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越婢加术汤治里水，前面条文中已经论述了。越婢汤治风水，加白术利尿（小便不利，有里水）治里水。 “甘草麻黄汤亦主之”，这个就错误了！甘草麻黄汤是治风水之方（以方测证，是浅里的道理），治无汗而喘类型的风水（越婢汤治有汗出的风水），不能治里水。如果小便不利造成水肿的这种里水，你用甘草麻黃汤去治，可能会激动水气，造成很多问题，甚至是危险的事情。条文的一些错误，不是仲景写的，是千百年来后人的反复改动添加造成的，必须纠正。 水之为病，其脉沉小，属少阴；浮者为风，无水虚胀者，为气。水，发其汗即已，脉沉者，宜麻黄附子汤；浮者，宜杏子汤（未见方，恐是麻黄杏仁甘草石膏汤）。 水病，脉沉、小（小就是细），属于太阴病；浮肿有因水和因气两种情况，脉浮者为太阳病的水肿（风水）；没有水的浮肿是气肿（摁着没坑），不能发汗。凡是水肿，发汗就可以好，脉沉的少阴病水肿，宜麻黄附了汤；脉浮的是太阳病，杏子汤（故希恕先生认为：参考大青龙汤证条文，应该是大青龙汤较为妥当）。《金匮》说“恐是麻黄杏仁甘草石膏汤，《医宗金鉴》说是麻黄甘草汤加杏仁，都是不对的。 大青龙汤，是越婢汤（治风水）与麻黄汤（太阳伤寒）的合方。这种风水，分两种，一种身不疼，一种身疼痛，都可以用大青龙汤，身疼痛的用大青龙汤效果更好。 对于气肿，因为是气的运行不良而导致的浮肿，所以不能发汗，要用行气的方药，此处未明示，大塜敬节先生认为是桂姜枣草黄辛附汤之类的，可以治疗气分。 厥而皮水者，蒲灰散主之。 厥，有三种：一是阴阳二气不顺接，“凡厥者，阴阳气不相顺接，便为厥，厥者，手足逆冷者是也。”治以四逆散。二是寒厥，治以四逆汤。三是热厥，《 素问·厥论》说“阴气衰于下，则为热厥。” 这条所说的“厥”，是热厥。因热而厥造成血虚，四肢冷是因为血少。所以，虽然水在皮肤，也不可麻黄、桂枝来发汗，只能利尿。蒲灰、滑石两味，都是偏于治热的利尿药。这里也是举其一例而已，临床上还有其它利小时便的方法来治疗血虚性的水肿。 问曰：黄汗之为病，身体肿（一作重），发热汗出而渴，状如风水，汗沾衣，色正黄如柏汁，脉自沉，何从得之？师曰：以汗出入水中浴，水从汗孔入得之。宜芪芍桂酒汤主之。 黃汗病身体肿，发热汗出，这几点状像风水。但不同的是还有渴、汗色黄、沾衣、脉沉。渴，是津液虚，当然不能发汗，虽然用黄芪实表，桂枝治气上冲，但需用芍药育阴，并且合桂枝调营卫，特别要用苦酒（醋）酸收，防止出汗。汗的颜色黄，沾衣，是黄汗病的显著特征。脉沉，反映是虚病，尤其是表虚，故用黄芪。 黄汗病是汗出水中洗浴，水从汗毛孔入内得到的。这只是病因的一种情况，概括不了全部的原因。 宜芪芍桂酒汤主要是外调营卫、补虚实表，同时止汗。 黄汗病的正治，是下一条的桂枝汤加黃芪（前提是不渴），如果失治时久，丧失体液太多，人已渴了，则要先用芪芍桂酒汤，急则治标，防止再出汗。 黄汗之病，两胫自冷；假令发热，此属历节。 食已汗出，又身常暮卧盗汗出者，此劳气也。若汗出己反发热者，久久其身必甲错；发热不止者，必生恶疮。 若身重，汗出已辄轻者，久久必身瞤，瞤即胸中痛，又从腰以上必汗出，下无汗，腰髋弛痛，如有物在皮中状，剧者不能食，身疼重，烦躁，小便不利，此为黄汗，桂枝加黄芪汤主之。 历节病也出黄汗，与黃汗病的区别在于：黄汗病两胫自冷，因为水气病向下；而历节病是两胫发热。 吃完饭就出汗，夜晚一躺下也老出汗，这不是纯粹有热的关系，主要是虚，也叫劳气。 出汗后反而发热，不是好现象（一般来说出了汗都不发热），是正不胜邪，精气外泄，邪气还留在里头，这就是虚。久之一定伤及血脉，开始是肌肤甲错，是瘀血证；再久而久之，热不止还要生恶疮。 如果身体沉重，汗出后减轻者，感觉轻松，说明是内有水气。黄汗病主要是虚，虚则气必上冲，气上冲伴有水气，身上一定会动，肉要动，道理就像前面的“四肢聂聂动”。气上冲，胸一定要痛的。气上冲伴水气，所以上边出汗，下边无汗。水向下沉，冲腰胯，觉得这个地方没力气，又疼，老觉得里头像有虫子爬似的，这就是水，因为虚而不能出去。更厉害的话，气上冲，里有寒湿，就不能吃东西，身疼又重。疼是有表证，营卫不利；重是有水气。又有烦躁，小便不利，这种病就叫黄汗，以桂枝加黃芪汤主治。 出汗，发热，身肿痛，是黄汗病的三大主证。 师曰：寸口脉迟而涩，迟则为寒，涩为血不足。 趺阳脉微而迟，微则为气，迟则为寒，寒气不足，则手足逆冷； 手足逆冷，则营卫不利；荣卫不利，则腹满胁鸣相逐，气转膀胱，荣卫俱劳； 阳气不通，即身冷，阴气不通，即骨疼； 阳前通，则恶寒，阴前通，则痹不仁； 阴阳相得，其气乃行，大气一转，其气乃散； 实则失气，虚则遗尿，名曰气分，桂枝去芍药加麻辛附子汤主之。 寸口脉迟而涩，迟为有寒，涩是血虚。 趺阳脉微而迟，趺阳脉号胃气，微就是胃气虚；迟是胃寒。两部脉合看，就是三层意思：胃寒、胃气虚、血虚。这必然导致四肢厥冷。 四肢冷，就是荣卫不利。荣卫不利于外，津液在里而为水，所以肚子胀满，胁鸣，是气冲于上，寒和水气相逐。气在小腹与大腹之间上下转动，是因为荣卫虚竭，即虚劳。 胃气不行，所以身冷。血液凝滞，所以骨疼。身冷、骨疼为表证，是由于荣卫之气不利，不利就是有外邪。 阳前通，阴没通，阴失去阳必然恶寒。阴前通，阳气郁而不通，就要麻痹不仁。 阴阳二气，相辅而行。阴阳之气流通，寒水之气必散。 治疗后，如果病实，必失气，解出大便；如果病虚，则会遗尿。此病的主要问题，是由于荣卫不利造成内有寒水。根源上还是有外感，所以说病在气分，桂枝去芍药加麻辛附子汤主之。 桂枝去芍药加麻辛附子汤，是桂枝去芍药汤与麻黄附子细辛汤的合方。桂枝去芍药汤治气上冲，麻黄附子细辛汤是少阴病内有水气之方，加细辛就是祛水（少阴正方是麻黄附子甘草汤）。 用麻附辛方，说明此病已由太阳陷入少阴。 心下坚大如盘，边如旋盘，水饮所作，枳术汤主之。 心下即胃。胃中停水，边缘都可以触摸到象转动的圆盘，是水饮所结异常严重，枳术汤主之。 枳术汤可以治疗结硬的水饮，可见其祛水力量之大，很好的祛水方。一般单用较少，可合于它方之中同用。 本条讲的是正水。 附方： 《外台》防己黄芪汤 治风水，脉浮为在表，其人或头汗出，表无他病，病者但下重，从腰以上为和，腰以下当肿及阴，难以屈伸（方见风湿中）。 说是风水，实际上不是风水，而是皮水。虽然“或头汗出”，但不是像治风水的越婢汤证“续自汗出”那么厉害，也无身疼等表证，所以不是真正的表证，而是表虚。 本条后面的表述“从腰以上为和，腰以下当肿及阴，难以屈伸”更加说明，这是皮水，而非风水。但很好地提示我们，当遇到腰以下肿，以致不能屈伸者，那么就用防己黄芪汤。当遵从。 简要疏理一下以上条文的各方： 风水（有外感）：有汗的是越婢汤；无汗的是甘草麻黄汤。还有大青龙汤证。入少阴的，是麻黃附子汤证或桂枝去芍药加麻辛附子汤证。 皮水（无外感）：特别恶风的表虚，身体沉重不肿的，或腰以下肿者，是防己黄芪汤；四肢肿，微微动的，是防己茯苓汤。厥者，是蒲灰散。 对于腰以下水气，都是利尿的方法（腰以上发汗），本篇方子之外，还有五苓散（力量较强）、甘姜苓术汤（湿寒）、牡蛎泽泽散（有烦渴）。 里水：里水者，一身面目黄肿，其脉沉，小便不利，越婢加术汤主之。 正水：枳术汤。 关于水气病，在《五藏风寒积聚病》篇中，还有一条： “肾着之病，其人身体重，腰中冷，如坐水中，形如水状，反不渴，小便自利，饮食如故，病属下焦，身劳汗出，衣里冷湿，久久得之，腰以下冷痛，腹重如带五千钱，甘姜苓术汤主之。” 这病称为肾着，是针对腰是肾的部位所言，其实腰与肾没有关系。条文所讲的，身体重、腰中冷、如坐水中、形如水状、反不渴、腰以下冷痛、腹重如带五千钱等这些话，实际上说的就是水气病，是水湿之气停留在腰部以下到腿部，包括所谓的关节炎。原因是汗出时贪凉、饮冷，汗不得出，闭塞在里头，“久久得之”。以甘姜苓术汤主之。本人实践，此方很好，治寒湿的关节炎也很有效，一般不超过五副即可痊愈。临床遇到腰痛，只要是腰部凉、四肢沉重的，准有效。方中之术用苍术更好。 但是，这个方治腰痛、包括关节痛，从六经来说，是太阴病波及到少阴，方法是治从太阴（三阴合病，治从太阴）。若是其它经的腰痛，还需要辨证论治｛详见伤寒演绎（19）腰痛一篇｝。 在《阴阳易瘥后劳复病》篇中，也有一条： “大病瘥后，从腰以下有水气者，牡蛎泽泻散主之。” 这个腰以下有水气，反映的也是浮肿且有热的情况（瓜蒌、牡蛎）。牡蛎泽泻散，也是利尿之方，商陆根有毒，可以用木防己代替。此方祛水力量很强。 【黄疸病】 黄疸证，包括了一切发黄的肝胆疾患。黄疸的原因，是湿气中有郁热，湿热相合在里，不出汗，又小便不利，湿热不得出来，才产生黃疸。 按其成因、程度的不同，古人把黄疸又分为三种：谷疸、女劳疸（黑疸）、酒疸。 主要治方呢，下法的方子有茵陈蒿汤（谷疸）、栀子大黄汤（酒疸）、大黄硝石汤（大实大满）；不可下的用猪膏发煎；脉浮有表证，以汗法的桂枝加黃芪汤主之；外邪内饮又发黄的用茵陈五苓散；误治导致哕逆的用小半厦汤救之；有“腹痛而呕”柴胡证的发黄，合用小柴胡汤，又有“心下急”、大便不通的合大柴胡汤。 至于女劳疸（黑疸），书中明示用硝石矾石散，实践用而无效，但书中又暗示（男子黄）“当与虚劳小建中汤”，胡希恕先生解释为黄芪建中汤，黄芪亦祛黄，当从之。 寸口脉浮而缓，浮则为风，缓则为痹。痹非中风，四肢苦烦，脾色必黄，瘀热以行。 寸口脉浮，为太阳中风；缓，是湿痹，是里有湿。这里湿痹的脉缓，不是太阳中风自汗出脉浮而缓的缓脉，而是太阴之病，里有湿气又有热，湿热相郁，四肢烦热，如果小便不利，必然发黄，黄色为脾之色，故脾与之有关。 趺阳脉紧而数，数则为热，热则消谷，紧则为寒，食即为满。 尺脉浮为伤肾，趺阳脉紧为伤脾。风寒相搏，食谷即眩，谷气不消，胃中苦浊，浊气下流，小便不通，阴被其寒，热流膀胱，身体尽黄，名曰谷疸。 额上黑，微汗出，手足中热，薄暮即发，膀胱急，小便自利，名曰女劳疸；腹如水状不治。 心中懊憹而热，不能食，时欲吐，名曰酒疸。 本条详解了黄疸的三种情况。 趺阳脉侯脾、胃，脉紧而快，数是胃有热，热能消食；脉紧为寒是指脾而言，脾虚停湿不行，不能化食；能吃而不能化，所以吃完东西后肚胀。 尺脉浮，为邪热伤肾；趺阳脉紧，为伤脾，是寒湿停在里；“风寒相博”，是脾肾俱伤；脾伤，吃了东西不能化食，再有湿热上蒸，就会头晕；胃中有湿也有热，往下走，如果小便通，湿热之浊泄出，不会发黄；那么如果小便不利，寒湿之气在里不得出，而热也只到膀胱不得出，身体就全黄了，这叫谷疸。总之是胃热脾寒。 肾主水，水色黑，肾气伤了的一个症候就是“额上黑”； “微汗出”，是说表和无病，没有外来的病； “手足中热，薄暮即发”，是血中有热，特点是白天安静，夜间发作，这个是下午以后手足心热，就是血分蓄热；比如说“热入血室”，就是夜间谵语，如见鬼状； “膀胱急”，就是膀胱的地方觉得憋得慌，也叫急；“小便自利”，这是有瘀血；膀胱急，小便又自利，说明不是蓄水，只能是蓄血；如果小便不利，那是蓄水证； 这种肾气受伤，又无外感，血中又有热，膀胱部位又有瘀血的病情，叫做女劳疸；顾名思义，就是由于房事不节而致； 女劳疸就是一个血证的黄疸，这在《伤寒论》中还有论述：“太阳病身黄，脉沉结，少腹硬，小便不利者，为无血也。小便自利，其人如狂者，血证谛也，抵当汤主之”。跟这里的情况是一样的，只是这里还没到狂的地步，治疗也用不到抵当汤； 溶血性黄疸，也是血中有热、瘀血这一类； “腹如水状不治”，水状指水气，石水一类，就是腹水；这个女劳疸是肾气衰，不能够行水了，并非石水病，所以非死不可。 嗜酒之人的湿热内蕴，就是因为喝酒造成湿热在里，所以心中烦热；湿热在里不能吃东西；里有水湿，老想吐；这种由于嗜酒所致的黄疸，叫做酒疸。 阳明病，脉迟者，食难用饱，饱则发烦头眩，小便必难，此欲作谷疸。虽下之，腹满如故，所以然者，脉迟故也。 “阳明病”，这里指阳明病的外证，发热不恶寒、多汗出；脉迟，主寒、主虚，这里指寒，因有停水，水性寒；也就是说，虽然阳明病的热候有了，但是里有寒。 阳明病有热能吃，但不能吃饱，一吃饱就要“发烦”，因为里有停水；“头眩”也是停水停湿的原因；停水停湿是因为小便不通利，所以“小便必难”；这种情况下，病人虽然不发黄，但要小心他发黄，“欲作谷疸”。 停水停湿是里头不实，只能利小便，不能用汗法、下法，所以“虽下之”，用了下法，“腹满如故”，仍然是腹满，因为是里寒湿的缘故，利小便才能好。 夫病酒黄疸，必小便不利，其候心中热，足下热，是其证也。 酒黄疸者，或无热，靖言了了，腹满欲吐，鼻燥，其脉浮者，先吐之；沉弦者，先下之。 酒疸，心中热，欲呕者，吐之愈。酒疸下之，久久为黑疸，目青面黑，心中如啖蒜薺状，大便正黑，皮肤爪之不仁，其脉浮弱，虽黑微黄，故知之。 酒疸病，必定小便不利，主要是有热，尤其热在心中、足下，这是酒疸的一个要征。 也有不那么热的，说话也明白清楚；“腹满”是里实，“欲吐”是湿热上壅；“鼻燥”是里有热；脉浮者病有上越之机，应该先吐；脉沉是里实，应该先下。 酒疸只是心中热欲呕的，吐了就好了。 酒疸本来脉浮，吐之即可，若下之为逆，日久就变为黑疸，“目青面黑”，成为酒疸的外貌了，心中烦热的厉害，象吃葱蒜辣心一样的灼热；大便黑是有潜血了，皮肤抓一抓也不知痛痒，也是瘀血证；误下造成了“其脉浮弱”，是伤了中气；黑色中还透着一点黃，所以知道是酒疸误下而成为了黑疸。 