搏动√ ，足趾末梢循环√

神经：足部运动、感觉、反射√

影像结果：

03

引发的思考

1.诊断分型？

1)Schatzker分类？

2)AO/OTA 分类？

3)CT三柱分类？

2.治疗方案？

1)手术时机？

2)切口选择？

3)单双钢板？

4)钢板位置？

04

诊断

诊断分型：左胫骨平台骨折

1)Schatzker分类：Ⅳ型

2)AO/OTA 分类：41-B33

3)CT三柱分类：内柱劈裂、后柱塌陷

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治疗方案

1)手术时机：

消肿后，伤后1周内

2)切口选择：

前内侧、后正中双切口

3)单双钢板：

一大一小双钢板

（胫骨平台内侧解剖钢板、桡骨远端解剖钢板—辛迪斯）

4)钢板位置：

内侧大钢板—内侧劈裂骨折

后侧小钢板—后侧塌陷骨折

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术后随访

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胫骨平台骨折发病率

占全身骨折 1％

占老年骨折 8％

外侧平台骨折占 65％

内侧平台骨折占 15％

内外侧平台双骨折占 20％

08

注意事项

1)警惕腘动脉损伤,检查足背动脉！

2)警惕有症状体征,但平片正常者！

3)Ｘ线诊断分型中

补充CT改变诊断 6%

补充MRI改变诊断 21%

改变手术方案 23%

累及关节面骨折,CT列为常规检查。

专家点评

点评专家：袁志、薛汉中、赵广跃、王伟、马兴、张大伟

点评意见记录整理：袁志、罗鸣

“

点评要点

这是一例胫骨平台骨折较规范的手术治疗病例。

胫骨平台骨折是非常重要的骨折，虽仅占全身骨折 1％，但该部位手术质量对下肢功能的恢复程度至关重要，要高度重视该骨折的规范化诊断和治疗。

1.胫骨平台骨折诊查过程中，最最重要的是什么？——注意腘动脉损伤。

对胫骨平台骨折及股骨髁部及髁上骨折病人，一定要高度重视足背动脉的认真检查，如果发现足背动脉波动减弱或消失，一定考虑到并需进一步B超或造影检查查证腘动脉损伤。如果漏诊，后果非常严重！有血的教训！知道并牢记这一点，应该是各位医生参加这次讨论会的最大收获。

2.警惕有症状体征、但平片正常者，必要时做三维重建CT及MIR，以防漏诊。这是创伤骨科特别强调的易漏诊的拍片检查三大陷阱之一。另外两个陷阱是：

1）股骨干骨折病人一定要拍股骨近端X线片，避免遗漏合并股骨近端骨折；

2）踝部骨折病人一定要拍小腿全长X线片，避免遗漏腓骨近中段骨折，引发分型错误而致治疗不当。

3.对关节内骨折，包括胫骨平台骨折，均需常规做三维重建CT及MIR，并建议有条件者做三D打印骨折模型，有利于更精确的进行骨折分型及术前计划。认真细致的术前计划非常重要，坚决反对“先切开看情况再说”这种粗枝大叶的态度。

4.胫骨平台骨折分型是决定手术方案的基础，目前常用的有三种：Schatzker分类、AO/OTA 分类、三柱分类。对此我们必须要通过反复多次学习将其了然于胸。

1）Schatzker分类分为6型：Ⅰ-Ⅲ型为外侧平台骨折，约占 65％，一般均较简单，依次分别为劈裂、劈裂加塌陷、单纯塌陷骨折。Ⅳ型为内侧平台骨折，约占 15％，多有复合损伤，虽有时看似简单但常属复杂骨折，需要警惕。Ⅴ、Ⅵ型为内外侧平台双骨折，占约20％，其区别：Ⅴ型为髁间部分仍与远侧主干部分相连，Ⅵ型髁间部分也骨折。

