骨科基础 | 胫骨平台骨折的治疗要点总结

胫骨平台损伤机制

• 内外翻合并轴向暴力
  

• 骨折部位与膝关节伸曲程度相关
  

• 青壮年-劈裂骨折
  

• 老年-塌陷骨折
  

• 单纯劈裂或塌陷骨折-低能量损伤

    

分型

AO/ASIF分型

Schatzker分型

低能量骨折类型：

• 一外侧平台单纯劈裂，年轻多见，常伴半月板损伤

• 一外侧平台劈裂塌陷，>40岁（软骨下骨脆弱）

• 一外侧平台单纯塌陷，老人多见，中央型为主，外侧、后侧塌陷不稳定

高能量骨折类型：

• 一内侧平台，內翻轴向暴力，常伴韧带、血管神经损伤

• 一双踝骨折，注意血管神经损伤的评估

• 一双骨折累及干骺端，常伴血管神经损伤，室间隔综合症，软组织套损伤
  

治疗

需要考虑的个性化因素

• 移位、粉碎程度

• 软组织损伤程度

• 血管神经损伤

• 骨松程度

• 多发伤

治疗原则

• 平台骨折致关节不稳-ORIF

• 获得解剖复位，必须ORIF

• 解剖复位，稳定固定是关节软骨再生的前提

• 有手术指征而无法手术的患者，必须骨牵引，尽量早活动

保守治疗（无法解剖复位）

指征：

• 不完全或无移位骨折

• 轻度移位稳定的外侧平台骨折

• 不稳定的外侧平台骨折（高领、疏松）

• 全身状况差

• 伴脊髓损伤

• Ⅲ度开放骨折

• 骨折伴感染

• 经验不足、器械不良

方法：

• 铰链式膝关节支具

• 踝上胫骨远端牵引

目的：

恢复力线、早期活动

要求：

• 内外翻不稳＜5度和10度

• 冠状面力线畸形＜7度（与健侧对比）

• 经常随访，随时调整

绝对指征：

• 开放骨折？

• 伴间室综合症

• 伴血管神经损伤

相对指征：

• 不稳定的外侧平台骨折

• 移位的内侧平台骨折

• 移位的双髁骨折

手术时机

• 即刻：开放骨折，伴间室综合症，血管神经损伤
  

• 尽快：移位、不稳定骨折；多发骨折
  

• 延迟：高能量损伤，软组织肿胀，张力性水疱

• 方法：抬高下肢，外固定支架，骨牵引（维持力线和长度）

术前计划

• X线、CT、MRI
  

• 牵引复位后X线、CT

• 对照位X线、CT

*注：确定合适的内植物、复位器械、植骨的量

手术入路

外侧髌旁直切口-最常用：

• 切口不越过胫骨结节（内侧皮肤菲薄）

• 半月板下打开关节

• 撕裂半月板应缝合而不是切除

• 不要直接位于钢板螺钉表面
  

辅助后内侧切口-双髁骨折：

鹅足结构背侧暴露胫骨近端内侧缘

手术技巧

SchatzkerⅠ

• CRIF：空心钉技术；必须明确半月板损伤情况（MRI、关节镜）

• ORIF：空心钉、钢板（支持、抗滑）技术；劈裂远端粉碎
  

SchatzkerⅡ

• ORIF：空心钉、钢板；半月板下暴露关节；开书、开窗技术；关节镜；植骨

SchatzkerⅢ

• ORIF：空心钉、钢板；开窗技术（CT、MRI定位准确）；半月板下暴露关节；关节镜；植骨

SchatzkerⅣ

• 低能量损伤-CRIF

• 高能量损伤-ORIF

*注：注意血管、神经、韧带损伤（MRI、血管造影），后内侧切口

SchatzkerⅤⅥ

• 轴向暴力作用于伸展的膝关节

• 高能量损伤

• 双髁骨折

• 常伴血管神经损伤，室间隔综合征

• 术前必须牵引位的X线、CT、MRI

• 双切口、双钢板

• 先内后外

术后处理

• 抗菌素、引流、抬高、CPM

• 低能量损伤：4~8周非负重至骨折愈合（X线）；4~6周部分负重；3月后完全负重

• 高能量损伤：个性化；视软组织、骨折愈合情况而定；一般3月后负重

并发症

• 感染：软组织精确评估，适时手术；骨膜外暴露，全厚皮瓣技术

• 骨不连：少见，SchatzkerⅥ干骺端

• 创伤性骨关节炎：关节面、力线、稳定性

• 关节僵硬：骨折后膝关节制动3~4周，永久性僵硬；解剖复位、稳定固定、早期锻炼

总结

• 胫骨平台骨折多见、高能量、复杂

• 软组织处理重要性等同，甚至优于骨折治疗

• 密切注意隐匿的伴随伤（韧带、半月板）

• 特别关注血管、神经损伤

• 不要一位追求微创而忽略关节面解剖复位

• 手术时机取决于软组织状况

• 手术方法个体化