其实，黑疸、女劳疸都是瘀血的问题，同属于血性的黄疸。 师曰：病黄疸，发热烦喘，胸满口燥者，以病发时，火劫其汗，两热所得。然黄家所得，从湿得之。一身尽发热而黄，肚热，热在里，当下之。 “发热烦喘”，这是表热，是里热上壅而来的；“胸满口燥”，是热在里，所以是表里俱热；这源于病发时，黄疸一般的初发也都是表证来得多，又用火劫发汗，热上加热，造成表里俱热。 既发黄，必然有湿，一般黄疸全是从湿而得；“一身尽发热”，是阳明病的征侯；“面黄”就是黄疸也外显露了，“肚热”是“热在里”，应该下之，不是用承气汤，应该是茵陈蒿汤等等，这条主要应该用大黄硝石汤。 脉沉，渴欲饮水，小便不利者，皆发黄。 “脉沉”，为水在里，“渴欲饮水”为有热，若“小便不利者”，水、热不得泄，必发黃。既使现在不发黄，将来也必发黃。 腹满，舌痿黄，燥不得睡，属黄家。（舌痿疑作身痿） “舌痿黄”，舌是个错字，应该是“身痿黄”。 “腹满，燥不得睡”，就是里实了；“身痿黄”，就是身黄，但是浅黄，不艳，不是如橘子色似的，是初染的时候，这也属于黃家。 黄疸之病，当以十八日为期，治之十日以上瘥，反极为难治。 黄疸病，治疗大约十八天左右就可痊愈了；治疗十天以上时，若是治之得当就可以有效了；若依法治疗反倒加剧，这个黃疸病是不好治的。 疸而渴者，其疸难治；疸而不渴者，其疸可治。发于阴部，其人必呕；阳部，其人振寒而发热也。 这条是讲黄疸病的轻重、治之难易。 渴，是有热了，热深津液也伤了，正气已虚，所以难治，但不是绝对不能治；不渴者，虽热而不深，正气未伤，好治。 “发于阴部，其人必呕；阳部，其人振寒而发热也。”这句里的阴阳，是指表里说的，里为阴，表为阳。疸病发于里，就是湿盛于里，其人必呕；疸病发于表，就是热盛于表，其人一定是恶寒发热。 谷疸之为病，寒热不食，食即头眩，心胸不安，久久发黄，为谷疸，茵陈蒿汤主之。 这条在临床上最常见。谷疸，也发寒热，但是不能吃东西，因为湿热在里，胃热能吃但脾虚停湿不化，吃了东西蕴热，湿气上冲则头晕，心烦、恶心，久之则发黃，这种叫谷疸，茵陈蒿汤主之。 茵陈蒿汤是最常用的方药。茵陈蒿祛湿热，也利小便；桅子解烦热；大黃下湿热；三味药也都祛黄。大自然很奇妙，黄色的药都能祛黄，大概“同气相求”的原理吧，比如黄芩、黄连、黄柏、黄芪、大黄、栀子、茵陈蒿等，都是黄色的，都治黃。 若有恶心，尤其肝炎、黄疸型肝炎胸胁满或疼，有柴胡证，应配柴胡剂，比如常用大柴胡汤配茵陈蒿汤，很好使。 黄家日晡所发热，而反恶寒，此为女劳得之。 膀胱急，少腹满，身尽黄，额上黑，足下热，因作黑疸。其腹胀如水状，大便必黑，时溏，此女劳之病，非水也。腹满者难治，硝石矾石散主之。 这是女劳疸的治疗。 黄疸，“日晡所发热”是阳明之热，阳明病但热不恶寒，此处“而反恶寒”，这是因为虚，所以就不是阳明了，而是女劳疸。 膀胱胀满，少腹也硬满，没有说小便不利，肯定是小便自利，所以不是蓄水，而是蓄血，瘀血证。一身尽黄，额头上发黑，下焦热，特别是足下，这是黑疸，与女劳疸是一种，有“额上黑”，就叫黑疸。腹胀就象里头有水的水气病腹水；有潜血所以“大便必黑”；大便不干时溏；这是女劳之病，不是水病。女劳疸腹满，是肾气已败，难治，只能用硝石矾石散。 女劳疸、黑疸，都是瘀血证的黃疸，为什么不用抵当汤、桃核承气汤呢？因为没有到“其人如狂”的地步，不必用水蛭、虻虫峻烈之动物药，而用硝石、矾石两位金石药，其下热祛瘀。一般来说，金石药的力量大于植物药，但小于动物药。如果黄疸病人如狂，那当然要用抵当汤或抵当丸。 实际上，使用硝石矾石散往往无效，可以用黄芪建中汤补中益气也能祛黄，是补土制水之法。 酒黄疸，心中懊憹，或热痛，栀子大黄汤主之。 酒疸，心中热，足下热，肝胆区“热痛”，栀子大黄汤主之。 此方就是栀子豉汤，加枳实、大黄，比茵陈蒿汤攻的作用稍重一点，祛热力量也大一点。如果黄、烦躁的厉害，可以把这两方合起来使用。 诸病黄家，但利其小便。假令脉浮，当以汗解之，宜桂枝加黄芪汤主之。（方见水气中） 黄家之得，从湿得之。所以依法“但利其小便”。假设是脉浮、发热、恶风、自汗这一类中风证的发黄，可以用桂枝加黄芪汤（黄芪去黃）。假如没有汗，可以用麻黄连翘赤小豆汤。但是这种表证的黄疸很少见，远不如茵陈蒿汤、栀子大黄汤证多见。 诸黄，猪膏发煎主之。 不能是诸黄都用猪膏发煎，只是里头有热，但人偏虚，不可下的情况，才能用此方。临床少见。 猪膏就是猪油，或叫大油，润燥解热；乱发，能通利水道，也有点祛瘀的作用。 黄疸病，茵陈五苓散主之。（一本云茵陈汤及五苓散并主之） 黄疸，又有五苓散证（脉浮、发热、小便不利、消渴、水逆等），可以用茵陈五苓散。 我们可以用汤剂，大约茵陈用一、二两，桂枝六克，其它药各十克。 黄疸腹满，小便不利而赤，自汗出，此为表和里实，当下之，宜大黄硝石汤。 “腹满”是里实；小便赤是里热，“小便清者，知不在里，仍在表也”，所以里有热小便一定赤。自汗出，是表和无病，只是里热蒸的自汗出。那么要下，可以用大黄硝石汤。 大黃硝石汤，比茵陈蒿汤、栀子大黃汤都要重。这三个方都是泄下剂，茵陈蒿汤最平稳，栀子大黃汤力量稍重，大黄硝石汤最重。临床上还是茵陈蒿汤、栀子大黄汤证多见。 黄疸病，小便色不变，欲自利，腹满而喘，不可除热，热除必哕。哕者，小半夏汤主之。（方见消渴中） 虽然发黄，“小便色不变”是里头没热；“欲自利”是湿盛，失去收涩；没有热的“腹满”是虚满，是湿气逆于心下而作喘；没有热不可使用泄下法；若错用了苦寒泄下，胃寒一定要哕，那就要用小半夏汤来救治这个误治。 此条之证是寒湿，正治应该是于寒湿中求，应该利小便。 诸黄，腹痛而呕者，宜柴胡汤。（必小柴胡汤，方见呕吐中） “腹痛而呕”是柴胡证，应该以小柴胡汤合祛黃之方。 如果是呕不止那种心下急，用大柴胡汤。 虚证，大概用小柴胡汤合茵陈五苓散；实证，用大柴胡汤合茵陈蒿汤或栀子大黄汤。 男子黄，小便自利，当与虚劳小建中汤。（方见虚劳中） “男子黄”，特指男子的黄疸，暗含是因房事过度而成发黃的女劳疸；如果“小便自利”，这是说明虚；虚劳小建中汤为何物？各家说法不一，大多数说是小建中汤，因为条文后注“方见虚劳中”；而胡希恕先生认为，应该用黃芪建中汤，又建中又有黄芪去黄，正恰。 附方 瓜蒂汤 治诸黄。（方见暍病中） 《千金》麻黄醇酒汤 治黄疸。 瓜蒂汤，是林亿等转抄而来的方子。当有可吐的机转，才可以用此吐法。 麻黄醇酒汤，用一味麻黄治黄疸，虽然麻黄也能退黄，但是若无表证，值得慎重考虑。有表证，用一味麻黄，莫如用麻黄连翘赤小豆汤。 以上黄疸篇，重点讲了黄疸的里证，这个里病多发。兼顾讲了半表半里的柴胡证，以及表证的桂枝加黄芪汤（有汗）。在《伤寒》的阳明篇，还有黄疸表证的无汗证，就是麻黄连翘赤小豆汤证，补充在《金匮》的黄疸篇，才算完整。 伤寒瘀热在里，身必发黄，麻黄连翘赤小豆汤主之。 伤寒，是表证；又有瘀热在里，虽然有表证也必然会发黄，是原来在表病之前里头就有瘀热；麻黄连翘赤小豆汤主之。 此方的前提是无汗，外解表除黄，内去湿去热。 黄疸在表，要发汗，有汗证用桂枝加黄芪汤，无汗证就用麻黄连翘赤小豆汤。 黄疸在里，可用茵陈蒿汤，还有栀子大黄汤，烦的厉害，可合用栀子柏皮汤。 黄疸在半表半里，主方就是小柴胡汤，前提当然是有柴胡证，发黄而呕，再有热。可配伍茵陈蒿汤或五苓散，不配也行。 如果兼里实，可用大柴胡配茵陈蒿汤。 如果有寒湿，可配茵陈五苓散。 【惊、悸病】 惊，就是惊慌的惊；悸，就是心悸。 寸口脉动而弱，动即为惊，弱则为悸。 惊则气乱，气乱则脉动。脉跳突不稳，就是“动”。动，不仅说脉，也包括胸腹也动。 脉弱，就是不足，气血虚。气血虚不足以养心，则心悸。 火邪者，桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤主之。 《伤寒》、《金匮》本为一书，宜连起来看。本条在《金匮》，用于概括《伤寒》中以下两条类似条文： “太阳病， 以火熏之， 不得汗，其人必燥 。到经不解 ，必清血， 名为火邪。” “伤寒脉浮 ，医以火迫劫之，亡阳 必惊狂 ，卧起不安者 ，桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤主之。” 以上三条，均言火邪造成的惊狂，实际上，惊狂不限于火邪，这里只是以火邪为例，来说明惊狂的治法、方子。不仅是火邪造成，其它原因造成的惊狂，也是如此治疗。 此方惊狂有两方面的原因，一种是神识不宁，以龙骨牡蛎来安神定志；另一种原因是内有痰饮，“怪病应当归痰饮”，故加蜀漆祛痰饮（没有痰饮可以不用）；基本方是桂枝去芍药汤，治气冲的脉促胸满，以解表。 治惊狂还有一个方子，就是桂枝甘草加龙骨牡蛎汤，主证是心悸、气上冲。 要注意与瘀血证的区别。瘀血也能致惊狂，如桃核承气汤、抵当汤证。 心下悸者，半夏麻黄丸主之。 心下悸，有多种多样，有待于以后以专篇提炼总结。比如，炙甘草汤证，也有心悸，但原因是血虚心气不足。 半夏麻黄丸是专门治疗水饮所致的“心下悸”。水气、痰饮篇中有心下有水气“甚者则悸，微者短气”，水饮轻只是短气，水饮重才心下悸，治疗上一般用苓桂术甘汤、苓姜术甘汤、苓桂枣甘汤。 半夏麻黄丸，用了麻黄、半夏两味祛水药。半夏下气祛水而不泻；麻黄散寒祛水，既祛外水（浮肿）又去里水，这里做成丸药不是为了发汗，只是祛里、外水气。可见，此方的应用指征是：内有水饮较重致心下悸，外有水气导致有些浮肿貌。 【吐、衄、下血病】 吐血、衄血、下血，合称为亡血。无论何种亡血，都是瘀血的问题，瘀血又有热，才会有亡血现象。所以，本篇应与《瘀血》一篇相联系合看。 师曰：尺脉浮，目睛晕黄，衄未止。晕黄去，目睛慧了，知衄今止。 这是讲衄血病的进退的症侯反应。 “脉浮者在前，其病在表；浮者在后，其病在里”。这个前，指寸脉至关脉的部位；后，指关脉至尺脉的部位。 “尺脉浮”，是病在里，里有热；象月亮风圈一样，沿着黑眼珠一圈发黄，叫“晕黃”，这是瘀血的征侯，说明瘀热存在，所以“衄未止”。如果瘀热祛了，晕黄没了，眼睛恢复正常，衄血就止住了。 又曰：从春至夏衄者，太阳；从秋至冬衄者，阳明。 衄血，都是阳络受伤，不是表阳（太阳）就是里阳（阳明）。 春夏主升，阳气升于体表，这时候衄血，属于太阳；秋冬主降，阳气回到体内，这时候衄血，属于阳明。 这条不似仲景文字，只供参考。 衄家不可汗，汗出必额上陷，脉紧急，直视不能眴，不得眠。 《伤寒论》的禁汗条文已经讲过，亡血者无汗，“衄家”是久失血之人，汗血同源，是不能发汗的；如果强行发汗，必夺其津液，血液更伤，而且衄血是头部出血，上边虚，所以会“额上陷”，就是肌肉要塌陷；因为人的津液、血液虚，不充形体，整个身体要羸瘦的。同时，脉也紧急，失去柔润；失去血液的滋养，眼睛也不能灵活转动；心血亏，而“不得眠”。 衄家不可汗，其它亡血证，同理也不可发汗。 病人面无色，无寒热。脉沉弦者，衄；浮弱，手按之绝者，下血；烦咳者，必吐血。 本条讲衄、吐、下血的脉应不同。 病人面无血色，苍白，是亡血的征侯；又没有外邪，肯定是亡血家。脉沉弦是虚劳，是因为久衄。脉浮弱，手用点劲按上去就没有了，是骤然失血太多，是大下血造成的。烦咳，是肺的病，肺病必吐血。 夫吐血，咳逆上气，其脉数而有热，不得卧者，死。 吐血是肺的病，咳嗽不止，气有上无下，脉数、热是邪气盛，肺热盛，“不得卧”是正不胜邪，这是死症。 一般来说，吐血的脉都应该是不及的脉，比如“浮弱”、“手按之绝”或者“沉弦”。这一类脉要是吐血，无论怎么失血都不要紧，因为人吐血虚，脉也虚。本条则不然，“脉数而有热”就相当危险，到了“躁不得卧”，就是邪已胜正的阶段，非死不可。 夫酒客咳血，必致吐血，此因极饮过度致也。 嗜酒是最伤肺的。咳，就是肺受伤了，那一定要吐血的，就是饮酒太过所致。 寸口脉弦而大，弦则为减，大则为芤，减则为寒，芤则为虚，寒虚相击，此名为革，妇人则半产漏下，男子则亡血。 此条在“虚劳篇”已出现过，比本条在最后多“失精”二字，因为本篇讲亡血，故省去“失精”二字，强调亡血。 亡血不可发其表，汗出则寒慄而振。 亡血都不能发汗，否则再夺体液，人虚极了就会转为阴证，叫“寒慄而振”。 吐血不止者，柏叶汤主之。 吐者经过治疗仍然不止的，很容易虚脱而死，以柏叶汤止血。 本方柏叶、干姜、艾叶三味，与马通汁（马粪泡子水绞汁）合煮，才能有效，马通汁必须用，不能省去。 此方救急，不可轻视。 《千金方》中再加阿胶，治“内崩吐血不止”，效果会更好。内崩，就是经络、血管崩了。 下血，先便后血，此远血也，黄土汤主之（亦主吐血、衄血）。 是相当有力的止血方。 先下来大便，后才见血，肯定不是痔疮一类的，离肛门远，所以叫“远血”，这都是内藏出血，大概都是比较严重的出血，以黃土汤主之。 方中主药是灶心黄土，难找的话，用烧过的煤球儿（拌黄土的）就行。 本方寒热并用。凡出血者都有些烦热，用附子恢复藏腑机能，成为了附子剂，说明偏于阴证。对于人䊨瘦，久出血，脉微，甚至恶寒者，此方很好。这与芎归㬵艾汤是对待，互为阴阳之方。它们都是有力的止血方，但芎归胶艾汤方没有附子，不治阴证，偏于治热。 