体位及术前准备
▲ 胫骨平台骨折手术体位:患肢近端上充气止血带,膝关节下方垫高使膝关节屈曲。
切口体表投影 前方入路
前外侧入路
▲ 胫骨平台骨折前外侧切口 A:首先确定髌骨、髌韧带、 Gerdy结节、腓骨头的解剖位置;切口沿关节线近侧后方向前绕过 Gerdy结节,沿胫骨结节外侧转向远端; B:切口及深部重要组织结构示意图。 后内侧入路
▲ 胫骨平台后内侧切口 A:切口位于胫骨后内缘后方1~2cm处; B:切口及深部重要组织结构示意图。 胫骨平台前外侧和后内侧联合入路
▲ 胫骨平台前外侧和后内侧联合入路 胫骨平台后内侧和外侧髌旁联合入路
▲ 胫骨平台后内侧和外侧髌旁联合入路;注意双侧切口之间距离应保持在7cm以上,避免出现胫前皮肤坏死。 手术入路 胫骨平台前外侧入路
A:在深筋膜下方全层剥离皮肤,避免分层剥离造成的切口不愈合; B:应用克氏针确定关节线位置; C-D:一个切口自外侧半月板下方切开关节囊,将半月板牵向近端,另一切口在距离胫骨平台外侧缘5mm处,切开前室筋膜将胫骨前肌自骨膜外剥离; E:图中示自胫骨近端骨膜外分离胫骨前肌; F:图中示自半月板下方切开关节囊和冠状韧带将半月板牵向近端显示关节面。 胫骨平台后内侧入路
A:在胫骨平合内侧全层分离皮肤至筋膜层; B:显露鹅足腱和腓肠肌的前缘,在二者之间存在一间隙; C:沿皮肤切口方向切断鹅足腱,挂线标记待术后予以修复; D:沿皮肤切口切断鹅足腱; E:分离腓肠肌,显露骨折断端。 胫骨平台前外侧、后内侧联合入路
胫骨平台后内侧和外侧髌旁联合入路
▲ 胫骨平台后内侧和外侧髌旁联合入路 A:以后内侧入路为基础,在外侧髌旁辅助做一小切口; B:切开支持带后,将髌骨和髌韧带向内侧牵拉,可清楚地显露关节内的损伤情况。 骨折复位及固定 Schatzker Ⅰ型骨折
▲ Schatzker Ⅰ型骨折闭合复位经皮拉力螺钉固定 A:适当牵拉患肢后,经皮钳夹关节骨折块,获得解剖复位; B:经皮置入2~3枚半螺纹拉力螺钉加压固定; C:Schatzker Ⅰ型骨折患者术前正侧位X线片,可见外侧平台劈裂骨折; D:术前CT冠状位重建及三维重建,可以清晰发现外侧平台劈裂骨折; E:采取闭合复位拉力螺钉内固定。
Schatzker Ⅱ型胫骨平台骨折
▲ Schatzker Ⅱ型胫骨平台骨折 A:在胫骨结节外侧距离关节间隙约5cm处开骨窗,插入一弧形顶棒,轻轻敲击顶起被压缩的关节面骨块; B:关节面下方松质骨缺损区植入自体骨或其他植骨材料; C:有学者报道采用椎体成形术所用球囊扩张系统,插入塌陷的关节面下方,扩张复位后注入植骨材料可以将胫骨平台关节面复位,之后结合外侧钢板保护; D:如果关节面过于粉碎,应注意不要过度加压否则有可能造成胫骨平台宽度变窄。 Schatzker Ⅲ型胫骨平台骨折
▲ Schatzker Ⅲ型胫骨平台骨折 A:术前正侧位X线片,可见胫骨外侧平台骨折; B:术前CT冠状面、矢状面重建可见外侧胫骨平台劈裂、塌陷,三维重建去股骨后可立体观察胫骨平台关节面的骨折情况; C:行切开复位异体骨植骨内固定术。采用前外侧入路,以软组织合页为轴,将劈裂的胫骨外侧平台开书样向外翻开,通过半月板下关节囊切开,直视下解剖复位关节面并植骨; D:关书样复位外侧骨块后点式复位钳维持复位,应用胫骨外侧钢板固定; E:术后正侧位X线片,可见关节面解剖复位。 Schatzker Ⅳ型骨折
▲ Schatzker Ⅳ型胫骨平台骨折患者,股骨髁与内侧平台骨块一起向内、后方向脱位。
A:术前正侧位X线片,可见后内侧平台劈裂骨折; B:术前CT扫描横断面,可见骨折线斜向通过内侧平台,后内侧平台整体移位; C:经过后内侧结合外侧髌旁入路行切开复位内固定术,解剖复位后,分别在内侧、后侧行钢板螺钉内固定;同时一枚拉力螺钉固定前交叉韧带止点骨折; D:术后16个月患肢功能良好; E:取出内固定后X线正侧位。 膝关节软组织的处理
▲ 右侧胫骨平台 Schatzker Ⅳ型骨折 A:术前正侧位X线片,骨折累及髁间棘,内侧平台整体劈裂,干骺端粉碎; B:术前CT冠状位重建,可见内侧平台劈裂骨折块完整,与股骨远端向内侧脱位; C:采取后内侧、外侧髌旁联合入路,后内侧切口可见干骺端粉碎骨折; D:术中平台宽度复位困难,经外侧髌旁视窗发现半月板损伤游离,并嵌顿在骨折端内。取出半月板后,直视关节面,骨折获得较好的复位; E:恢复平台宽度和内外侧平台高度后,克氏针临时固定关节面;F:内侧、后侧分别置入4.5 mm LCP钢板固定,干骺端缺损处置入人工骨。 Schatzker Ⅴ型、Ⅵ型骨折
终极固定方式的选择:
骨折的复位
A:经后内侧入路顶托复位内侧平台骨块; B:经前外侧入路直视下复位外侧平台骨块,点状复位钳钳夹恢复平台宽度并维持复位; C:透视可见平台宽度恢复且内外侧平台在同一水平线上,用克氏针临时固定关节面骨块; D:侧位像透视可见关节面平整,后倾角异常需要进一步调整; E:用克氏针多平面固定关节面骨折块; F:在应用钢板固定前,通过电刀线测量并恢复患肢力学轴线,保证髂前上棘、髌骨中心、第一二趾间在一条直线上。 根据骨折的情况选择内固定的方式
A;应用骨块特异固定的方法,可在内侧、后内侧放置1/3环形或者T形钢板,用作内侧或后内侧骨块的支撑; B:外侧置入钢板完成最终的固定; C:应用LISS固定时,应特别注意钢板安放的位置,否则有可能造成固定失误; D:LISS钢板远端的位置也应特别注意,特别是使用自攻自钻的单皮质螺钉时,偏心置入螺钉将造成螺钉在骨皮质内的实际工作距离下降,抗拔出能力降低。 闭合切口
术后处理
经验与教训
|
|