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关注我们，请点击“经方追随者” 4.3茯苓方证——短气、气满 化饮消满——治疗以短气、气满为主要症状的疾病，配杏仁治疗短气（茯苓杏仁甘草汤）；配橘枳姜（汤）治疗气满“消痰气令能食”（外台茯苓饮）；配桂枝治疗胸胁逆满（苓桂术甘汤）。 “心下有痰饮，胸胁支满，目眩，苓桂术甘汤主之”。 “心下逆满，气上冲胸，起则头眩……身为振振摇者，苓桂术甘汤主之”。 短气，为气不得续，似喘非喘。气满，为水气发满，胸脘痞满。 病案1：（茯苓杏仁甘草汤） 郭某，女，36岁，2013年8月7号初诊。 主诉：短气不足以息6年余。 无明显诱因短气不足以息，心下痛，胸胁胀满，左胁为甚，腹中空虚下坠，纳可，寐差，多梦，醒后难入睡，胃中灼热。胸闷，呕逆，大便一日1-2次，便前左少腹痛，质稀，小便少，下午自觉蒸蒸发热，脐周痛，按之甚，舌淡红，苔薄白，脉细弱。处方：柴胡加龙牡汤合茯苓杏仁甘草汤 柴胡15g，黄芩10g，半夏10g，党参10g，生龙牡各30g（先煎），生磁石30g（先煎），桂枝10g，云苓10g，杏仁10g，炙甘草6g，酒军6g，炙黄芪20g，白术10g ，升麻6g， 陈皮6g，当归15g，生姜4片，大枣5枚，7剂，水煎服 2013年10月30日二诊：少气不足以息缓，胸闷乏力缓，胁肋满闷，寐稍差，时做噩梦，大便1-2日一行，时干时稀。茯苓杏仁甘草汤合逍遥散合酸枣仁汤合甘麦大枣汤加减茯神30g，杏仁15g，炙草10g，柴胡10g，当归20g，白芍10g，生白术15g，薄荷6g，酸枣仁30g，川芎10g，知母6g，生麦芽30g，浮小麦30g，生姜4片，大枣5枚 7剂，水煎服。后随访，气息如常人，疼痛基本消失，睡眠尚可。 按语： “胸痹，胸中气塞，短气，茯苓杏仁甘草汤主之。”水饮停于胸中，气机阻滞，胸阳不得展布，肺之宣发肃降失司，清气难入，浊气不出，故胸满、胸闷、短气，投以茯苓杏仁甘草汤通阳化饮，宣利肺气。患者两胁胀满，呕逆，具备柴胡证，寐差，多梦，投以柴胡加龙牡汤，镇静安神。患者脾胃气虚，清阳下陷致腹中空虚下坠，少气不足以息，宜用补中益气汤，升阳举陷。 病案2:（外台茯苓饮） 袁某 女 21岁 2013年2月4日初诊 主诉：脘腹胀满伴恶心欲吐3年余，呕吐病史2年。 患者身体羸瘦，脘腹胀满以食后为重，喜温按。纳少，食多则胀，恶心呕吐，肠鸣，口干微苦，偶有反酸，大便1-2日一行，质软，寐欠安，心慌乏力，便前便后腹痛。舌淡红胖苔薄白，微有裂纹，脉细。 处方：茯苓15g,生白术30g,党参10g,枳实10g,陈皮6g,白芍10g,当归15g,川芎10g,柴胡15g,黄芩10g,半夏10g,麦冬35g,炙甘草6g,生姜4片（外台茯苓饮+小柴胡汤+麦门冬汤） 2013.3.13药后呕吐未作，脘腹胀满减缓，恶心肠鸣诸症亦缓。 后加减用药2-3个月，以丸药善后而愈。 病案3：（外台茯苓饮） 董某，女，74岁，2015年8月12日初诊。 主诉：胃痞三年余。 患者7年前行胃切除术后，现症见胃脘痞满不舒，进食后加重，嗳气，口干口苦，矢气频臭，不喜揉按，纳呆不欲食，无饥饿感，寐可，大便日一行，腹痛，稍成形，偶夹不消化食物，解不尽感，小便调。舌暗，苔白中稍厚，左脉滑，右脉弦细，双尺沉。 处方：外台茯苓饮合小柴胡汤加减，茯苓15g，白术30g，枳实10g，陈皮10g，党参10g，炙草6g，柴胡15g，黄芩10g，清夏10g，内金20g，莪术20g，荔枝核15g，生薏米30g，生姜4片，大枣5枚 7剂，水煎服。 2015年8月26日二诊：时胃脘不舒，纳少，不欲饮食，大便1-2日一行，稍成形，气味重，寐可，乏力，小便调。舌红，苔白腻，脉沉缓。8.12方去荔枝核，清夏改成半夏曲20g，加木瓜10g，草豆蔻10g，焦榔10g 7剂，水煎服。 法当健脾消食，条畅气机。后随访，诸症基本消失，续服2月巩固。 按语：《外台》茯苓饮：治心胸中有停痰宿水，自吐出水后，心胸间虚，气满，不能食，消痰气，令能食。”