与柏叶汤相比，用此方能止住血，就不必用柏叶汤了，毕竟柏叶汤还是以大出血，需要马上止血救急为主。 下血，先血后便，此近血也，赤小豆当归散主之。 这是一般的痔疮出血，所谓的痔漏之血，所以先出血而后便，叫“近血”。赤小豆当归散主之。 痔疮总是湿热为患，这两味药正好。 心气不足，吐血、衄血，泻心汤主之。 “心气不足”，不是指虚证，孙思邈《千金方》改为“心气不定”，比较恰当。大约就是心烦、悸一类的意思。 此方三黄，都是寒性药，治有热的炎症，上边充血，颜面潮红，使之心跳，或其它的炎症。无论吐血、衄血、下血，泻心汤都能治。临床上，此方证很多很多，但必须有心烦、心悸，上面热的重才能用。 小儿鼻衄，吐血，此方最好。 此方用量不必大，大黄用六至十克，芩、连各三克即可。 【瘀血病】 仲景原文有“胸满瘀血”，与“惊悸吐衄下血”合为一篇（第十六），但“胸满”并无具体内容；而“瘀血”只讲述了两条条文，治方却散落于其它篇章之中（可能是历史原因）。故将瘀血病整理在一起，即为本篇。 人体内，很容易有食、水、瘀三毒的发生。 食毒，是不善摄生，饮食无节，导致肠胃机能障碍，或宿食不消，或大便秘结，废物不能及时排除，人体被迫吸收这些毒物，造成的中毒证，仲景称为宿食。 水毒，大多由于肾的机能障碍，使液体废物蓄积体内所致。还有汗出当风，久伤取冷，往往使欲自皮肤排出的废物滞留在体内，成为中毒证。仲景称为痰、湿、饮、水气者，即皆为水毒。 血毒，古人也叫恶血。它不但失去血液的功能，反而为害，仲景称为瘀血。 食、水、瘀三者，都是人体自身的中毒。它们既是内伤病的重要组成部分，也是外感病的主要原因。因为，外因总是通过内因而起作用。 本文按照仲景的篇目方分类，专论三毒之一的瘀血病的证治。 吐血、衄血、下血，妇人妊娠病、产后病、杂病，也都关系到瘀血证的方面。还有血痹，也是瘀血证的一类，只不过是表现在表而已。这些内容另行论述。 瘀血病，妇人因为生理的原因，比男性更容易发生。但是实际上，无论男女老少，身体都有瘀血的可能，只是轻者不显而已，重者则会有各种不同症状的表现。因为，女人有生理上的月经障碍和产后的恶露不尽，老人、男子、小儿则难免也有跌打损伤的经历。当然，造成瘀血的因素不止这两点。 瘀血的存在，不仅造成身体本身的病痛，还会形成次生的病痛。百病皆生于瘀，百病皆生于郁。比如高血压，正常的血压是为了维持正常的血流灌注，为什么会升得这么高？那一定是某个局部的供血出现了障碍，这个障碍就是瘀血。如果这个障碍发生在大脑的部位，产生局灶性梗阻，供血就会障碍，机体为了解决这个障碍，首选就会把压力提升上来，这就是高血压的由来。但是压力过高，加上血管的脆性，又很容易导致脑溢血，等等。 孩子经常跌打损伤，往往会有瘀血。很多孩子的疑难杂症，是瘀血导致的。这是个很容易被忽视的问题。 关于瘀血的成因，也可能是多方面的，但确定的主要有几个方面： 第一，遗传因素。 汤本求真的经验证实，子女所患瘀血的证型，与父母高度相似，甚至相同。 第二，妇人的月经障碍和产后的恶露不尽。 第三、跌打损伤。 第四、疮痈。 第五、内藏出血。 第六，热性病的热溶血证。 关于瘀血证的论述，仲景《伤寒论》的论述颇详： 原文：病人胸满，唇萎、舌青、口燥，但欲漱水，不欲咽，无寒热，脉微大来迟，腹不满，其人言我满，为有瘀血。 原文：病者如热状，烦满，口干燥而渴，其脉反无热，此为阴伏，是瘀血也，当下之。 《内经》也有关于瘀血的论述，如：瘀血在下，使人发狂；瘀血在上，就使人善忘。 瘀血的治疗，总以辨证论治为原则。应该以经方为主构建治疗体系。属阳性病者，配以桃仁、丹皮之方；阴证者，配以当归、川芎之方；陈久性者，配以䗪虫、水蛭、虻虫、干漆之方。 观仲景的论治，瘀血的治疗的方剂，大多是以小腹、少腹部来辨识： 桃仁承气汤，是“少腹急结”； 大黄牡丹皮汤，是“少腹肿痞，按之即痛”； 下瘀血汤，是“有干血着脐下”。脐下即为小腹； 抵当汤，是“少腹硬”； 抵当丸，是“小腹满”。 这是因为，腹腔是人体最大腔洞，受血量也最多。小腹又在最下部，若有瘀血停聚，最易沉于此处，形成血塞。积累多了，即表现在小腹外观的胀、满、硬，按之必痛。 由此看来，若小腹、少腹部胀满硬，按之痛，且排除宿便、结石、寄生虫、子宫妊娠等，而又小便利（若小便不利，则有停饮），则可知必为瘀血。 对于瘀血的辨证，仲景所看到的角度还有： 脉象微、迟、沉。 少腹满，有水淤和血瘀两种情况，以小便是否利为区别点，或兼而有之。 自觉小腹满。 身黄。 发狂等脑系疾病。 健忘。 嗜食。 从发热不止的表证，也关系到瘀血或水饮。 肌肤甲错。 病日轻夜重。 唇萎、舌燥。 刺痛，或痛有定处。 远血、近血、咳血、血淋、崩漏、齿衄等。 大便漆黑。 癥瘕。 “如热状，烦满，口干燥而渴”，是瘀血。 这说明，瘀血在不同的部位，反映出不同的症状，从而治疗方剂也不能相同。 后世的一些观点，也可作为瘀血证的参考： 结脉的实证。 舌下静脉粗大紫暗。 紫癜。 出血。 瘙痒。 慢性哮喘。 悲忧者。 手足烦热。 梦多。 莫名其妙发脾气。 夜哭。 饮水即呛（或咽唾沫即呛食） 覆被热，揭被凉，夜间辗转不能成寐。 脸色灰暗有黑斑、黑眼圈、脸上或鼻子和鼻翼两侧红血丝。 精神病、神经衰弱、癔病。 半身不遂、瘫痪者。 各种癌症，特别是子宫、卵巢肿瘤等。 痔疮是湿热为患，也有瘀血（近血）。 灯笼热，是王清任看到的瘀血症之一。“身外凉，心里热，故名灯笼病”。瘀血的部位在头胸，外观表现熊猫眼、唇黑。 汤本求真最先确认：凡在小腹左侧硬满压痛，并排除大便燥结的情况，即为瘀血之体征。很多疑难杂症，诊断不明，只要脐左发现压痛，投以抵当汤，往往其效如响。脐下压痛，也是瘀血证，宜下瘀血汤。只是发生的概率，相比脐左部较少而已。 他还认为：腹部按之坚硬，充实有力，以脐为中心鼓胀结实，左小腹压痛，也是一个典型的桂枝茯苓丸合防风通圣散腹证。 一、太阳少阳厥阴阳明病瘀血证 鳖甲煎丸 慢性肝炎、疟疾等见面颊有瘀斑、肝脾肿大。 原文：疟病，以月一日发，当以十五日愈，设不差，当月尽解。如其不差，当云何？师曰：此结为癥瘕，名曰疟母，急治之，宜鳖甲煎丸。 疟疾，急性传染病，病原体是疟原虫，由蚊子传播，周期性发作。症状是发冷发热，热后大量出汗，头痛，口渴，全身无力。有的地区叫冷热病。 方中包含柴胡桂枝汤，以调荣卫，通津液，主治疟病；余含桃核承气汤等驱瘀逐水、攻坚行气之品，以治癥瘕。古人认为癥瘕的形成，一是瘀血，二是痰饮，非痰即血。 古人所谓的疟母，是指疟疾发作引起的左胁下脾肿大，认为是一种癥瘕积聚，取名叫疟母。趁着它没有结实之前，赶紧治疗，用鳖甲煎丸（原则：瘀血用汤，癥块用丸）。脾肿大，它是瘀血，不能求急治，猛攻不行，要用丸药缓攻，现在一般用大黄䗪虫丸，也挺好使。 实际上，慢性肝病、肝硬化引起的肝脾肿大更多见，本方（或用大黄䗪虫丸）用之效也佳。对于其祛瘀作用，并不限于疟疾，用于有形肿物的疾病则更有意义。 二、太阳厥阴病瘀血证 温经汤 里虚寒兼血虚血瘀（少腹）。 原文：问曰：妇人年五十，所病下利（血），数十日不止，暮则发热，少腹里急，腹满，手掌烦热，唇口干燥，何也？师曰：此病属带下。何以故？曾经半产、瘀血在少腹不去。何以知之 ？其证唇口干燥，故知之。当以温经汤主之。 调理月经病（带下）的方剂，这个温经汤（加减）是最好使的。如果腹痛，合上当归芍药散（加苓、术、泽），效果更好。温经，就是温胃，微温。后世人爱用四物汤、八珍汤之类的，生地、熟地只能吃坏胃。 《医宗金鉴》谓“所病下利”之“利”字，当是“血”字。胡希恕、大塚敬节等认可，当从之。 本方含有桂枝汤、当归芍药散、芎归胶艾汤、吴茱萸汤、麦门冬汤诸方义，以及诸方的合并证，证情相当复杂，宜参照各方证而活用之。若再合当归芍药散（水盛），疗效更好。 主治带下崩中、月事不调、少腹久寒不受孕、月水过多或至期不来等。 本方副作用相对少，容易使用。而当归芍药散等则有一定的副作用。 本方使用的主要指征：手掌灼热感、口唇干燥、手掌皮肤干燥粗糙、不孕。 通利月经，身体大寒的可以用温经汤，没有大寒证的人要用土瓜根散来治疗（见下文）。 三、太阳阳明病瘀血证 1、桃核承气汤 （调胃承气汤加桂枝桃仁） 调胃承气汤证，又见脐两侧少腹痛、气上冲。 原文：太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其表不解者，尚未可攻也。表已解，但少腹急结者，乃可攻之，宜桃核承气汤。 “少腹急结”，是患者的自我感觉，而外观并不一定胀满。 本方主“少腹”（小腹两侧）痛。 仲景治疗瘀血证的一个经典组合是：大黄、桂枝、桃仁。本方就有这个组合，所以广泛运用于瘀血的实证。 《类聚方广义》：治产后恶露不下，小腹凝结，上冲急迫，心胸不安者。凡产后诸患，多因恶露不尽所致，早用此方为佳。 瘀血所致的精神病、神经系统疾患者。以本方或桂枝茯苓丸与大柴胡汤合方治之为佳。 《胡希恕越辨越明释伤寒》说道：“结脉多有瘀血，一般以大柴胡汤合桂枝茯苓丸或桃核承气汤治之。” 《胡希恕病位类方解》谈到：“余曾以大柴胡汤与桃核承气汤合方治疗脉结代之实证，屡验。” 慢性哮喘，常有瘀血证。要通大便去实，而且要加祛瘀药。常用大柴胡汤、桃核承气汤、桂枝茯苓丸的合方。（既有外感，又有里病）分用也可以。 2、桂苓黃汤 桂苓黄汤，即桂枝茯苓丸加大黄之煎剂。 古方的加减法，都是根据仲景的组合原则进行。桂枝茯苓丸里面有桂枝、桃仁，如果再加上大黄，也就俱备了祛瘀的经典组合。 桂苓黄汤，它的袪瘀力量，是大于桂枝茯苓丸，小于桃核承气汤，而介于二者之间的。比如，子宫内膜增生，西医是刮宫解决，中医则可以用桂枝茯苓丸加大黄。如果单用桂枝茯苓丸，力量偏小；若用桃核承气汤，则又力量偏大。这三个方，构成了一个三个层次力量渐进的体系，能更好地适应病证。 《类聚方广义》曰： 若产后恶露不尽，则诸患错出，至于不救。故其治法以逐瘀血为至要。此方宜之。 《产育论》曰： 产后恶露不下，腹中胀痛者，宜桂苓黄汤。 产后恶露，日久不断，时时淋沥者，当审其血色之污浊、浅淡、臭秽，后后辨方药。浅淡者宜芎归胶艾汤；污浊臭秽者则宜桂苓黄汤。 产后气喘者为危，在《危急便方》书中名曰？败血上攻。其面必紫黑，宜桂苓黄汤。（气喘指咯痰不能咯出，为喘鸣息迫之意，是由败血上攻所致。败血症即瘀血也。此证疑即肺栓塞。） 凡产后玉门不闭，与桂苓黄汤除瘀血，则清血流畅，其不闭自治矣。（玉门即阴户，不闭即会阴破裂。） 3、土瓜根㪚（阴㿗肿亦主之） 腹满痛、痛有定处而有热。 原文：带下，经水不利，少腹满痛，经一月再见者，土瓜根散主之。 原方后注：阴㿗肿亦主之。 阴㿗即阴囊肿大，妇人阴肿痛亦属之。 “带下”，妇人由于月经所致诸病，古人皆称为带下。 “经一月再见者”，一月来两次月经的现象，每次来的不多，是因为有热，月经下不来的原因。 通利月经，身体大寒的可以用温经汤，没有大寒证的人要用土瓜根散来治疗。二方一寒一热，相得益彰。 本方解表清里祛瘀，治瘀血有热而腹满挛急且痛。 四、太阳阳明厥阴病瘀血证 桂枝茯苓丸 （桂枝汤去姜枣草加茯苓桃仁丹皮） 痛有定处的久有瘀血痛疼。 原文：妇人宿有癥病，经断未及三月，而得漏下不止，胎动在脐上者，为癥痼害。妊娠六月动者，前三月经水利时，胎也。下血者，后断三月，衃也。所以血不止者，其癓不去故也。当下其癓，桂枝茯苓丸主之。 本条的要点是使用桂枝茯苓丸，可以去除腹中的积块（比如子宫肌瘤、卵巢囊肿等一类），其它内容没有重要意义。 桂枝茯苓丸是活血化瘀第一方。 当今时代，桂枝茯苓丸证越来越多，除了遗传因素和跌打损伤等，这与我们的饮食丰富、缺少运动、体内偏热是有很大关系的。 本方证是太阳表证合并瘀血。无论男女，凡因瘀血而下血（便血）、吐血、衄血，或因瘀血引起的胸腹痛、痛有定处，不宜桃核承气汤攻下的其它血证，大多宜本方。 本方不只用来治疗子宫肌瘤，在古代也是下死胎的方，又称为“催生汤”，又叫“夺命丹”。胎死腹中，产妇生命危在旦夕，要吃桂枝茯苓丸。也不仅仅是下死胎，它也可以广泛应用于治疗瘀血证。 本方亦常用于治疗冠心病及胸腹急慢性炎症。心脑血管疾病而见气冲心悸胸痹痛者，皆可治之。 瘀血所致的精神病、神经系统疾患者。以本方或桃核承气汤与大柴胡汤合方治之为佳。 《胡希恕越辨越明释伤寒》说道：“结脉多有瘀血，一般以大柴胡汤合桂枝茯苓丸或桃核承气汤治之。” 慢性哮喘，常有瘀血证。要通大便去实，而且要加祛瘀药。常用大柴胡汤、桃核承气汤、桂枝茯苓丸的合方。（既有外感，又有里病）分用也可以。 子宫内膜增生，可以用桂枝茯苓丸加大黄。 前列腺增生、肥大，就用桂枝茯苓丸，也可以加大黄。小便不畅加牛膝。 青春痘、痤疮有很多种，比如囊泡、结节、疤痕、粉刺，脓包等，用桂枝茯苓丸最有效。对于壮实的男性（麻黄体质）要合葛根汤。 银屑病（肌肤甲错）、肺纤维化、间质性肺炎、血栓性肺动脉高压症，用桂枝茯苓丸加川芎，化胸中的瘀血。 下肢静脉曲张，深静脉的血栓，腿肿，不能走路，常服桂枝茯苓丸就有效。 桂枝茯苓丸体质有三大指征： 一看头面部。面部特点是紫红，还有紫红色的痘痘，或者是紫红色的鼻子、嘴唇；舌头暗红；或者有脱发。 二是少腹胀满。在少腹部按压，往往有压痛，医者指间有抵抗感，充实感，甚至可以摸到条索状的东西。 三是看腿部。因为很多湿气、瘀血都会聚集在下面。