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快速上手:胫骨平台骨折诊治16条建议

 martinbigbird 2016-11-23

胫骨平台骨折是骨折线累及胫骨近端关节面,为关节内骨折。由于胫骨平台为重要的负荷结构,周围解剖结构复杂、骨折形态不一,且多伴有不同程度的软组织损伤,诊断治疗难度大。


处理不当易出现多种并发症。由中华创伤骨科杂志编辑委员会制定的《胫骨平台骨折诊断与治疗的专家共识》刊登于《中华创伤骨科杂志》2015年第17卷第1期,现整理如下:


1. 胫骨平台骨折多发生于青壮年,40-50岁男性患者居多,主要由交通伤外侧暴力所致,骨折多涉及单髁骨折。


2. 临床表现


严重开放性胫骨平台骨折、伴其他部位骨折或重要脏器损伤时可出现休克及发热;

患侧膝关节周围疼痛、肿胀和功能障碍,严重时会出现张力性水泡和皮下瘀斑;

骨折移位明显或合并韧带损伤时可产生畸形和异常活动;

合并血管损伤时,足背动脉搏动减弱或消失;

合并神经损伤时,可出现感觉缺失或部分缺失、运动功能障碍;

筋膜间间隔综合征早期表现为持续性疼痛和被动牵拉痛。


3. 临床分型


基于X线片的Schatzker分型最常用.将胫骨平台骨折分为:


单纯外侧平台劈裂骨折(I型)

外侧平台劈裂合并压缩骨折(Ⅱ型)

单纯外侧平台中央压缩骨折(Ⅲ型)

内侧平台骨折(Ⅳ型)

双髁骨折(V型)

伴有干骺端与骨干分离的平台骨折(Ⅵ型)


基于CT的胫骨平台三柱分型:


取CT上胫骨平台横断面,以胫骨棘连线中点为中心,分别向胫骨结节、胫骨平台内侧嵴、腓骨头前缘做连线。3条线将胫骨平台分割为3个部分,分别定义为外侧柱、内侧柱及后侧柱,将累及皮质破裂定义为柱骨折。


4. 不完全骨折、骨折无移位或移位<3 mm、患者麻醉风险高或预后要求低、有手术禁忌证等适宜非手术治疗,方法主要包括骨牵引、石膏固定、膝关节支具等。


5. 手术适应证为关节塌陷和分离>3 mm、干骺端明显移位或成角> 50°、开放性骨折合并血管神经损伤、出现骨筋膜间隔综合征等。




6. 对于闭合性骨折,宜在皮肤肿胀和水泡明显消退后进行手术;


7. 如有广泛的软组织损伤可使用跨关节外固定支架,待软组织条件稳定后二期行切开复位内固定治疗。


8. 根据三柱分型理论选择手术入路,可对外侧柱、内侧柱和后侧柱骨折的患者分别使用前外侧人路、内侧和后内侧人路,对于双柱和三柱骨折则采取联合入路进行手术。


9. 非锁定钢板适用于简单胫骨平台骨折;锁定钢板适用于粉碎性复杂骨折或伴有严重骨质疏松骨折。


10. 目前临床上常根据Schalzker分型来选择内固定治疗方案。


Schatzker I型骨折推荐使用小切口,2-3枚直径为6.5或7.0 mm的松质骨拉力螺钉加垫圈同定;若外侧骨折块较大、较粉碎或骨质较疏松,则使用外侧支撑钢板或防滑钢板。


SchatzkerⅡ型骨折推荐采用前外侧切口、切开复位支撑钢板内固定,使用多枚螺钉支撑塌陷的关节面。若骨折块完整且骨质较好,也可使用多枚拉力螺钉崮定。


SchalzkerⅢ型骨折推荐通过皮质骨开窗或关节镜辅助下复位,植入松质骨或骨替代物后钢板螺钉固定。


SchatzkerⅣ型骨折推荐经内侧或后内侧切口行内固定治疗。若骨折非粉碎,宜采用有限切开复位,支撑钢板固定,不推荐单独使用螺钉固定。若关节脱位、关节面塌陷或骨折累及髁问,外侧半月板嵌入骨折间隙影响骨折复位时,应切开显露关节直视下复位和固定,必要时增加外侧辅助切口。


Schatzker V型骨折若存在并发症和严重软组织损伤,应首先处理血管、神经损伤,使用外固定支架固定,待条件允许时行二期切开复位内固定。当内侧平台粉碎程度较轻且骨折块间骨皮质对合良好时,可采用前外侧单切口锁定钢板同定双髁骨折,同时使用拉力螺钉加压骨折块。若使用非锁定钢板固定双髁骨折时,则应于内侧使用钢板或用外固定支架支撑胫骨内侧平台。若内外侧胫骨平台均为粉碎性骨折,可根据损伤机制,而暴力较重一侧使用主力支撑钢板固定,而另一侧复位、使用辅助钢板固定。


SchatzkerⅥ型骨折的软组织损伤通常比较严重,应予优先处理,早期行外固定治疗,待肿胀消退、出现皮纹征时行二期切开复位折。外固定架作临时固定使用时,多采用跨关节固定;作为确定性治疗时,多采用不跨关节固定。


11. 复杂胫骨平台骨折因骨骼粉碎严重.情况复杂,不推荐使用关节镜下手术。


12. 伴有半月板损伤,一期修复或保守治疗,但不推荐切除半月板。


13. 对于部位深、感染严重者,推荐使用负压引流装置。


14. 开放性骨折患者推荐根据伤口污染程度、医院耐药菌情况选择第1、2代头孢类抗生素。对于闭合性骨折,推荐使用第1代头孢类抗生素,从术前开始持续使用24 h。


15. 骨折固定稳定时推荐术后尽早开始功能锻炼、鼓励患者进行膝关节主动活动。术后第1天即可开始股四头肌等长收缩等功能锻炼,


16. 8-12周内应避免负重,之后根据患者情况,开始逐步拄拐负重以及其他功能锻炼活动。


今日提问:


前交叉韧带损伤(ACL)后,是否将膝关节稳定性作为手术的指征呢?


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