痰饮吐后，胃弱不纳，脾虚失运，中焦虚寒停饮，气机受阻。患者呕吐日久必伤胃气，羸瘦乏力，纳少腹胀为脾胃虚弱之象。中虚日久，易停水停饮停痰，正切茯苓饮之机。方中苓术参健运脾气，痰饮得化；陈皮枳实生姜（橘枳姜汤）理气去满。诸药相伍，使饮去而正不伤，从而“消痰气，令能食”。 外台茯苓饮是“中医的助消化药、胃动力药（吗丁啉）”。 4.4茯苓方证——心烦失眠 宁心安神——治疗以心烦失眠为主要症状的疾病，配龙骨牡蛎以镇静安神（柴胡加龙骨牡蛎汤），配酸枣仁知母除烦安神（酸枣仁汤） 《伤寒论》第107条：“伤寒八九日，下之，胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之。” “虚劳虚烦不得眠，酸枣仁汤主之。” 病案：（柴胡加龙骨牡蛎汤） 杨某，男，48岁。2008年10月15日初诊。 主诉：情绪抑郁10余年 患者自述情绪抑郁10余年，时有哭笑，喃喃自语，善太息，心悸易惊，心烦，长期服用抗抑郁药物均乏效。伴有腹胀，纳呆食少，恶心欲呕，口干口苦，时烧心，神疲乏力，每日需服安定入睡，但睡眠仍差。大便不成形，小便尚调。舌暗胖大，边齿痕，苔白根黄腻，脉沉细弦。 处方：柴胡加龙骨牡蛎汤加味 柴胡10g、黄芩15g、党参10g、半夏曲15g、炙甘草10g、桂枝10g、 茯神30g、熟大黄3g、龙骨30g（先煎）、牡蛎30g（先煎）、生磁石10g（先煎）、橘红10g 、远志10g、石菖蒲15g 7剂，水煎服 二诊：7剂后，诸症缓，食欲增，抑郁感缓，夜寐好转。 上方加减续服7剂后胸闷感消失，心情舒畅，夜寐转佳，多年顽疾渐消，丸药善后。 按语：本案例为少阳枢机不利，肝胆气滞，少阳相火上炎 ,热扰心神，故出现精神抑郁、情绪不宁等症。治当和解少阳，镇静安神。凡证见胸胁苦满，烦躁易怒，心神不安（悸），小便不利，时时喜呕，默默不食，脉弦细数者，用本方化裁，疏利肝胆气郁，镇惊安神，均效果良好。目前常用于神经官能症及更年期综合征，慢性胆胰疾病伴心悸、失眠、抑郁焦虑等症， 柴胡加龙骨牡蛎汤是中医的“安定”，是“中医的精神神经镇静剂”。 病案2（酸枣仁汤） 徐某，女，43岁。2013年2月25日初诊。 主诉：失眠5年。 患者寐差易醒，醒后难入睡，多梦，情绪不舒则加重，平素胃脘不适，食后加重，嗳气不畅，四肢逆冷，烦躁易怒，大便日1-2次，成形，解之费力，小便调。舌暗淡，苔薄黄，脉弦细。 处方：1 酸枣仁汤合半夏泻心汤 酸枣仁50g，知母10g，川芎10g，茯苓15g，清半夏10g，黄芩10g，黄连6g，干姜6g，党参10g，炙甘草10g，大枣5枚 7剂，水煎服。 2 耳针：肝、神门、心、肾。 2013年3月1日二诊：药后寐即转佳，因失眠年数已久，遂将上方制成蜜丸，续服2月，以资巩固。 按语：本例患者烦躁易怒，耗伤肝血，而致魂不藏于肝，故而寐差、多梦；肝血不足，则舌暗、脉细。酸枣仁汤可养血除烦，宁心安神。为后世治疗肝血不足之失眠常用方。 患者胃脘不适，嗳气不畅，故辅以半夏泻心汤调和脾胃，使升降调达。 4.5茯苓方证——浮肿腹痛 利水止痛——治疗血水同病时，常配伍活血行水药血水同治，配当归、白芍、川芎以养血活血，利水消肿（当归芍药散）；配桂枝、桃仁通调血脉、化瘀消癥（桂枝茯苓丸）。 “妇人怀妊，腹中绞痛，当归芍药散主之”，第十七条云：“妇人腹中诸疾痛，当归芍药散主之”。“妇人宿有癥病……当下其癥，桂枝茯苓丸主之”。 《金匮要略·水气病脉证并治》：“血不利则为水”，临床上凡含血瘀兼有水肿，麻木，月经不调等皆采用活血利水之法。已故国医大师朱良春遇顽固性水肿常加益母草60g以活血利水。 病案1（当归芍药散） 杨某，女，58岁。2012年11月5日初诊。 主诉：眼睑及下肢浮肿半年余。 患者眼睑及下肢浮肿，乏力，纳可，寐差多梦，大便1-2日一行，成形，小便调。舌暗胖，苔薄白，边齿痕，脉弦细。 处方：防己10g生黄芪30 g生白术30g炙甘草10g生姜4片大枣5枚仙鹤草30g（防己黄芪汤加味）7剂，水煎服。 