腿皮粗糙、脱屑、像鱼鳞，腿毛多、毛孔粗，皮肤颜色发暗甚至溃疡，静脉曲张，脚上长鸡眼，脚底皮干糙开裂，腿痛抽筋、发软、间歇性跛行，按之有浮肿。 这三大指征也不一定同时出现，有的偏于脸，有的偏于腹，有的偏于腿。 桂枝茯苓丸的服用往往需要较长的时间，所以体质的判断对于用药安全非常重要。 五、厥阴病瘀血证 1、㬵艾汤 凡诸失血症属虚证而见腹中痛者，不问男女均可用之。 此方治疗要点：血虚、血瘀、失血、腹中痛。 师曰：妇人有漏下者，有半产后因续下血都不绝者，有妊娠下血者，假令妊娠腹中痛，为胞阻，㬵艾汤主之。 妇人子宫出血，厉害的就叫漏下（崩漏），一般有三个方面。一是平时所说的经脉不调。二是流产（半产）后而下血不止。三是因为妊娠而下血。 假如妊娠下血（虽没说下血，其实里头有出血了），又有腹中痛，这为胞阻，就是子宫里有瘀血而胞胎受阻。以胶艾汤主之。 胶艾汤就是四物汤（芎、芍、归、地）加味（胶、艾、草）。 四物汤，一般说它补血，其实不是补血，也是祛瘀方。只不过它是一个强壮性的祛瘀方，只利于虚证，不能用于实证。 生地、芍药，都属于微寒的祛瘀药，利于虚热证，不利于虚寒证。地黄偏于强壮、解烦、止血；芍药偏于治痹（疼）证。 当归、川芎，都是温性，是温性的强壮祛瘀药，利于虚寒，不利于虚热，当归偏重强壮、定痛，川芎偏重祛瘀散邪。 四药相合，治的是不寒不热的下血的虚证，甚至有虚脱的样子。吐、衄、下血都可以用。 胶艾汤很常见。妇人在妊娠阶段常有下血、腹中痛，一般都是由于自己不谨慎造成的内有瘀血，导致下血、腹痛、要流产，就用此方。 㬵艾汤治疗要流产，可以起安胎的作用，只要是见血，就可以用，常用也好用。 虚的厉害，常常配合四君子汤合用（加参、苓、术）。 2、当归芍药散 腹痛拘急、头晕心悸、小便不利。 此方治疗要点：血虚、血瘀、腹痛、水盛。 原文：夫人怀妊，腹中绞痛，当归芍药散主之。 妇人怀孕，腹中急痛，这也瘀血造成的胞阻一类，由于这个不下血，所以不用胶艾汤，以当归芍药散主之，主要治疗血虚、瘀血腹痛、利水（血毒、水毒）。 原文：妇人腹中诸疾痛，当归芍药散主之。 “妇人腹中诸疾痛”，多属虚寒痰饮瘀血所致，宜本方主之。 以上两条，还应有头冒眩、心下悸和小便不利等痰饮证侯，不可不知。 方中六味药，当归、芍药、川芎，是仲景养血祛瘀的一个经典组合；茯苓、白术、泽泻，则是利水的一个经典组合。 当归芍药散不仅用于妊娠腹痛、妇科疾病的腹痛，也可用于四肢冷、血色不佳、头重、头晕、悸动、肩凝等症状；哪里的拘挛也都能治。 肝炎也常用当归芍药散，和血祛瘀。 无论男女均可使用。 胞阻（子宫瘀血出血）分两个类型，一个是腹痛、下血，用㬵艾汤；一个是腹痛，不下血，用当归芍药散。 此方治疗腹痛相当好用。芍药用一斤，使用时也可以稍少一些。归、芍、芎治瘀血；苓、术、泽利水。三味利水药，暗示着绝对有小便不利、头眩晕。 血虚者，不但厥，还手足痹，就是麻痹不仁，也可以用当归芍药散。治麻痹的黃芪桂枝五物汤，主要是表虚，如果更有血瘀、水毒的关系，可以合用当归芍药散。 要注意，血虚者不可用麻黄（麻黄发其阳故也），改用杏仁。 3、赤小豆当归散 诸疮有痈脓恶血。 原文：病者脉数，无热，微烦，默默但欲卧，汗出，初得三四日，目赤如鸠眼，七八日目四眦黑，若能食者，脓已成也，赤小豆当归散主之。 此条述狐䰥病，亦有蚀疮在目。 原文：下血，先血后便，此近血也，赤小豆当归散主之。” 近血，就是一般的痔疮出血。在肛门属痔，出血，是痔漏。以本方治其疮，故能治愈。 痔疮总是湿热为患，本方利湿活血排脓排毒，不但能治肛门病，也能治泌尿系统、皮肤病。 4、黄土汤 大便溏而下血黑紫，兼见四肢冷痹、反心烦热。 原文：下血，先便后血，此远血也，黄土汤主之。 治诸内藏、组织失血（下血、吐血、衄血），阴阳寒热交错互见，而陷入半表半里者。 黃土即灶心土，是灶膛里烧过的黄土，一定要重用（本方用半斤）。现在柴灶少了，药房也多不备，可以自制，或用烧过的煤球儿（黄土混合煤末）即可。 六、阳明病瘀血证 1、下瘀血汤 脐下小腹痛、硬满，大便干结、妇人经水不利。 原文：师曰：产后腹痛，法当以枳实芍药散，假令不愈者，此为腹中有干血著脐下，宜下瘀血汤主之。亦主经水不利。 本方主“脐下”小腹痛。 2、大黄牡丹皮汤 里实热、脐右少腹痛拒按。 原文：肠痈者，少腹肿痞，按之即痛如淋，小便自调，时时发热，自汗出，复恶寒，其脉迟紧者，脓未成，可下之，当有血；脉洪数者，脓已成，不可下也。大黄牡丹皮汤主之。（治宜活血化瘀解毒之剂） 本方主脐右少腹痛。 常见于“肠痈”（急性阑尾炎）、疮痈等。 “脉迟紧者，脓未成，可下之”，宜用本方（以本方合大柴胡汤机会为多，单用本方机会较少）。 “脉洪数者，脓已成，不可下也。”宜排脓之方：薏苡附子败酱散、排脓汤或散。 3、抵当汤 脐左少腹压痛、小便利、或喜忘，或狂燥不安、或身黄、妇人闭经、紫癜。 本方主脐左少腹痛。 此说为日本著名汉医学者汤本求真最先确认。只要脐左发现压痛，投以抵当汤活血行瘀，往往其效如响。 水蛭、虻虫动物药，祛瘀力量大，又合桃仁、大黄，故治顽固的瘀血证而大便难者。 原文：太阳病，六七日，表证仍在，脉微而沉，反不结胸，其人发狂者 ，以热在下焦，少腹当硬满，小便自利者，下血乃愈。所以然者，以太阳随经， 瘀热在里故也。抵挡汤主之。 原文：太阳病，身黄、脉沉结、少腹硬、小便不利者，为无血也；小便自利，其人如狂者，血证谛也，抵挡汤主之。 原文：阳明证，其人喜忘者，必有蓄血。所以然者，本有久瘀血，故令喜忘。屎虽硬，大便反易，其色必黑者，宜抵当汤下之。 原文：病人无表里证，发热七八日，虽脉浮数者，可下之。假令已下，脉数不解，合热则消谷喜饥，至六七日，不大便者，有瘀血，宜抵当汤。 原文：妇人经水不利下，抵当汤主之。 抵当汤常见于急重症。 4、抵当丸 抵当汤证较轻者。 原文：伤寒有热，少腹满，应小便不利，今反利者， 为有血也，当下之， 不可余药，宜抵挡丸。 里有蓄水或蓄血，均可导致少腹满。其主要鉴别点则在小便不利或自利。 本方轻剂缓下，因无发狂，亦不喜忘，不宜用抵当汤重剂猛攻，也不宜用其它汤剂。 5、大黄䗪虫丸 虚劳证又见面目黯黑、瘀斑、肌肤甲错。 原文：五劳虚极羸瘦，腹满不能饮食，食伤、忧伤、饮伤、房室伤、饥伤、劳伤、经络荣卫气伤，内有干血，肌肤甲错，两目暗黑，缓中补虚，大黄䗪虫丸主之。 治干血劳。 治疗“两目黯黑”之方（黑眼圈、熊猫眼），消除血栓。 又常用于肝病、肾病、内分泌病等，见色素沉着、肝脾肿大。 七、跌打损伤 跌打损伤造成的瘀血，大多在半表半里的部位，故柴胡剂往往是治疗的主方。 1、小柴胡汤加当归、川芎 治疗外伤引起的头晕痛。 由于外伤造成震伤，晕痛致昏迷，苏醒后，往往遗留头晕目眩、恶心呕吐等柴胡证，缠绵不愈。 这是由于外伤造成的瘀血阻滞，或震伤脑髓所致，需以小柴胡汤加活血化瘀为治疗大法方能取效。以小柴胡汤加当归、川芎最为得当。汤本求真说：“由于头部打扑,发为外伤性神经证,与本方加石膏得速效。” 2、四逆散 脉症不虚的“四肢不温”，是少阳病四逆散证。故用柴胡剂治疗跌扑闪挫后的损伤内证，是一些伤骨科名医的家传秘法。 3、跌打损伤造成腰痛的，也可以用血府逐瘀汤治疗。 八、瘀血证的用药 凡是理血药，补血药，都是祛瘀药。这类药大约有三十多种，都有祛瘀的共性，但是也有各自的特性，必须正确选用。现就仲景以上篇目中常用的几味疏理一下。 属阳证者，常配以桃仁、丹皮之类；属阴证者，当配以当归、川芎之类；属于陈久性者，常配以䗪虫、水蛭、虻虫、干漆之类。 桂枝、桃仁、大黄，是阳性病祛瘀的经典组合。 鳖甲、水蛭、虻虫、䗪虫是动物药，干漆是漆树的树脂。这几味祛瘀之中具有解凝的作用。鳖甲的攻坚力量强；䗪虫还有止疼、止烦满的作用。它们五味利于顽固、陈旧性的瘀血证。 有热，用生地黄、牡丹皮一类。 有寒，用当归、川芎一类。 芎、芍、归、地的组合，就是后世的四物汤。方中两热两寒，寒热调和，利于不寒不热之虚证。 生地黄性寒，白芍微寒，利于虚热证。 当归、川芎性温，利于虚寒证。当归偏于强壮止痛；川芎偏于散邪。 硝石、矾石是金石药，祛瘀力量比动物药要小。 丹参一味，功同四物。 其与茵陈合用，可以改善肝功能，配合治疗肝炎之方。 王不留行，祛瘀定痛，长于止胁痛。有利于虚寒证。 【呕、吐、哕病】 呕吐的原因很多，内有痈脓、胃中停水、胃气虚、胃反（脾胃虚寒，即中虚）、有热（心烦喜呕）、大便不通等等。 干呕是有声无物，吐不出来。哕，就是干呕连续不断，也叫干哕。 夫呕家有痈脓，不可治呕，脓尽自愈。 呕吐时有脓，说明里面有痈，是人的自主本能（良能）要将脓排出，呕吐就是排出痈脓的方式，因此不可治疗呕吐，痈脓排尽则呕吐自止。 如果体弱，本能的力量不足，可以用方药（排脓散、排脓汤、大黄牡丹汤等）帮助身体本能，顺势而为进行排脓才对，而不是用方药去制止呕吐。 先呕却渴者，此为欲解；先渴却呕者，为水停心下，此属饮家。呕家本渴，今反不渴者，以心下有支饮故也，此属支饮。 呕吐，伤人胃液。 “先呕却渴者”，是一个胃中先有饮，故呕，呕完后渴，是胃液已伤，胃中干，故渴，饮尽呕也止，“此为欲解”。 “先渇却呕者”，是开始时先渴，喝水多了胃有积水，胃虚而不化，所以要呕，这“为水停心下”。 呕的原因很多，胃中停水是一种，若治疗此种呕吐，常用降逆祛水之法。这一类的胃中停水，“此属饮家”，即痰饮也。 “呕家本渴”，凡是水饮之呕，吐完了胃中干必渴，“今反不渴者”，是因为痰饮从下往上，源源不断，随吐随聚，“以心下有支饮故也”，这是因为有支饮。支饮在痰饮中是最重的，也说明胃特别的虚，一般的水饮不至于这样。 问曰：病人脉数，数为热， 当消谷引食，而反吐者，何者？师曰： 以发其汗，令阳微膈气虚， 脉乃数，数为客热， 不能消谷， 胃中虚冷故也。 脉数为热，应当能吃，现在反而呕吐，这是为何？ 这是由于病在表证阶段发汗太多，应当微似出汗才好，太多反而表并不解，大汗淋漓病必不除；汗出太多，造成阳气（津液）虚，胃气也虚了；脉数之热，本是客邪之热，发汗太多并未除，但不是胃有热，所以不能消谷，反倒是因为发汗太过，造成胃虚，虚极，水饮乘之则生冷，故胃中虚冷。 脉弦者虚也，胃气无余，朝食暮吐，变为胃反。寒在于上，医反下之，今脉反弦，故名曰虚。 脉弦跟紧一样，本来主寒，为什么虚了？由于胃虚，没有余气来消食，宿食不化，所以早上吃睌上吐，成为反胃。 脉弱才主虚，现在为什么弦呢？根本以前就是上有寒，医者以为是实而下之，又造成胃虚，形成又寒又虚，名义上说脉弦就叫虚了，其实还是寒。 这是说胃虚寒而呕吐的情况。 寸口脉微而数，微则无气，无气则荣虚；荣虚则血不足，血不足则胸中冷。 脉微则气（津液）虚，血液也虚，也就是精气虚。血不足，胸中血少，所以胸中冷。血的作用就是输送能量，血不到四肢，则手脚会凉。 吃东西得到的营养进入血管，古人叫精气。精气在血管里头，叫做血，其作用叫做营；精气出了血管外，叫做气，其作用叫做卫。这就是营卫气血的关系。 趺阳脉脉浮而涩，浮则为虚，涩则伤脾，脾伤则不磨，朝食暮吐，暮食朝吐，宿谷不化，名曰胃反。脉紧而涩，其病难治。 这条言“胃反”，是呕吐里面最重的了。 趺阳脉侯脾胃。“浮”指浮而无力，所以说“浮则为虚“，就是胃气虚；“涩”是津血少，由于脾有所伤，不能够行津液，所以脉涩；脾胃俱伤，胃伤则不能消化食物，脾伤则不能运送精气。所以，早上吃的晚上要吐，晚上吃的早上要吐，停食不化，这叫“胃反”。 胃反这种病，如果是脉紧，紧是邪实、邪盛，都是实证。脉涩是虚，津血不足。这种邪盛正虚的“胃反”，不好治。什么病都是这个道理，不只是胃反。 “胃反”这个病，当代的胃下垂就属于这种病，它是胃筋弛纵所以下垂，运转的功能不够。如果是邪盛正虚，也难治。 病人欲吐者，不可下之。 “欲吐”，并没有吐，而是想吐，就是瓜蒂㪚证。这种情况，千万不要下，欲吐是本能有越出之机，治疗应该顺势利导，用吐法才对。 哕而腹满，视其前后，知何部不利，利之即愈。 哕，就是恶心，也叫干哕，就是干呕连连。腹满指的是实满，拒按。看前后的大小便，是大便不利，还是小便不利，都影响到哕，不通则上逆，利大小便就可以了。 这条讲的是哕的实证，并未论述虚证。现在实际上临床上是虚证多见。 呕而胸满者，吴茱萸汤主之。 桂枝治气上冲，而吴茱萸是治水上冲。 水上冲，所以会呕；“腹满”，指上腹，胃中停水造成腹满，停水向上冲逆又导致胸满（水上冲的症候之一）；用吴茱萸汤主之。 此方最常用。方中以吴茱萸、生姜治标（呕）；以人参、大枣治本（胃虚）。 干呕，吐涎沫，头痛者，吴茱萸汤主之。 水气上冲，胸满是一个症候，吐涎沫、头痛、头晕、头眩、头冒都是。只要有恶心（呕，是水上冲吴茱萸汤的一个主证），都是胃中停水上逆冲击大脑的问题。 临床上最常见的头晕、恶心，都是水上冲的吴茱萸汤证。 美尼尔氏征，很多也是吴茱萸汤证。 吴茱萸汤不但治胃中停水，它也治胃疼，但必须是虚寒型的胃疼。 呕而肠鸣，心下痞者，半夏泻心汤主之。 上面呕吐，下面肠鸣，中间心下痞，半夏泻心汤主之。 呕，是水在胃；肠鸣，是水气在肠。 心下痞有两种：一种是胃气虚，心下痞硬的人参证（人参证的心下痞一定有硬）。一种是黃芩、黃连的心下痞，是泻心汤证。 半夏泻心汤有人参、炙甘草、大枣治虚，也有芩、连治热，所以两种痞（硬）兼治。同时，有干姜治寒，半夏治水（干姜、芩、连辅之祛水）。 