2)AO/OTA 分类：胫骨近端骨折分为A、B、C三型。A型为关节外骨折，不属于平台骨折。B型为部分关节内骨折，其本质意思就是指至少有部分平台关节面与远侧胫骨干相连，B1型为外侧或内侧平台劈裂骨折，B2型为平台塌陷骨折，B3型为平台劈裂并塌陷骨折。C型是完全关节内骨折，本质意思就是指没有任何平台关节面与远侧胫骨干相连，C1是关节内及干骺端均简单的骨折，C2是关节内简单、干骺端复杂的骨折，C3是关节内及干骺端均复杂的骨折。

3)三柱分类：将平台分成内侧柱（内侧平台前中部）、外侧柱（外侧平台前中部）及后侧柱（内外侧平台后部），后侧柱又分为后内柱及后外柱。该分类是上海六院罗聪风教授首先提出的，已得到国际普遍认可，达到国际领先水平，目前业界越来越重视后柱骨折的复位及固定。

5.根据骨折情况及分类选择手术切口，确定钢板类型、数量及位置。一般情况下，

1）Ⅰ-Ⅲ型外侧平台骨折选前外侧切口，复位后在外侧放钢板固定。

2）Ⅳ型内侧平台骨折选前内侧切口，复位后在内侧放钢板固定。

3）Ⅴ、Ⅵ型内、外侧平台双骨折选前内、前外侧双切口，复位后在内、外侧放双钢板固定。也可酌情在复杂侧放一块厚型钢板，通过钢板上螺钉或钢板外空心钉来同时固定对侧平台骨折。

4）如果上述骨折并有后柱骨折，在平台后侧有较大骨块并明显移位或有此倾向，且用前内、前外切口无法将其复位，或复位后侧方钢板上的螺钉不能很好将其把

持固定时，目前提倡再做后侧切口将其复位并在后方用钢板固定，酌情选择后内侧、后外侧或后正中切口。

5）Ⅰ-Ⅳ型均是B型骨折，其对侧骨质尚完整，可选择薄型解剖锁定钢板（施乐辉B型钢板）固定，其长度不要求过长，远端甚至仅超过骨折线1-2个钉孔即可。

6）Ⅴ、Ⅵ型多为C型骨折，其对侧骨质不完整，至少要用1个厚型解剖锁定钢板在较碎一侧固定，其长度必须足够长，远端至少要超过骨折线3个钉孔或6个皮质以上螺钉固定，如此即可将C型骨折转化成类似B型骨折，然后酌情在对侧放1个薄型钢板加强固定，或不放钢板，仅靠本侧厚钢板上的锁定螺钉支撑固定或用钢板外空心螺钉固定。

7）双切口时,注意切口间隔＞7cm，尽可能不用三切口、三钢板，酌情采用微创技术复位，及通过钢板、空心钉组合固定，使切口、钢板减少或减小。

 6.手术治疗的最终目的是最大限度的恢复膝关节功能，为此尽量做到

 1）恢复关节面平整（解剖复位，克氏针临时固定，塌陷骨折复位后植骨维持）；

 2）强调平台力线、宽度恢复（注意防止内外翻畸形，对纵裂骨折加压后固定）；

 3）内固定强度要足够（至少必须要达到能承受早期非负重锻炼的强度）；

 4）膝关节早期无痛功能锻炼（膝关节活动要早、负重要晚）。

 7.本病例诊断为：左胫骨平台骨折。Schatzker分类：Ⅳ型；AO/OTA分类：41-B33；三柱分类：内柱劈裂、后柱塌陷。术者选择前内侧、后正中双切口，在内侧放置较大的解剖钢板固定内侧劈裂骨折，在后侧放置较小钢板固定后侧塌陷骨折。该手术符合上述原则，是比较规范的手术治疗，因此疗效很好。当然对后柱局部塌陷骨折，不上小钢板固定也是可以的，选用后外侧切口复位并钢板固定，也是可以的，这由术者的经验和偏好来决定。

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