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胫骨平台骨折是骨科一种较为常见的累及膝关节面的骨折，胫骨平台骨折占成年人所有骨折的1%。发病多与高能创伤有关。其中单侧平台骨折占60%，通常累及外侧平台(90%)；髁间隆突骨折占10%；双侧平台骨折占30%-35%。 胫骨平台骨折的治疗具有一定的挑战性，如处理不当,易引起膝关节功能障碍、骨折不愈合、延迟愈合、关节不稳、感染等并发症。和所有关节骨折一样，治疗目标尽可能以最小的手术创伤以达到解剖复位，坚强固定与早期康复。 胫骨平台骨折的治疗应在解剖复位和重建关节稳定性的基础上，遵循骨折与关节周围软组织全修复的理念，即全面评估韧带、半月板等结构损伤并及时修复，避免术后膝关节失稳及创伤性骨关节炎的加速进展。 胫骨平台骨折分型方法有多种，其中Schatzker分型是如今最为广泛使用的分类系统。其将胫骨平台骨折分为六种不同的类型:
Schatzker分类系统的简单性使其在临床工作中应用最为广泛。
图1胫骨平台骨折Schatzker分型 胫骨平台的血液供应来自于胫骨髓腔血管和骨膜血管。关节镜辅助经皮固定技术保留骨膜血管网，而广泛的开放固定损伤胫骨近端血管，可引起严重的并发症，比如感染、骨不连、坏死等。
图2胫骨近端骨膜血供可因切开手术而受损 胫骨平台骨折术中应仔细探查半月板和副韧带的损伤情况，因为它们有时会影响膝关节的稳定性，在骨折固定过程中需要手术修复。前交叉韧带(ACL)的损伤是常见的，后交叉韧带(PCL)病变较少见，但通常容易在骨折的治疗中被忽视。 腘动脉血管和神经亦可能受损。如果高能创伤发生严重骨折移位，或严重的韧带损伤时必须进行血管探查。 传统的骨折切开复位内固定（ORIF）可获得好的手术视野,直视下复位关节面,但除了需要广泛剥离软组织，还具有相对应的手术风险如腓总神经损伤、胫前动脉损伤、胫腓关节近端不稳及残留的后外侧不稳定，为了观察关节面的复位情况则需要切开关节囊、半月板冠状韧带等结构，从而导致了半月板胫骨分离，增加了术后膝关节粘连、关节疼痛和感染的风险。 关节镜辅助下治疗胫骨平台骨折技术(ARIF)最早在20世纪80年代由Caspari和Jennings提出，随后被证明对于Schatzker1、2、3型骨折有效。与常规切开复位内固定术相比，其创伤更小。在复杂胫骨平台骨折中，关节镜检查可用于评估关节骨折复位情况，从而避免需要广泛的关节切开。关节镜监视下的可靠固定是至关重要的，可尽可能获得早期活动。胫骨平台骨折属于关节内骨折，关节面应尽可能地解剖复位（临床上认为≤2 mm的台阶是可以接受的），而台阶会增加关节软骨的压力，从而加速创伤性骨关节炎的发生。关节镜辅助治疗胫骨平台骨折技术可以实现更精确的解剖复位。 关节镜辅助治疗胫骨平台骨折技术有助于明确诊断关节面骨折情况、评估骨折复位情况以及同时处理合并损伤（如半月板、韧带损伤）。 陆续有学者建议关节镜亦可用于复杂胫骨平台骨折(Schatzker5、6型)的手术治疗，有助于骨折面的解剖复位及处理合并损伤。由于关节囊的严重破坏，持续灌洗过程中液体渗漏可能造成骨筋膜室综合征这一严重并发症限制了关节镜技术的应用。但骨筋膜室综合征的总体发生率相对较低。大量国内外学者对 其进行了不断探索与实践，但其手术适应证目前仍没有达成共识。 1.胫骨平台骨折的分类系统是都是基于胫骨正位，侧位和斜位X光片，常低估了平台压缩的严重程度。 2.CT平扫可用于评估关节面塌陷程度，有助于制定手术方案,应作为术前常规检查。 3.核磁共振成像(MRI)可以帮助评估膝关节软组织包括半月板和韧带的损伤情况并可在关节镜辅助治疗过程中加以修复。MRI可以用于评估骨和软骨病变情况，有助于预后判断与随访。 4.当怀疑血管损伤时应行CT血管造影检查。 1.体位与铺单 患者取仰卧位，常在大腿外侧放置挡板，脚底可放置踏板，用于手术过程中根据需要调整膝关节屈伸活动度，方便将膝关节定位为内翻或外翻。铺一次性U型巾单，有利于方便取髂骨的需要。
图3挡板、踏板方便关节镜手术时体位的调整摆放
图4铺手术巾单 2.显露平台骨折面 术中可借助于PDS线通过形成一个环绕半月板的环，牵拉半月板，显露塌陷的关节面。
图5通过拉一个环绕半月板的环，牵拉半月板，显露塌陷的关节面
图6胫骨平台凹陷性骨折合并半月板边缘撕裂 3.复位固定技巧