半夏泻心汤不仅治呕（水往上走），也治下利（水往下走），也治虚、寒，烦躁，是非常常用的治疗寒热错杂的好方。 增加炙甘草，就是甘草泻心汤（能治口疮）；去干姜加生姜就是生姜泻心汤。 这三个泻心汤在治疗呕而下利心下痞，都差不多，都可以治。 干呕而利者，黄芩加半夏生姜汤主之。 黄芩汤证是太阳少阳合病的下利，既有太阳病的发热、头疼，又有少阳病的口苦、咽干，是治热利的，是祛热的解热剂。 如果同时再有干呕，就是胃有停饮，加半夏、生姜祛水，即为黄芩加半夏生姜汤。 芍药，说它是收敛药是错误的，其实它是解热治腹痛。 诸呕吐，谷不得下者，小半夏汤主之。 凡是里头有水饮（胃有停水）的呕吐，吃不下东西，或吃了就吐，小半夏汤主之。 半夏、生姜两味，都是祛水的药。半夏下气祛水，生姜降逆祛水散寒（水性寒）。 生姜、半夏相似不又略有不同。生姜对应呕，半夏对应吐。呕厉害，多用生姜；吐厉害，多用半夏。 小半夏汤单独使用的少，一般都是合入其它方中使用。比如上条的黄芩加半夏生姜汤；小柴胡汤中也有小半夏汤，所以也能治呕。 呕吐而病在膈上，后思水者，解，急与之；思水者，猪苓散主之。 这也是治饮家的一种呕。 本来停水是在胃里，胃在膈下；呕的时候，是水往上冲逆的过程；到了膈上才会吐；这是呕与吐的关系。 呕吐完了，胃中停水已去，胃中干了就要渴，想喝水，要赶紧少给点水喝，以和其胃。 喝了水还不解渴，还想再喝，如果喝多了又会呕吐，吐了又会渴…这就会陷入恶性循环，怎么办？根本的解决办法就是猪苓散，既祛水又解渴。 猪苓的特点是既祛水又解渴，其实是用了利尿的手段。利尿祛水，釜底抽薪，改水由上走下的路子，自然就不渴也不吐了。妙！ 这种手段常用，茯苓泽泻汤也是，比猪苓散更常用。 呕而脉弱，小便复利，身有微热，见厥者，难治，四逆汤主之。 呕，一般是水气上冲，病在膈上，水往上走，应该小便不利，现在反倒利，利就是频数；脉弱，是虚；又四肢冷，虚寒之象；身反有微热，是虚阳外越，就是阴阳离绝之象；这上呕、下溲，又寒又热，都是相互矛盾的，这已经不是一般水饮的呕了，是虚脱的样子了，所以难治，也只有四逆汤温中救逆一法了。 四逆汤温中，也就是温胃，胃气恢复一点，生命还可以有望，否则没有其它的办法。这种方法，不是后世的方子能够治疗的，现在很多人一见脉微、肢厥，就用独参汤，人参微寒，此时使用真是害人，胃气一败人就死了！ 四逆汤是从甘草干姜汤加附子演变来的，凡是虚寒、阴寒重症，都用生附子；生的没有，用炮附子力量不够，要多用点。 呕而发热者，小柴胡汤主之。 小柴胡汤是解热剂（半表半里），同时也是健胃止呕剂。因热而呕（柴胡、黄芩）、因水而呕（小半夏汤）它都能治；同时健胃（人参、炙甘草、大枣）。 因此，呕而发热，当然要用小柴胡汤。 胃反呕吐者，大半夏汤主之。 “胃反”主要是脾胃虚，胃气上逆，也是要呕吐的，但不是随时老吐。所以用半夏下气（而小半夏汤的半夏主要是下水），人参、白蜜补虚。 蜜也是甘药能补中，但不似甘草、大枣、饴糖壅腻，所以用蜜。 大、小半夏汤的区别就是：小半夏汤治停水呕吐；大半夏汤治胃虚呕吐。 胃反，吐而渴欲饮水者，茯苓泽泻汤主之。 这也是治胃反常用之方。 此方就象前面的猪苓散，不过比猪苓散力强。一方面祛水；一方面健胃（白术、甘草、生姜），有时可加人参；标本兼治。 此方的用药有五苓散的意味，虽然没有猪苓，但五苓散本身就治渴，一方面利尿。所以，茯苓泽泻汤也是常用的方子，治一般的胃病，呕而渴，头晕。 类似的治胃反的方子还有茯苓饮。 食已即吐者，大黄甘草汤主之。《外台》方又治吐水。 这是大便不通，热往上壅，所以一吃就吐。大黄通便下热。 吐后，渴欲饮水而贪饮者，文蛤汤主之。兼主微风，脉紧，头痛。 这条存在错误，文中应该是“文蛤散”，而不应该是“文蛤汤”；同时要去掉“兼主微风，脉紧，头痛。”，移到《伤寒论》141条。 这可能是在整理或传抄《伤寒杂病论》的时候出的问题。本条方子与《伤寒论》141条方子搞得颠倒了（141条中应该是“文蛤汤”），应该互换过来才对。 这两条正确的表达应该是： 吐后，渴欲饮水而贪饮者，文蛤散主之。 《伤寒论》141条： “病在阳，应以汗解之，反以冷水噀之，若灌之，其热被劫不得去，弥更益烦，肉上粟起，意欲饮水，反不渴者，服文蛤汤（兼主微风，脉紧，头痛）；若不差者，与五苓散。 寒实结胸，无热证者， 与三物小陷胸汤，白散亦可服。” 显而易见，文蛤汤是发汗剂，组成与大青龙汤差不多，就是大青龙汤去桂枝，加文蛤，目的是在发汗的同时，也能够止渴；同时降低了麻黄、石膏之量。 “兼主微风，脉紧，头痛。”，是说明文蛤汤的解表作用，应该放入141条中。 干呕，吐逆，吐涎沫，半夏干姜散主之。 干呕，或吐逆，或吐涎沫，都说明胃里头有停饮，用半夏干姜散主之。 此方是胃有停饮的治疗，就是小半夏汤中生姜换成干姜，汤剂变成散剂。它比小半夏汤的温中力量强，适合胃寒停饮比较重一点。 吐涎沫与吴茱萸汤的吐涎沫类似，都是胃虚寒。但半夏干姜散证没有头痛、头晕，是饮轻寒重，所以用干姜。而吴茱萸汤证是饮重寒轻。 还有一个理中丸（汤），也用干姜温中，但是有人参，是虚寒并重。这三个方子相似，单独应用时要注意区别。 病人胸中似喘不喘，似呕不呕，似哕不哕，彻心中愦愦然无奈者，生姜半夏汤主之。 病人胸中似乎喘又不喘，似乎呕也不呕，似乎哕也不哕，整个心里头烦闷而无可奈何，以生姜半夏汤主之。 这条的意思不好用语言来形容，古人也形容不来，所以只能这样写。大体上就是心中烦闷，说不出来的那种难受，整个心里都那样子，所以用生姜半夏汤。 小半夏汤治胃中停水而呕，也是生姜、半夏两味药，但是以半夏为主药（吐为主）。生姜半夏汤是以生姜为主药（呕为主），古人用一升，就相当于现在的一小碗，量很大了。 同是相同的两味药，比例变了，主病也就变了。小半夏汤主治胃中停饮而呕，而生姜半夏汤主治如本条文所述。所以，用药的奥妙就在于此，不根据古人仲景的结论依据，是没法掌握的。后世医家动辄就用生姜三片，这行吗？该多用必须多用，方可有效。 干呕，哕，若手足厥者，橘皮汤主之。 干呕，就是哕，哕就是连续不断的干呕，以至于手足厥，以橘皮汤主之，橘皮、生姜两味。 哕的过程，就是气往上逆行，这也阻碍气机的正常运行，气机受阻造成手足厥冷，就是胃气不行。生姜降逆气，橘皮行气，两药配合起来行气下气，也健胃，祛饮。气一畅，厥逆好了，哕也就好了。 橘皮下气行气，也健胃，食欲不振就可以用橘皮，现在分陈皮、青皮，古人都叫橘皮。 哕逆者，橘皮竹茹汤主之。 方中橘皮二升，用量惊人，可见“哕逆者”是很重了，干呕不断，非常厉害。 后世中医认为，橘皮破气，不敢大量使用，看了此方，橘皮破气论可以休矣！实际上橘皮没有害处，仲㬌才会这样用。临床上至少要30克以上才行。 竹茹，也是下气的药，做为橘皮之辅臣。 参、草、姜、枣，称为“脾四味”，是健胃的顶配。这个哕逆的原因，就是胃虚气逆。胃本来是纳气的，它的气应该往下走，现在反而往上，就是因为胃虚而不能纳气。所以，一方面用橘皮、竹茹行气、下气，同时也用健胃的四药。 临床上，心下逆满、打嗝，不是旋覆代赭石汤证，大概都是橘皮汤证。二者相同之处都是胃虚上逆。二者的区别是： 苦于打膈，打嗝就难受，用旋覆代赭汤。 打嗝舒服，乐于打膈，是橘皮证。轻一些的胃不好，食欲不振，有些逆气，主要以痞闷为主的，用茯苓饮就好。 这三个方，可以与几个泻心汤（半夏泻心汤、生姜泻心汤、甘草泻心汤）合参。 对比来看，都治胃病。但是，它们没有芩、连，不祛热，也不解烦，同时也不能治下利。 【下利病】 下利病，或称“利”，“大便溏”，“腹泻”。《伤寒论》中，有大约四分之一的条文与下利有关，可谓多发病。 霍乱病，虽然仲景使用了与下利不同的病名，又设专篇来论治，但其本质上与下利病是一样的。所以，霍乱只是下利的一种。区别在于，霍乱来势凶险，具有传染性，死亡迅速。 不论何种病，叫何名称，都可以放在六经系统中，确定为六经病，分别寒热虚实，依法施治。 为简化起见，我们也可以把下利病从寒热来分为三类：寒利、热利（痢疾）和霍乱（寒、热利）。 区分寒热，简单的方法，可以用渴与不渴来判断：不渴为寒，渴者为热。 一、寒利 一般多发太阴病，也有厥阴病、太阳太阴合病。 1、太阴病 （1）理中汤或丸 辨证要点：心下痞，大便溏泻，小便少者。 （2）吴茱萸汤 辨证要点：吐利，手足逆冷，烦躁欲死者。 “少阴病，吐利，手足逆冷，烦躁欲死者，吴茱萸汤主之。” 本条言少阴病，是指由少阴病传入太阴之意，实际为太阴病。 吴茱萸汤证，是比理中汤证病剧者。 （3）四逆辈 一般用四逆汤。 “下利不渴者，属太阴，以其藏有寒故也，宜服四逆辈”。 重者通脉四逆汤主之。 “下利清谷，里寒外热，汗出而厥者，通脉四逆汤主之。” （4）赤石脂禹余粮汤 辨证要点：急慢性腹泻，属虚寒者。 “伤寒服汤药，下利不止，心下痞硬，服泻心汤已，利不止。医以理中与之，利益甚。理中者，理中焦，此利在下焦，赤石脂禹余粮汤主之。复不止者，当利其小便。” （5）桃花汤 辨证要点：虚寒久利，或见脓血者。 “少阴病，二三日至四五日，腹痛，小便不利，下利不止，便脓血者，桃花汤主之。” 本条言少阴病，是指由少阴病传入太阴之意，实际为太阴病。 （6）诃梨勒散 辨证要点：虚寒性咽痛、腹泻。 “气利，诃梨勒散主之。” 2、太阳太阴合病 （1）四逆汤 寒利有表证，是太阳太阴合病。先治太阴，后治太阳。 “下利，腹胀满，身体疼痛者，先温其里，乃攻其表。温里宜四逆汤，攻表宜桂枝汤。” （2）桂枝人参汤 辨证要点：桂枝甘草汤证又见理中汤证。 “太阳病，外证未除，而数下之，遂协热而利，利下不止，心下痞硬，表里不解者，桂枝人参汤主之。” （3）五苓散 辨证要点：太阳表虚证兼见心下停饮、小便不利、气利者。 “下利气者，当利其小便。” 3、厥阴病 （1）乌梅丸 辨证要点：久利。 （2）黃连汤 辨证要点：心烦、心下痞满、腹痛干呕下利者。 （3）六物黄芩汤 辨证要点：干呕下利、心下痞硬、四肢不温。 附方：《外台》黄芩汤：治干呕下利。 黄芩三两 人参三两 干姜三两 桂枝一两 大枣十二枚 半夏半升 上六味，以水七升，煮取三升，温分三服。 （4）三泻心汤 辨证要点：半夏泻心汤、甘草泻心汤、生姜泻心汤证又见下利者。 （5）干姜黄芩黄连人参汤 辨证要点：胸中烦热、恶心呕吐而大便溏者。 “伤寒本自寒下，医复吐下之，寒格更逆吐下，若食入口即吐，干姜黄芩黄连人参汤主之。” 原文之义是，患者原本就是胃虚有寒，即“寒格”于胃而有呕吐。医者误用吐、下法，造成虚寒更加严重，吐、下更剧烈。若是吃了就吐，以干姜黄芩黄连人参汤治疗。 这是典型的中寒，造成阴阳两隔，上热下寒不能交通。上热造成胸中烦热，下寒上冲导致呕吐。 所以，以干姜温中，人参补虚，芩连清上热。 本方用干姜、人参理中。以方测证，患者也必有下利。 二、热利 又称为痢疾。 1、太阳阳明合病 （1）葛根汤 辨证要点：太阳病葛根汤证又见下利（阳明）。 “太阳与阳明合病者，必自下利，葛根汤主之。' （2）葛根黄芩黄连汤 辨证要点：下利、汗出、不恶寒、寸脉独浮。 “太阳病，桂枝证，医反下之，利遂不止，脉促者，表未解也，喘而汗出者，葛根黄芩黄连汤主之。” 2、太阳少阳合病 （1）黄芩汤 辨证要点：发热、腹泻、腹痛。 “太阳与少阳合病，自下利者，与黄芩汤；若呕者，黄芩加半夏生姜汤主之。” （2）黄芩加半夏生姜汤 辨证要点：黃芩汤方证又见恶心、呕吐者。 3、阳明病 （1）栀子豉汤 辨证要点：栀子豉汤证又见下利。 （2）栀子干姜汤 辨证要点：身热微烦而下利。 （3）白头翁汤 辨证要点：热利便脓血、里急后重。 （4）承气汤 大、小承气汤证。 三、霍乱 霍乱是太阳太阴合病中的一个特殊种类。特点是急性、传染，发展迅速，脱水即死，凶险。 霍乱的内因，是胃虚。 问曰：病有发热，头痛，身疼，恶寒，吐利者，此属何病?答曰：此名霍乱。霍乱自吐下，又利止，复更发热也。 从条文看，“发热，头痛，身疼，恶寒”，这是太阳病；“吐利者”，这是太阴病。 因此，霍乱是太阳太阴合病。 霍，是指发病快，可导致迅速死亡之意。 乱，是指内外一起病（不是由表传里），阴阳（太阳、太阴）混乱之意。 霍乱病，按发病时间由轻到重，可分为三个阶段： （一）初期 霍乱，头痛发热，身疼痛，热多欲饮水者，五苓散主之；寒多不用水者，理中丸主之。 按照寒热，分为两种情况： 1、五苓㪚证 “热多欲饮水者”，渴，是胃里有热。五苓㪚主之。 五芩㪚，太阳太阴合病之方。 桂枝，解表，治太阳； 猪苓、 泽泻、茯苓、白术，祛水，治太阴。 胡希恕先生为救急，曾用单味白矾治愈霍乱，可效法。 2、理中丸证 “寒多不用水者”，不渴，是病前就有里虚寒。按照舍表救里的原则（阴阳同病先阴后阳），理中丸主之。 以里中丸（用理中汤更妥当）先治太阴，若里证已愈，余有表证，可用小剂量桂枝汤解表。即：“吐利止，而身痛不休者，当消息和解其外，宜桂枝汤小和之。” 单独的五芩散、理中汤证比较少见。对于热证，有使用白虎人参汤、白虎人参汤合五苓散的机会。 （二）中期 吐利汗出，发热恶寒，四肢拘急，手足厥冷者，四逆汤主之。 霍乱进入中期，病情厉害了，不但吐利，又有汗出；还有表证“发热恶寒”；津液严重丧失，“四肢拘急”就是抽动；胃虚，津血达不到四肢，所以厥冷。 既吐且利，小便复利，而大汗出，下利清谷，内寒外热，脉微欲绝者，四逆汤主之。 这条所说更凶，多了“下利清谷，内寒外热，脉微欲绝”。