2012年11月12日二诊：药后效不明显，仍有眼睑及下肢浮肿，按之陷而不起。详查患者舌暗淡胖，边齿痕及瘀点，显为血瘀夹水，经曰：“血不利则为水”。故二诊合以当归芍药散（当归15g，白芍10g，茯苓20g，白术15g，川芎10g，泽泻20g）增强活血利水之功。7剂，水煎服。 2012年11月19日三诊：增强活血利水后，眼睑浮肿仅活动后出现，下肢浮肿明显好转。 药已中病，上方当归增为20g、川芎增为15g，加益母草60g增强活血利水之功。再服7剂，面目及下肢浮肿消失，头沉头胀减轻，体力渐增，上方加减继服7剂而愈。 按语：血虚血滞证：月经量少、色暗淡，边有水印，甚则闭经，腹痛隐隐或拘急而痛，舌暗胖，脉弦细等。 脾虚湿停证：纳少，泄泻或小便不利，肢肿，带下量多清稀等。 当归芍药散由三味血分药和三味水分药组成，以药测证，当有血液运行失调和由此引发的水液停留。临证常将此方用于血虚湿困之月经不调、慢性输卵管积水、不孕症等。 临床运用时，以血虚为主者，三味血分药中补血药当归、芍药量应大；以血滞为主者，三味血分药中活血药当归、川芎量宜大；湿盛水肿者，三味利水药茯苓、白术、泽泻应重用。 当归芍药散是“中医的水液代谢及血液运行调节剂，女士美容剂”。 病案2：(桂枝茯苓丸) 常某，女，49岁，2013年8月21日初诊。 主诉：月经不调5年余。 月经不调5年余，经期前后失常（超前错后），量多，色暗，有血块，痛经（少腹部压痛），经期腹胀，时腰酸，无口苦口干，小便调，大便时干时稀，解不尽，纳可寐差，心悸多梦，情绪急，舌暗红，苔薄白，脉沉细。 妇科B超检查示：子宫肌瘤 处方：桂枝茯苓丸合逍遥散合圣愈汤加减 桂枝15g，茯苓15g，桃仁15g，白芍15g，牡丹皮10g，柴胡10g，当归20g，薄荷6g，生白术30g，炮姜10g，炙甘草10g，黄芪30g，生地20g，川芎10g，生薏米30g，莪术20g 7剂，水煎服 2013年9月9日三诊：lmp：2013.9.6 痛经有缓解，入睡难，大便2日1次，量少，解之不畅，排便乏力，潮热多汗。舌暗，苔薄白，脉沉细，左脉滑。8.28方加桃核承气汤，熟军6g（后下）枳实15g 7剂，水煎服。 后以桂枝茯苓丸加味服药2月余，月经经期正常，量色尚可，痛经及少腹压痛消失。 按语：“妇人宿有癥病……当下其癥，桂枝茯苓丸主之”，主治瘀阻胞宫证。患者月经量多，色暗，有血块，经期腹胀腹痛，乃瘀阻胞宫，不通则痛，投以桂枝茯苓丸通调血脉，活血祛瘀，缓消癥块。桂枝辛甘而温，温通血脉；茯苓化湿利水，与桂枝共用，温阳化气利水镇冲，治疗因水气上冲而致之心悸悸动不安；桃仁丹皮活血祛瘀；芍药养血活血、缓急止痛。诸药合用，疏通经脉，肝脾同调。温通血脉的同时，利水镇冲，活血止痛。 桂枝茯苓丸是“中医的全身血液循环障碍调节剂”。 4.6茯苓方证——脱发 淡渗降水（气）——近代名中医岳美中曾用单味茯苓研末，治疗一小孩的脱发，3个月后愈。后来该小孩长大成人，结婚生子，其子21岁时，也患脱发，头顶上如胡桃大圆圈，连接成片，渐成光头。治疗用茯苓粉每日白开水冲服12克，2个月而愈。（《岳美中医案集》）脱发多因水气上泛巅顶，侵蚀发根，使发根腐烂而枯落。茯苓能上行淡渗水湿而导饮下降，湿去则发自生。故岳氏常常喜用“一味茯苓饮”专治秃发。 茯苓方证小结: 化饮制水--眩悸--苓桂术甘汤、苓桂枣甘汤 化气利水--口渴而小便不利--五苓散、猪苓汤、真武汤 化饮消满--短气、气满--茯苓杏仁甘草汤、外台茯苓饮 宁心安神--心烦失眠--酸枣仁汤、柴胡加龙骨牡蛎汤 利水止痛--浮肿腹痛--当归芍药散、桂枝茯苓丸 淡渗降水--脱发--一味茯苓饮 茯苓经方配伍特色： 表里同治——五苓散（桂枝治表，茯苓白术治里） 润燥相济——猪苓汤（猪苓茯苓泽泻渗湿，阿胶育阴） 补泻兼施——外台茯苓饮（参术苓补，橘枳姜泻） 寒温并调——桂枝茯苓丸（桂枝温，丹皮赤芍凉） 消补兼施——桂枝茯苓丸（桃仁消癥，茯苓补脾）
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