图7韧带牵引骨折复位原理:对骨骼结构施加牵引，可使骨折复位 ①对Ⅰ型骨折,关节面无塌陷,经皮点状复位钳复位,关节镜下监视关节面平整后,经胫骨近端外侧约4cm弧形切口插入外侧锁定钢板支撑固定,关节镜下监视近端螺钉是否进入内侧关节腔。
图8使用点状复位钳进行骨折复位和固定 ②对Ⅱ型骨折,关节镜监视下探钩撬拨复位塌陷关节面,若能成功复位且用探钩轻压关节面无向下塌陷趋势,说明复位关节面稳定,则无需植骨,经胫骨近端外侧约4cm弧形切口插入外侧锁定钢板支撑固定;若不能通过探钩满意复位,则利用胫骨前交叉韧带定位导向器向塌陷区打入克氏针,沿克氏针用8mm空心钻建立胫骨近端骨隧道,在关节镜监视下用折弯植骨顶棒将关节面塌陷部位向上顶起,通过隧道进行植骨支撑塌陷关节面,Ⅱ型骨折因胫骨平台宽度无改变,关节面下植骨支撑可吸收螺钉固定后直接经胫骨近端外侧小切口插入外侧支撑钢板固定。 ③对 Ⅲ型骨折,关节镜下辅助复位塌陷关节面方法同Ⅱ型骨折,因Ⅲ型骨折外侧平台增宽,关节面复位平整后经皮点状复位钳钳夹胫骨内外侧髁,恢复胫骨平台宽度,此次需要关节镜监视原塌陷关节面处有无隆起,若出现关节面碎块向上隆起,则通过探钩向下顶压隆起关节面致其平整,经皮克氏针关节软骨下临时固定胫骨外侧平台,取胫骨近端外侧约6cm切口插入外侧支撑钢板固定。
图9关节镜监视下探钩撬拨复位塌陷关节面
图10关节镜监视下用折弯植骨顶棒将关节面塌陷部位向上顶起
图11利用胫骨前交叉韧带定位导向器向塌陷区打入克氏针
图12沿克氏针用8mm空心钻建立胫骨近端骨隧道
图13植骨后可吸收螺钉固定
图14胫骨平台骨折螺钉内固定术后示例
图15胫骨平台骨折钢板螺钉内固定术后示例 ④Ⅳ、Ⅴ型为高能量损伤,往往合并膝关节力线异常及关节囊撕裂,行膝关节镜检查时需观察小腿肿胀情况,预防骨筋膜室综合征。 对于单纯内髁楔形劈裂的简单Ⅳ型骨折,镜下监视平台关节面,点状复位钳钳夹复位克氏针临时固定,若内髁骨折线偏矢状位,则选择胫骨近端内侧约4cm直切口插入内侧支撑钢板固定;若内髁骨折线偏冠状位,则选择胫骨近端后内侧约8cm直切口行后内侧支撑钢板固定。 对于关节面塌陷的Ⅳ型和Ⅴ型骨折,镜下定位塌陷区并建立骨隧道,通过隧道复位塌陷关节面并植骨,取内侧或内外侧联合有限切口,显露关节外骨折线,胫骨平台复位钳复位劈裂骨块,恢复平台宽度,克氏针临时固定,透视评估关节面、膝关节力线、平台宽度,满意后支撑钢板固定。术中尽量不切开关节囊,若后方关节囊破裂,需切开前方关节囊,以免冲洗液向小腿灌注过多,引起小腿骨筋膜室综合征。 随着骨科研究的进展,骨折固定更倾向于在稳定固定的同时,尽量减少软组织剥离,为骨折愈合提供良好的生物学环境。关节镜辅助骨折复位微创有限切开内固定技术治疗胫骨平台骨折,具有以下优势: ①首先,手术创伤小,不需切开关节囊就可提供清晰的关节内视野,观察关节腔内部损伤情况,尤其是对膝关节后侧进行详细的观察和评估,便于骨折块精确复位及监测固定螺钉是否打入关节; ②其次,有利于处理关节内半月板损伤、交叉韧带损伤等合并伤; ③再次,大量冲洗液可清除凝血块及骨软骨碎屑等,防止成为关节内游离体,同时也可降低术后感染率。 ④由于软组织剥离减少、保留关节囊完整性及术中对关节腔的清洗,术后可早期进行功能锻炼,减少关节粘连的发生,有利于关节活动度的康复。 与任何其他新的外科技术一样，ARIF具有显著优势的同时，同样也有更加陡峭的学习曲线存在，手术经验和骨折类型对手术成功率起着非常重要的作用。其他的一些不足包括手术成本较高，持续时间较长，术中液体渗漏，术后筋膜间室综合征等。 综上所述，随着微创技术的发展和微创理念的普及，关节镜辅助下有限切开、直视下复位、经皮螺钉或微型接骨板等各种组合方式，对胫骨平台骨折进行微创生物学固定和半月板、韧带探查修复是目前的治疗趋势并将得到进一步推广。恰当的骨折类型选择是决定使用ARIF治疗时机和方式是最关键的因素，但在复杂胫骨平台骨折中的应用仍需进一步探讨。另外，少有文献讨论骨折时关节软骨的治疗问题，理论上软骨的损伤、变性是引起骨关节炎的主要风险因素，但ARIF治疗胫骨平台骨折的同时是否需要处理软骨损伤及采取何种方式治疗目前仍没有共识。 本文仅代表作者个人观点，不代表骨今中外官方立场。希望大家理性判断，有针对性地应用。 |
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