虽有“脉微欲绝”（应该用通脉四逆汤），好在没有四足厥逆，所以仍用四逆汤。 （三）后期 吐已下断，汗出而厥，四肢拘急不解，脉微欲绝者，通脉四逆加猪胆汁汤主之。 “吐已下断”，是说病人服了四逆汤，吐利好了。但是，还有“汗出而厥，四肢拘急不解，脉微欲绝”，这是亡津血的现象。所以，通脉四逆加猪胆汁汤主之。方中猪胆汁起亢奋作用。 【疮痈肠痈病】 疮痈就是疮和痈。在这里疮指金疮，刀斧所伤；痈的范围很广，这里指肠痈。 一、疮 问曰：寸口脉浮微而涩，法当亡血，若汗出，设不汗者云何？ 答曰：若身有疮，被刀斧所伤，亡血故也。 问：寸口脉，主在表的津液、血液。浮微涩，就是在表的气血俱不足。这种脉，“法当亡血”，应该有亡血的情况，或者“汗出”。这两种情况都会导致气血俱虚。假如没有亡血或汗出的情况，而有这种脉象，是为什么呢？ 答：外伤也有亡血，这是刀斧造成外伤而失血，所以有此脉象。 病金疮，王不留行散主之。 凡是刀斧伤的金疮，王不留行散是最好的通用方。古人称为刀伤药、红伤药。 王不留行是主药，能化瘀定痛，肝炎的疼痛、肝区疼常用。蒴藋（俗称接骨草、接骨木）、桑白皮也都能行气祛风，二味辅助王不留行。三味烧灰存性且能止血。凡是止血药都同灰，如后世的十灰散也是此意。其它的药，干姜、甘草、川椒温中；黃芩、芍药祛热，凡是外伤都有虚热；厚朴也是行气下气。这些都是作为刀伤药的调理之用。 用法是，小伤、轻伤从外上药就行，大伤非内服不可。 二、肠痈 诸浮数脉，应当发热，而反洒淅恶寒，若有痛处，当发其痈。 浮脉，数脉，都应当发热，这就是一般疮痈的脉证。现在反而恶寒或振寒，这是疮痈之变，是疮痈化脓的反映。假如身体有哪个地方疼痛，肯定那个地方要发痈。 师曰：诸痈肿，欲知有脓无脓，以手掩肿上，热者为有脓，不热者为无脓。 这是疮痈在发红肿的阶段，判断有脓无脓的一种诊断方法。 古人判断事物，都是透过现象看本质，不象现在非要切开来看。 肠痈之为病，其身甲错，腹皮急，按之濡，如肿状，腹无积聚，身无热，脉数，此为肠内有痈脓，薏苡附子败酱散主之。 “其身甲错”，是瘀血的一种症候，大黄䗪虫丸证还有“面目黧黑”，说明肠痈起码也是有瘀血的问题。肚皮按上去虽然比较拘急，但是柔软，像肿了似的，里头没有抵抗的硬东西，说明它已经化脓了，里头没有痞块，成了虚证。外边不热，脉数应该有热，反而不热，就是肠内之痈已经化脓。以薏苡附子败酱散主之。 薏苡仁祛湿、解凝排脓、利小便；败酱也是祛瘀、排脓。这两个药都是比较寒性的排脓药，偏于虚而有脓的可以用此方。 汉朝一两等于15.625克，一分等于3.9～4.2克。附子在方中用二分，大约8克，用量很小，千万不要重用，因为它是起振奋作用的补正气药，以利于脓的排出。就像积实芍药散用大麦粥，排脓散里的鸡蛋黄，都是补正气的。 此方一般常规用量，薏苡仁30克，败酱15克，附子3～6克。 薏苡附子败酱散很常用，不但排脓，还去湿痒，一般皮肤病常用，尤其是硬皮病，顽固的牛皮癣。 肠痈者，少腹肿痞，按之即痛如淋，小便自调，时时发热，自汗出，复恶寒，其脉迟紧者，脓未成，可下之，当有血。脉洪数者，脓已成，大黄牡丹汤主之。 肠痈病，小腹里有肿块，那个地方一按就疼，就是现在说的阑尾炎，疼的往前阴牵引像淋病似的，但是小便正常并不是淋病，有热像阳明里热的出汗，但又不到阳明病的程度，还有点“复恶寒”，这是蕴脓的反应，脉迟紧说明脓未成，可以使用下法，大黄牡丹汤主之，应当有瘀血排出。如果是脉洪数的，是脓已形成，不可下。 大黄牡丹汤也很常用，冬瓜子排脓，桃仁、丹皮祛瘀血，黄、硝消炎祛热。 上方薏苡附子败酱散是治已化脓的肠痈，特征是小腹已无痞块（已化为脓），所以按之不疼。大黃牡丹汤是治初起还未化脓的肠痈，特征是有痞块，按之疼。此二者区别。 大黄牡丹汤不仅治肠痈，凡是里有瘀血又有热的，都可以治疗。藏腑有炎症（热），疼的比较厉害的，也可以用它。比如急性胆囊炎、肓肠炎，百发百中。有关胰腺的一些病也都可以用。慢性的就不是大黄牡丹汤证了。 合病的时候，用合方合治，最好不要用分治。有些肠痈，常伴有柴胡证，因为五藏六腑都在半表半里嘛，合并大柴胡汤就行。 三、排脓散、排脓汤 此二方有方无证，可见都是通用方。用药都没有大热大凉药，寒热都可以用。所以，一般的排脓都可以通用，应用范围很广。 排脓散是枳实芍药散加桔梗（排脓）；排脓汤是桔梗汤加姜、枣（补正气）。 枳实芍药散行气活血，本身就能排脓，加上桔梗更有力了。一般的排脓，此方最平稳。 假设有由于气滞血瘀而腹痛，就吃枳实芍药散行气活血。如果腹痛还不好，肯定是瘀血严重，就要用下瘀血汤。 桔梗汤治嗓子疼，本身也能排脓，加上姜、枣调节营卫。如果在上边咽喉肿痛，排脓汤就更合适了。 【浸淫病】 浸淫病，俗称“黄水疮”，流淌黃水，淌到哪儿，哪片儿就烂。 这本不是什么大病，但是很不好治。原因是不讲卫生。本质上是湿热为患。过去卫生条件差，小孩子多发。现在发病少了，因为卫生条件大为改善了。 浸淫疮，从口流向四肢者，可治；从四肢流来入口者，不可治。 浸淫疮，黃连粉主之。方未见 从口到四肢，是从里向外，不论什么病，都好治。从四肢往里，是从外往里，病不好治。“不可治”，不是不能治，能治，但是难一些，时间要长一些。 黄连打粉，拿油调，涂抹患处。 黃连苦燥，苦能消炎解热毒（清热），燥能祛湿（把干）。 【趺蹶、手指臂肿、转筋病】 一、趺蹶 趺蹶，趺指的是脚背，是足、脚的意思；蹶，指脚上的病。 师曰：病趺蹶，其人但能前，不能却，刺腨入两寸，此太阳经伤也。 脚病，其人只能向前走，但不能往后退，针剌腨深入两寸，这是太阳经受伤。 此条不易理解，或许有错简。 关键是，腨，指哪里？ 腨，胡希恕先生说是指脚后跟，大塚敬节说，有人认为是指小腿肚子上足太阳膀胱经的承筋穴。至今大家说法不一。 腨，无论是指脚后跟，还是小腿肚子，针刺腨，也不可能是随便刺这两个部位，必定是刺此部位的某个穴位。所以，腨，应该指穴位。既然条文中明言“此太阳经伤也”，此穴必为太阳经穴。观承筋穴，在足太阳经小腿肚子上，下行到外踝之下凹陷处的仆参穴，再到足小指外侧的至阴穴止，并不经过脚后跟的部位。 考证：《灵枢·寒热篇》：腓者，腨也。《说文》：腨，腓肠也。《广韵》：腨，腨肠。 所以，腨，又称“腓”、“腓肠”、“腨肠”，是指小腿肚子。 而承筋穴又名腨肠、直肠。 “刺腨”，或许是指刺承筋穴。 实际感受，走长路累了，倒行时则腿肚子酸痛。 此条以经络论病，又用针剌治疗之法，这完全是《黄帝内经》的理论，属于医经家的治疗体系。这与经方家不是一个医疗体系，更无仲景的六经辨证方法。所以，是否仲景文字，存疑。 若采用六经辨证，四肢病属于在表，或在太阳病，或少阴病的范畴，如果用方药，当在太阳、少阴篇求，辨证而论治。 二、手指臂肿 病人常以手指臂肿动，此人身体瞤瞤者，藜芦甘草汤主之。方未见 臂，指膀子。身体瞤瞤动，与“水气篇”四肢聂聂动差不多。 此条有证无方，有可能脱简，也是个千古疑案。 胡希恕先生认为，这肯定是水气病，表虚有冲气，又伴有水气上冲，有水气就会动，防己黄芪汤可以治此病。 三、转筋 转筋之为病，其人臂脚直，脉上下行，微弦，转筋入腹者，鸡屎白散主之。 转筋，就是所说的抽筋，抽得厉害，就是脚背直。上肢抽少见，全都是底下抽，就是脚背直。臂，肯定是脚背的“背”，不是手“臂”，文字有错误。 凡抽筋脉都弦，抽的厉害者，从足入小腹，如果剧烈不会自行好转，可以用鸡屎白散主之。 转筋常见，一般不必治疗，可自行恢复。如果象转筋入少腹这样厉害的，非常少见，需要治，用鸡屎白散，但临床上、史籍上无病案，此方是否有效，可以参考，择机验证。 【阴狐疝病】 阴狐疝气，俗称“气卵儿”、“气蛋”。卵，睾丸。小孩儿得此病较多。 阴狐疝气者，偏有大小，时时上下，蜘蛛散主之。 阴狐疝气，有时大有时小，睾丸时上时下，有时候拿手一摁就上去了，蜘蛛散主之。 此病常见，但用此方不多，是否有效缺乏记载、验证。 蜘蛛有毒。屋里的有小毒，里外的有大毒。方中蜘蛛应该是里里结网生活的，其网像古钱币，故称壁钱。这种蜘蛛个小，必须活着吃，有解毒，清热的作用。过去乡下人小孩出疹子，就可以吃几个。眼睛上火也能治。 【蛔虫病】 问曰：病腹痛有虫，其脉何以别之？师曰：腹中痛，其脉当沉若弦，反洪大，故有蛔虫。 蛔虫之为病，令人吐涎，心痛，发作有时。毒药不止，甘草粉蜜汤主之。 腹痛有蛔虫，其脉与一般的腹痛之脉不一样。一般的腹痛大概有寒的情况多，所以脉沉或者弦。如果脉洪大，这是有蛔虫。 有蛔虫，在里闹腾，人就会老往外吐唾沫。心痛就要指胃口痛。蛔虫闹腾，就会疼；不闹腾，疼就止。故“发作有时”。用一般的毒药，治不好蛔虫病，可以用甘草粉蜜汤主之。 粉，就是铅粉，能够杀虫。甘草、蜜，可以缓痛，又以甘味诱虫吃铅粉而杀之，把虫子打下来。 此方不仅驱虫，也治胃口痛。一般的胃疼、顽固性胃疼、胃溃疡、胃炎疼痛的厉害，此药好使，但铅粉换成白芨。白芨与王不留行差不多，也是祛瘀定痛、止血。治胃痛的常规用量：甘草24～30克；蜜45克；白芨12克。先煮甘草、白芨，剩下一茶杯左右，去渣滓，兑蜜后再煮一下即可，分1～2次服。 蛔厥者，当吐蛔，今病者静而复时烦，此为藏寒。蛔上入膈，故烦。须㬰复止，得食而呕，又烦者，蛔闻食臭出，其人常自吐蛔。蛔厥者，乌梅丸主之。 胃虚寒有蛔虫者，应该有从口中吐出的现象。原来安静，后烦，是胃气虚寒。蛔虫被寒所迫，上进胸膈，这一过程中，人就会烦。膈上是人阳气所在之地，暖和了，蛔虫不折腾了，人就不烦了，安静下来了。人吃了东西后，蛔虫闻到食臭往外跑，就会连饭一起吐出。以乌梅丸主之。 乌梅丸首次出现在厥阴篇中，厥阴篇分蛔厥和藏厥（燥无暂安时，死症），乌梅丸用以治疗蛔厥。此篇中乌梅丸也是治疗蛔厥。 乌梅酸敛，以制辛、姜、椒、附之大辛大温，同时合连、柏治痢疾、久利。 辛、苦、酸并用，是杀虫的好办法，虫子怕辣、苦、酸味，能驱虫。 实际上，用乌梅丸冶疗蛔厥是大材小用。现代卫生条件改善，化肥、农药的使用，也没什么虫了。只要是四肢厥冷的阴寒证（脾胃虚寒证），都可以用乌梅丸治疗，不限于治有虫子蛔厥。 至于藏结，是胃虚寒甚，胃气已败。其证治可参见“伤寒演绎（六）厥阴篇”。 【妇人妊娠病】 妇科，男女的不同点，是妇女的生殖问题。产前、产后、孕期以及平时的经期经血不调，是与男人不同的地方，其它方面没有什么不同。仲景将妇科分为妊娠、产后、杂病三大部分。 妊，妇人怀孕谓之妊；娠，怀孕身动者谓之娠，就是胎动。妊娠就是怀孕，是妇人特有的现象。 师曰：妇人得平脉，阴脉小弱，其人渴，不能食，无寒热，名妊娠，桂枝汤主之。于法六十日当有此证，设有医治逆者，却一月，加吐下者，则绝之。 妇人是正常脉象，说明里面没病，但如果细按则显稍弱，说明是津液不足之象。渴，是津血虚。妇人怀孕首先反映的是恶阻，就是恶心、呕吐，所以“不能食”，但还没有到恶阻的高潮阶段，只是有点不能吃东西，是恶阻的初级阶段。“无寒热”是也没有外感病。这类情况是妊娠使然，说明有孕在身。如果说有点小病，那就是因为养胎需要消耗血液而造成的血液、津液不足。如果要吃点药的话，只能吃桂枝汤。 桂枝汤并非大热药，它是极其平和的，能够调营卫、养津液。不喝热稀粥也不会发汗。 本条后面半段是讲恶阻。 妊娠之后两个月的时候，会发生不能吃东西，呕吐。假如医生不知道是因为妊娠的原因，因为再过一个月又是最容易流产的时期，医生没有认出妊娠而施以吐、下的疗法，那就治坏了，“绝之”就是流产。 所以，用桂枝汤是最平稳、安全的方法。若加上术、附，可治关节疼（不喝热粥，也不发汗）；增加芍药，可以治腹胀痛、腹满痛；再加饴糖，就是小建中，可以治腹痛、虚寒。变化甚多，可治百种病。 妇人宿有癥病，经断未及三月，而得漏下不止，胎动在脐上者，为癥痼害，妊娠六月动者。前三月经水利时，胎也。下血者，后断三月衃也。所以血不止者，其癥不去故也，当下其癥，桂枝茯苓丸主之。 妇人平时就有瘀血痞块，后来经断不到三个月，得漏下不止，感觉脐上动，这个不是胎动，而是瘀血痞块为害造成的，因为一般的胎动都在六个月。 如果以前每月经血来的准时、正常，那么后来经断三个月，这肯定就是胎了。 如果以前就是月经不调，经常下血，那么后来经断三个月，这肯定不是胎，而是恶血块。 无论是已经有胎而下血，还是无胎而下血，都是因为内里有瘀血痞块造成的，都应当将瘀血排除，以桂枝茯苓丸主之。 对于瘀血，尤其是有癥痼的这种瘀血痞块，桂枝茯苓丸很适用，去癥块的力量也很大。如果是瘀血合并阳明病可下者，有“其人如狂”，可以用桃核承气汤、抵当汤。如果是介于两者之间，可以用桂苓黄汤（桂枝茯苓丸加大黄）。 有瘀血证又不可下者，大概用桂枝茯苓丸的机会多。尤其是伴有气上冲、心跳心悸等，就更适用了。心血管病、脑血管病（也是气上冲），用它的机会都很多，不能只局限于妇人的癥痼害。 现在常用汤剂，用丸的时候不多。但较长时间使用，丸药还是对的。汤者荡也，丸者缓也。 桂枝茯苓丸，就是桂枝汤去姜枣草加茯苓桃仁丹皮。 可以治疗痛有定处的久有瘀血痛疼，也可以去除腹中的积块（比如子宫肌瘤、卵巢囊肿等一类） 桂枝茯苓丸是活血化瘀第一方。 当今时代，桂枝茯苓丸证越来越多，除了遗传因素和跌打损伤等，这与我们的饮食丰富、缺少运动、体内偏热是有很大关系的。 本方证是太阳表证合并瘀血。无论男女，凡因瘀血而下血（便血）、吐血、衄血，或因瘀血引起的胸腹痛、痛有定处，不宜桃核承气汤攻下的其它血证，大多宜本方。 本方不只用来治疗子宫肌瘤，在古代也是下死胎的方，又称为“催生汤”，又叫“夺命丹”。胎死腹中，产妇生命危在旦夕，要吃桂枝茯苓丸。也不仅仅是下死胎，它也可以广泛应用于治疗瘀血证。 本方亦常用于治疗冠心病及胸腹急慢性炎症。心脑血管疾病而见气冲心悸胸痹痛者，皆可治之。 瘀血所致的精神病、神经系统疾患者。以本方或桃核承气汤与大柴胡汤合方治之为佳。 《胡希恕越辨越明释伤寒》说道：“结脉多有瘀血，一般以大柴胡汤合桂枝茯苓丸或桃核承气汤治之。” 慢性哮喘，常有瘀血证。要通大便去实，而且要加祛瘀药。常用大柴胡汤、桃核承气汤、桂枝茯苓丸的合方。（既有外感，又有里病）分用也可以。 子宫内膜增生，可以用桂枝茯苓丸加大黄。 前列腺增生、肥大，就用桂枝茯苓丸，也可以加大黄。小便不畅加牛膝。 青春痘、痤疮有很多种，比如囊泡、结节、疤痕、粉刺，脓包等，用桂枝茯苓丸最有效。对于壮实的男性（麻黄体质）要合葛根汤。 银屑病（肌肤甲错）、肺纤维化、间质性肺炎、血栓性肺动脉高压症，用桂枝茯苓丸加川芎，化胸中的瘀血。 下肢静脉曲张，深静脉的血栓，腿肿，不能走路，常服桂枝茯苓丸就有效。 桂枝茯苓丸体质有三大指征： 一看头面部。面部特点是紫红，还有紫红色的痘痘，或者是紫红色的鼻子、嘴唇；舌头暗红；或者有脱发。 二是少腹胀满。在少腹部按压，往往有压痛，医者指间有抵抗感，充实感，甚至可以摸到条索状的东西。 三是看腿部。因为很多湿气、瘀血都会聚集在下面。腿皮粗糙、脱屑、像鱼鳞，腿毛多、毛孔粗，皮肤颜色发暗甚至溃疡，静脉曲张，脚上长鸡眼，脚底皮干糙开裂，腿痛抽筋、发软、间歇性跛行，按之有浮肿。 这三大指征也不一定同时出现，有的偏于脸，有的偏于腹，有的偏于腿。 桂枝茯苓丸的服用往往需要较长的时间，所以体质的判断对于用药安全非常重要。 妇人怀娠六七月，脉弦发热，其胎愈胀，腹痛恶寒者，少腹如扇，所以然者，子藏开故也，当以附子汤温其藏。（方未见） 妇人怀孕在六、七个月的时候，胎已发育接近完成，就会感觉到胀。脉弦，就是寒，也说明有腹痛；发热，不是表证，故脉弦而不浮，是寒邪内侵造成的郁热。风寒客入，小腹处就像有扇子搧风一样，从而使胎的感觉更胀。之所以这样，是因为子宫虚而失收，风寒之邪乘之所致。应当以附子汤温其藏。 本条后注“方未见”，其实这个方子就是《伤寒论》的附子汤：附子、芍药、人参、茯苓、白术。 师曰：妇人有漏下者，有半产后因续下血都不绝者，有妊娠下血者，假令妊娠腹中痛，为胞阻，㬵艾汤主之。 妇人子宫出血，厉害的就叫漏下（崩漏），一般有三个方面。一是平时所说的经脉不调。二是流产（半产）后而下血不止。三是因为妊娠而下血。 假如妊娠下血（虽没说下血，其实里头有出血了），又有腹中痛，这为胞阻，就是子宫里有瘀血而胞胎受阻。以胶艾汤主之。 胶艾汤就是四物汤（芎、芍、归、地）加味（胶、艾、草）。 四物汤，一般说它补血，其实不是补血，也是祛瘀方。只不过它是一个强壮性的祛瘀方，只利于虚证，不能用于实证。 生地、芍药，都属于微寒的祛瘀药，利于虚热证，不利于虚寒证。地黄偏于强壮、解烦、止血；芍药偏于治痹（疼）证。 当归、川芎，都是温性，是温性的强壮祛瘀药，利于虚寒，不利于虚热，当归偏重强壮、定痛，川芎偏重祛瘀散邪。 四药相合，治的是不寒不热的下血的虚证，甚至有虚脱的样子。吐、衄、下血都可以用。 胶艾汤很常见。妇人在妊娠阶段常有下血、腹中痛，一般都是由于自己不谨慎造成的内有瘀血，导致下血、腹痛、要流产，就用此方。 㬵艾汤治疗要流产，可以起安胎的作用，只要是见血，就可以用，常用也好用。 本方之用，并不限于上述妇人诸病，凡诸失血属虚，而腹中痛者，不问男女，均可用之。 虚的厉害，常常配合四君子汤合用（加参、苓、术）。 妇人怀娠，腹中囗（绞）痛，当归芍药散主之。 妇人怀孕，腹中急痛，这也瘀血造成的胞阻一类，由于这个不下血，所以不用胶艾汤，以当归芍药散主之，主要治疗血虚、瘀血腹痛、利水（血毒、水毒）。 胞阻（子宫瘀血出血）分两个类型，一个是腹痛、下血，用㬵艾汤；一个是腹痛，不下血，用当归芍药散。 此方治疗腹痛相当好用。芍药用一斤，使用时也可以稍少一些。归、芍、芎治瘀血；苓、术、泽利水。三味利水药，暗示着绝对有小便不利、头眩晕。 血虚者，不但厥，还手足痹，就是麻痹不仁，也可以用当归芍药散。治麻痹的黃芪桂枝五物汤，主要是表虚，如果更有血瘀、水毒的关系，可以合用当归芍药散。 要注意，血虚者不可用麻黄（麻黄发其阳故也），改用杏仁。 当归芍药散不只是治腹挛痛，哪里的拘挛都能治。 肝炎也常用当归芍药散，和血祛瘀。 妊娠呕吐不止，干姜人参半夏丸主之。 这也属于恶阻一类的。轻一些的，过段时间自己慢慢就好了。重的就是从怀孕到临产，什么也不能吃，这种厉害的非得治疗不可。 此病大都是胃虚有寒，有水、饮，所以用干姜人参半夏丸主之。 此方也可以用汤剂，效果基本相同，但不如丸药平稳，用之最恰。如果嫌丸药费事开汤药也行，但要加生姜（丸药用生姜汁糊），加强止呕的力量。为止呕，此药宜凉服。 该方不限于治疗妊娠恶阻呕吐，凡因脾胃虚寒又有水饮之人，都可以使用，此方甚好。 妊娠小便难，饮食如故，当归贝母苦参丸主之（男子加滑石半两）。 这个“小便难”，不是小便不利，只是小便艰涩，或热，或痛。“饮食如故”，说明病不在里。妇人怀胎常常有火，俗称胎火。这个病就是现在所说的泌尿系统感染，小便热，或热辣辣的痛。这是慢性病，不是急性的，所以不用猪苓汤。 此方妙不可言，不限于妇人妊娠，凡是慢性的泌尿感染病都可以用，男性的尿道炎、膀胱炎等，都可以用。“男子加滑石半两”，此句恐为后世注文，不加亦效。 此方也可用汤剂。 苦参，消炎解热。《本草经》说它治小便余沥不尽。 贝母，排痰、排脓，利小便，本经说它治淋沥邪气。 当归，补虚润燥。尤其妇人怀孕养胎血必虚。 妊娠有水气，身重，小便不利，洒淅恶寒，起即头眩，葵子茯苓散主之。 这是由于小便不利，体表停湿、停水，所以说“有水气”，就是浮肿、身重、“洒淅而恶寒”。“起即头眩”，就是苓桂术甘汤证，说明里面也有水。 表、里都有水，是妊娠的常见病，浮肿厉害的，可以用葵子茯苓散治疗。如果不治疗，小孩生下后，水肿也会自行消退的。 葵子，又名冬葵子、葵菜子，是强壮性的利尿药，不伤津血，可以大量用，本方用一斤。本方很好，也可以用汤剂，小便利即愈。 药铺里若无葵子，大塚敬节是用当归芍药散代替葵子茯苓散，有效有不效。 以上内容，为仲景原文。《金匮》一书中，还有以下三条，从内容来看，不似仲景文字，恐怕是后人所附，只可参考。 妇人妊娠，宜常服当归散主之。 没病不要吃药。妊娠，不是病，而是自然的生理现象，正常情况下不必用药。 方后言“产后百病悉主之”，就更没有道理了。这不是仲景的思想理念。仲景讲“随证治之”，怎么可以一方主百病？这肯定不是仲景原文。 妊娠养胎，白术散主之。 这也是这个道理，没病不吃药。养胎要在日常生活的衣食住行中去养，哪有用药养胎的道理？何况方中蜀椒辛热，偏性很大；精神上也没问题，用牡蛎干什么？ 妇人伤胎，怀身腹满，不得小便，从腰以下重，如有水气状，怀身七月，太阴当养不养，此心气实，当刺泻劳宫及关元，小便微利则愈。 这条概念不清，医理错误，语言逻辑也不通。《医宗金鉴》也认为是错的。“太阴当养不养，此心气实”，这就是概念不清，医理不明。怀孕剌劳宫、关元，是要坠胎的，这种做法显然是错误的。 【妇人产后病】 一、气血俱虚 问曰：新产妇人有三病，一者病痉，二者病郁冒，三者大便难，何谓也？师曰：新产血虚，多汗出，喜中风，故令病痉；亡血复汗，寒多，故令郁冒；亡津液，胃燥，故大便难。 问：刚生产后的妇人，常常同时发生这三种病。一是痉，就是抽动、抽搐，包括钢痉，有柔痉；第二是昏迷、休克；第三就是大便难，就是大便硬。这三种病为什么同时发作呢？ 师答：刚生产的妇人，失血多，必然血虚；生产费力，出汗多，必然津液虚；血为阴，津液为阳，也就是阴阳俱虚了。虚了就容易受风，受风就是感染了细菌，“風”中有虫嘛。人的本能要袪风，就会发热。本来就津液虚，又患感冒的情况下，就会发生痉病。 阴阳俱虚了，就是正气虚，则邪凑之，水饮（寒）往上冲逆，由于血虚，就是脑贫血，两相合则容易发生贫血现象的昏迷、休克。 血液、津液俱有亡失，胃中水分也减少，所以胃中燥，大便就难，干。 这就是新产妇人同时发生这三种病的道理。此病古时多见，现代少见。下条就讲证治。 产妇郁冒，其脉微弱，呕不能食，大便反坚，但头汗出。所以然者，血虚而厥，厥而必冒。冒家欲解，必大汗出。以血虚下厥，孤阳上出，故头汗出。所以产妇喜汗出者，亡阴血虚，阳气独盛，故当汗出，阴阳乃复。大便坚，呕不能食，小柴胡汤主之。 本来是抽、昏迷、大便干，这三种病同时发作，但重点还是在郁冒，因为昏迷、休克太吓人。其实这病是生产失血造成的暂时现象，没有什么大不了的，护理好了不用治疗，也会恢复好的。 本条就是讲证治，同时解释郁冒发作的机理。 产妇昏迷、休克，脉微弱，呕吐不能吃东西，大便反而干硬，仅仅头出汗。这是因为，产妇失血而血虚，脉微阳也虚（缺津液），血为阴分，津液为气分，阴阳俱虚，不达四末必然四肢凉。“产妇郁冒”就是昏迷、休克，是贫血的现象；胃有饮，寒向上冲逆不能吃东西；但肠中干而无津液，大便干硬；只有脑袋出汗，是血虚阴不含阳，孤阳独盛而亢于上，只有汗出阳气衰减才能阴阳和。大便坚硬，呕吐不能吃东西，是小柴胡汤证，小柴胡汤主之。 此条主要是呕不能食，故“呕而发热，小柴胡汤主之”。 凡是发热汗出，古人认为都是阴阳不调。主要原因在卫，即桂枝汤证的“卫强营弱”，“卫”过强不与弱“营”协调。调和营卫，就是以桂枝发汗攻阳而救阴，阴阳平衡了才能协调。 中风，用现代的话说就是细菌感染，风者“風”也，虫即细菌。产后过去用剪子剪脐带，很多就要发生风，就是感染。 病解能食，七八日更发热者，此为胃实，大承气汤主之。 这条紧接上条，是说服了小柴胡汤之后，病好了，也能吃东西了，但七八天后又发热了，这是阳明病的胃家实，以大承气汤主之。 《金匮要略》，就是简略的写法，很多地方并未列出全面的方证来。 发热，胃实就是大便难，肯定有大承气汤证，所以才用大承气汤。 二、腹痛 1、虚寒 产后腹中㽲痛，当归生姜羊肉汤主之，并治腹中寒疝，虚劳不足。 “㽲痛”，就是急痛，就是虚寒之痛。如“少腹里急”，肌肉绷得挺紧，但是按里头是空的。 前文寒疝宿食篇已述，当归生姜羊肉汤，是温䃼的。羊肉、当归补虚；生姜散寒。 2、气滞血瘀 产后腹痛，烦满不得卧，枳实芍药散主之。 这条重在“烦满”。烦者热之象；满即胀满，不是实胀，而是气胀，气滞影响而又成为血痹，血液不通。这是产后常见的。 枳实行气、消胀；芍药通血痹、解痛。 3、瘀血 师曰：产妇腹痛，法当以枳实芍药散，假令不愈者，此为腹中有干血着脐下，宜下瘀血汤主之。亦主经水不利。 产后腹痛，多数由于气滞、血不行，应该用枳实芍药散，行气、通血痹就可以了。如果吃了药还不好，就不只是气滞的问题了，此为腹中有干血，着于脐下（脐下的部位，并不是膀胱，所以把桃仁承气汤证说成是太阳腑病，真是瞎闹），说明这是有瘀血，宜下瘀血汤主之。此方也主经血不利、腹痛，不是产后也治。 䗪虫，是动物药，类似水蛭、虻虫。其特殊作用是止痛，主治陈故性的瘀血，比桃仁、丹皮所治的瘀血还要顽固。 4、阳明热结加瘀血 产后七八日，无太阳证，少腹坚痛，此恶露不尽，不大便，烦躁发热，切脉微实，再倍发热日哺时烦躁者，不食，食则谵语，至夜即愈，宜大承气汤主之。热在里，结在膀胱也。 产后七八天时，无表证（没有产后受风），“少腹坚痛”，这就是瘀血的地方。但是又有不大便，烦躁发热，脉实但不厉害，日晡时烦躁发热加倍（原文是倒装句），因大便干不大便而导致不吃东西，如果吃东西就会说胡话（胃不和），到了夜里就好了。这不是恶露自己为病，而是热结在里导致恶露结而不行，阳明热实为主因，宜大承气汤主之。 产后病最多的就是腹痛，大概有四种情况： 一般的产后妇女腹痛多是枳实芍药散方证（热）； 也有虚寒的当归生姜羊肉汤证（寒），甚者可以用孙思邈的内补当归建中汤； 也有恶露不尽的下瘀血汤证（瘀血）； 还有阳明里热导致的恶露结而不行的大承气汤证。 三、外感中风 产后风，续之数十日不解，头微痛，恶寒，时时有热，心下闷，干呕汗出。虽久，阳旦证续在耳，可与阳旦汤（即桂枝汤方）。 产后遭受外感中风，几十天不好，现在是头痛、恶寒、阵阵发热、心下闷、干呕、汗出。虽然已经很长时间了，桂枝汤证仍然存在，可以用桂枝汤。 由于《辅行诀》的发现，可以证明阳旦汤就是桂枝汤。后世的《医宗金鉴》等说阳旦汤是桂枝汤加黄芩，阴旦汤是桂枝汤加附子，这些说法都是错误的。 产后得外感，这个病很多，现桂枝汤证最多，就用桂枝汤。这个本来很简单，不必把它复杂化。 产后中风发热，面正赤，喘而头痛，竹叶汤主之。 此条方证不符，疑似后人所为。 证很像葛根汤证，方也类似葛根汤（麻黄换成了防风，加竹叶、桔梗、人参、附子），总体上看是乱七八糟，理法混乱。如果说防风发汗，人参补虚，竹叶、桔梗主咳嗽痰饮，倒也勉强说得过去，但是加附子没有任何道理，表实无阴怎能加附子？方后加减法肯定是后人杜撰，更应该去掉。 产后中风，同样遵从一般的治疗原则，辨证论治，随证治之。桂枝汤证用桂枝汤，葛根汤证就用葛根汤，柴胡证就用柴胡剂，合并证就用合方，随证加减，如此而已。 此条只能作用参考，不可作为治疗依据。 四、产后虚弱 妇人乳中虚，烦乱呕逆，安中益气，竹皮大丸主之。 哺乳期，特别是坐月子期间，没有别的症状，只是有些心烦心乱、呕逆，不是什么大病，主要是产后身体虚所致。用竹皮大丸，安中益气补虚。 病轻，这个方子的药量也都很少，主药是甘草，也只有七分，还是“日三夜二服”，体现了轻病用轻剂的原则。 甘草这个药，不要轻看它，补气虚（少气）很起作用。 此方很象竹叶石膏汤，如果其人虚到影响到形体了，羸瘦，呕而不能食，可以用竹叶石膏汤。 方后加减法要去掉，没什么道理。 产后下利虚极，白头翁加甘草阿㬵汤主之。 产后本来就虚，又拉痢疾，这是虚到家了，极虚。得的热利，应该用白头翁汤。由于虚极，所以加阿胶、甘草。下利血便，加阿胶最好；虚，加甘草。 此方很好，不仅是产后，平时治痢疾，人虚的厉害，也可以用。 五、附方 两个附方是林亿等人校正《金匮要略》时从《千金》和《外台》找的。 《千金》三物黄芩汤 治妇人在草蓐，自发露得风，四肢苦烦热，头痛者，与小柴胡汤。头不痛，但烦者，此汤主之。 古时妇人临产，都不鋪席，而铺稻草，这就容易感染（受风），又由于披盖不严，得了中风。本来产后血也虚，所以血虚有热，以致五心发烧，这是常见之病。如果同时再头痛，可以与小柴胡汤。头不痛，但是烦，三物黄芩汤主之。 手足心烦热，在产后也是常见的病。孙思邈此方，补了前面仲景所讲之不足。 古人的干地黄，就是现代的生地黄；古人说的生地，就是鲜生地；古人没有用熟地黄的，后代搞出来熟地黄，是有问题的。 地黄此药，既益于血分，有祛瘀作用，又能解热祛烦、强壮滋阴，在此方中还可以加大用量；黄芩、苦参苦寒也是解热祛烦；三物合而用之，可以祛热解烦养阴。用此方，常常可以下虫，因为苦参还有杀虫作用，蛔虫常常吐出或从大便下出。 《千金》内补当归建中汤 治妇人产后虚羸不足，腹中刺痛不止，吸吸少气，或苦少腹中急摩痛，引腰背，不能食饮，产后一月，日得服四五剂为善。令人强壮，宜。 治妇人产后血虚瘦弱，腹中刺痛，少气，或少腹急痛，牵引腰背也痛，不能吃喝。 结合方后加减法来看，此方就是类似于桂枝加芍药汤，或小建中汤，加上补血的当归。这是一方两法，一个是桂枝加芍药汤加当归（大虚），一个是当归建中汤（大虚且有寒）。 以药测证，孙思邈的方后加减法还是合理的，可以用。不像后世对仲景书中方后的加减法。 【妇人杂病】 一、月经期间，热入血室 1、太阳中风，经水适断 妇人中风，七八日续来寒热，发作有时，经水适断，此为热入血室，其血必结，故使如疟状，发作有时，小柴胡汤主之。 妇人得太阳中风证，到了七八日，正是表祛内传的时候，往来寒热、发作有时，以前来的月经也适于此时而中断，这是热邪传入了子宫内，其血因热而结，故表现为一阵冷一阵热，循环往复，小柴胡汤主之。 这是妇人月经期间，得了太阳中风证，传入少阳子宫内，与月经相互影响而发生的病。是妇人有例假时常常遭遇的一种病。现在表现为柴胡证，虽然影响到月经断了，仍然用小柴胡汤治疗。这就是中医的辨证论治，随证治之的原则。 血室，男女都有。女人血室在子宫，男人血室在小腹、膀胱部位。 2、太阳伤寒，经水未断，轻证 妇人伤寒发热，经水适来，昼日明了，暮则谵语，如见鬼状者，此次为热入血室，治之无犯胃气及上二焦，必自愈。 这是妇人月经期间，得了太阳伤寒证，白天清醒明白，夜晚则说胡话，象见着鬼一样。这也是病由太阳伤寒传入少阳的子宫内。但是由于月经只是用邪热造成瘀血，并未未中断，所以医者不要妄行汗、下的治疗，热邪必然会随月经而从下排出，病会自行痊愈的。 “谵语”本来是阳明内实证的一个症状，但阳明证不是“昼日明了”，只有瘀血证才会“暮则谵语”，即夜晚厉害，而白天清醒。所以，这是瘀血证。是太阳伤寒传入少阳子宫内的邪热，虽然造成了瘀血，但并不严重，没有结实造成月经中断，邪热会自行排出，类似于麻黃汤证的“因衂而解”，不必治疗。 妇人月经期间，常常得感冒，在太阳按太阳治，传入少阳即“热入血室”，有柴胡证按少阳治疗（月经中断），能自愈的（月经未断），如本条所述，则不必治疗。这是妇人有月经的生理特点决定的，象妊娠、产后一样，是男女有别的地方。 3、太阳中风，经水未断，重证 妇人中风，发热恶寒，经水适来，得七八日，热除脉迟，身凉和，胸胁满，如结胸状，谵语者，此为热入血室也，当刺期门，随其实而取之。 这也是妇人在月经期间，得了太阳中风证，发热恶寒，到了七八天的时候，表证已罢，邪热传入少阳、阳明，所以胸胁满如结胸状态，整日胡言乱语。这是少阳子宫内也有了邪热，应当针刺期门穴，以泻少阳、阳明之邪热。当然，用别的方法治疗也可以。 这条也是太阳中风，经水未断，为什么需要治疗？与上条相比，邪热不仅传入少阳子宫内，也传入了阳明，不仅是夜晚，白天也是胡言乱语。此属重证，必须进行治疗。除了针刺期门穴，如果用方剂治疗，可以用大柴胡汤合桂枝茯苓丸，以治少阳、阳明合病瘀血证。 4、错简之条 阳明病，下血谵语者，此为热入血室，但头汗出，当刺期门，随其实而泻之，濈然汗出者愈。 阳明病，本来是胃不和则谵语，如果出现下血症状，这是“热入血室”，迫血妄行所致。但还有太阳表证，应当刺期门穴，或其它方法泻其实，出点透汗就好了。 这条应该在《伤寒论》阳明篇，不应该放入《金匮要略》的妇人杂病篇。因为这是阳明病的泛论，男女都有，女人血室在子宫，男人血室在小腹、膀胱部位，所以本条并不是只针对妇人而言。可能是后人整理书简时，看到有“热入血室”的内容，就集中到这里了。 “热入血室”这种病，男女都有。因为妇人有月经的关系，得此病较多，男人比较少。 本条实际上是个三阳合病，以阳明为重。“谵语”是阳明证；“下血”是少阳证；“头汗出”是太阳中风证。除了针刺期门，也可以用大柴胡汤合桂枝茯苓丸治疗。 二、梅核气 妇人咽中如有炙脔，半夏厚朴汤主之。 炙，是烤的意思，脔就是肉，“炙脔”就是感觉有类似象一个烤肉片似的东西，象黏在嗓子上似的，吐也吐不出，咽也咽不下，实际上是不存在的，古人把这个认为是一种气结，叫梅核气。其中既有气，也有水（痰饮），是痰气互结。不但在嗓子，在胸、心下都觉得不痛快，临床上很常见，后世叫大七气汤，此方好用又常用，既袏气饮互结又健胃。胃病（胃气弱，不是大虚衰）而胀满不欲食，也很好用。 此方是小半夏加茯苓汤为主的加减。 用厚朴消胀行气，改善气机循环，所以大、小承气汤中也用之；苏叶行气辅之。这说明肯定还有胸满或胸腹满之证，或许还有心下坚硬。 饮逆而呕用小半夏加茯苓，治痰饮上逆。 此方应用广泛，也可以用于痰饮、支气管哮喘等。 三、藏躁 妇人藏躁，喜悲伤欲哭，象如神灵所作，数欠伸，甘麦大枣汤主之。 妇人患歇斯底里症，经常出现悲伤、想哭，动作犹如神灵附体，处于异常的精神状态，屡屡打哈欠，甘麦大枣汤主之。 “藏躁”，藏指的是心藏，有人说指子宫是错的；躁，是心不安、不宁。 五藏风寒积聚”篇讲心藏：心中风，“邪哭使魂魄不安者，血气少也;血气少者属於心，心气虚者，其人则畏， 合目欲眠，梦远行而精神离散，魂魄妄行。阴气衰者为癫，阳气衰者为狂。” 这一段说的是血少心气虚的反映。 频繁地打哈欠，这也是魂魄不安的一种反应。 癫狂，患歇斯底里，神经官能症，面肌抽搐等，大概属于这一类。 “虚则䃼之”，所以用甘草、小麦、大枣都是甘味，甘以缓急。小麦是补心气的。如果有实证则不可用，否则会睡不着觉。 四、心下痞 妇人吐涎沫，医反下之，心下即痞，当先治其吐涎沫，小青龙汤主之；涎沫止，乃治痞，泻心汤主之。 妇人有吐涎沫（痰饮）等证，即“咳逆倚息，不得卧，而吐涎沫”，这是外邪内饮的小青龙汤证。医者错用了下法，又造成了心下痞证。先用小青龙治表，再用三黃泻心汤治里。 五、瘀血（调经） 这是指下血的带下病，不是指白带病。 1、带下（寒） 问曰：妇人年五十所，病下利（注：“利”应该是“血”）十日不止，暮即发热，少腹里急，腹满，手掌烦热，唇口干燥，何也？师曰：此病属带下。何以故？曾经半产，瘀血在少腹不去。何以知之？其证唇口干燥，故知之。当以温经汤主之。 亦主妇人少腹寒，久不受胎；兼取崩中去血，或月水来过多，及至期不来。 “利”字应该是“血”，否则还是带下病吗？肯定是错简。 妇人五十岁，一般来说应该断经了。男八女七，七七四十九，地道应该不通了。即所谓的“更年期”。现在反而下血几十天不止，一到晩上就发热是有瘀血所致，瘀血陷入少腹部位，这很常见，所以“少腹里急，腹满”，也是瘀血证。诸如桃仁承气汤证、抵当汤证等，都是少腹满，里急。下边有瘀血阻滞，流通不畅，上边、外边必然血虚，所以“手掌烦热，唇干口燥”，即血虚生内热。血虚，津液也虚，所以五心烦热，唇干口燥。这些现象却是瘀血证的反应。 这种下血不止的病叫带下（不是白带病的带下），是曾经有过流产造成的瘀血在少腹不去。你看到唇口干燥，一方面是津血虚少，一方面也是瘀血证的反应。应该以温经汤主之。 使用温经汤，主要的指征还有： 手掌灼热、手掌角皮（干燥粗糙）、不孕症。 为什么叫温经汤？温什么经？温的是胃经，就是温胃的，因为胃喜温不喜寒。温经汤的主要作用有两个，一个是温胃，一个是祛瘀血。两个方面合起来，达到调经之目的。 调理月经病，这个温经汤加减是最好的方剂。 月经不正常，除了有瘀血的因素外，胃虚寒也是根本性的原因，主要是不愿意吃东西、恶心。胃是化生之本，气血之源。胃虚、寒，不能生津，只祛瘀血是不行的。 本方由吴茱萸汤（去大枣加桂枝）合麦门冬汤再加上当归、川芎、芍药、丹皮、阿胶等祛瘀药组成。首先从胃下手，用吴茱萸汤合麦门冬汤温胃补虚，既温中降逆又养液（后世所说的胃阴）。再用祛瘀诸药祛除瘀血。 如果只是不想吃东西，恶心，而没有瘀血（月经）问题，可以只用吴茱萸汤（去大枣加桂枝）合麦门冬汤，这个方子叫小温经汤。 若现柴胡证，特别还有肚子痛的厉害，可以用小柴胡汤合当归芍药散，就不必用温经汤这个大祛瘀方了。 后世常用四物汤，八珍汤之类，其中生地（更不能用熟地）寒性，只会搞坏胃，就更不想吃东西了。后世还有的人喜欢用石斛养胃阴之类的，也是求新、求异、求变的思想在作怪，实际上是不懂的古法的奥妙之处。其实不必，就用麦冬甘寒养阴润燥最好。炙甘草汤、竹叶石膏汤、麦门冬汤不都是用的麦冬吗？ 2、带下（热） 带下，经水不利，少腹满痛，经一月再见者，土瓜根散主之（阴㿗肿亦主之）。 这条指的是有热的情况。 月经提前多有热，延后多有寒。 “少腹满痛”，这虽然是实证，但没有用大攻，而是用土瓜根散主之。土瓜根、䗪虫是寒性的祛瘀药，针对有热的情况。用桂枝、芍药既调营卫，也治腹满痛。桂枝加芍药汤治腹满痛，桂枝、芍药两味也治腹满痛。 “经一月再见者”，是一个月来两次月经或以上者。里然是因热所迫。 阴㿗肿，推测是阴囊肿之类的疾病，但不是疝气病。 如果是闭经（“妇人经水不利下”），可以用攻法，抵当汤主之。 3、陷经、半产漏下 寸口脉弦而大，弦则为减，大则为芤，减则为寒，芤则为虚，寒虚相搏，此名曰革，妇人则半产漏下，旋覆花汤主之。 本条有错误。 妇人漏下、崩中漏下、半产下血都不止者，或妊娠下血，都用芎归胶艾汤主之，不能用旋覆花汤。妊娠篇中有“师曰：妇人有漏下者，有半产后因续下血都不绝者，有妊娠下血者，假令妊娠腹中痛，为胞阻，㬵艾汤主之。” 肝着，“欲人蹈其胸上”，这是气结，才能用旋覆花汤主之。 妇人陷经，漏下黑不解，胶姜汤主之（臣亿等校诸本无胶姜汤方，想是前妊娠中㬵艾汤）。 妇人经血下陷而漏下不止，其血色黑，为尚有瘀血，胶姜汤主之。 胶姜汤，无方，当然就是指芎归胶艾汤。妊娠篇已说明白。 4、水血并结血室 妇人少腹满如敦状，小便微难而不渴，生后者，此为水血并结在血室也，大黄甘遂汤主之。 “少腹满如敦状”，小腹就像扣了一个东西似的，比如像是倒扣的碗。 少腹满，如果小便不利，是有水；如果小便自利，那是有瘀血。“小便微难而不渴”，“微难”是有点水；如果渴，是整个有停水不气化，而“不渴”说明没有严重的停水。所以，“小便微难而不渴”是说有些停水但不严重。但有点停水还不至于造成“少腹满如敦状”，如果是新生产的妇人，则可以考虑是血室中既有些停水，又有些瘀血，是“水与血并结”，大黄甘遂汤主之。 临床很少遇到水与血并结的情况，故此方不常用。 5、闭经 妇人经水不利下，抵当汤主之（亦治男子膀胱满急有瘀血者）。 这个“不利下”，不是月经不调，而是瘀血严重造成的闭经，月经停止。 闭经不利下，就是用其它的祛瘀方也不下，比如桃核承气汤、桂枝茯苓丸等无效，则为抵当汤的主治之证。 如果大便干，人也癫狂，再加芒硝。 水蛭、虻虫这类祛瘀药，跟蜇虫差不多，力量很大，对于瘀血非常顽固、陈久的情况，非用不可。食血的虫子都能祛瘀，这是祛瘀药中最有效的了。 此方也可治疗男子下腹部膨满、拘急而有瘀血者。虽言膀胱，实际上也包括膀胱周围的部位。 6、子宫有干血、闭经、下白带 妇人经水闭不利，藏坚癖不止，中有干血，下白物，矾石丸主之。 妇人经闭不利，子宫内有坚硬的积聚不去，是子宫内有干血而变得坚硬，月经停止，只下白带而瘙痒，矾石丸主之。 此方是坐药（栓剂），纳藏中，就是指放入子宫中，轻的一次就好了，重的没好，可以再坐。这是指治白带说的。 此方只能治白带，是治标之法。干血造成的闭经，还得用其它方治疗，比如大黄䗪虫丸之类的。 7、腹中刺痛 妇人六十二种风，及腹中血气刺痛，红蓝花酒主之（疑非仲景方）。 “六十二种风”，象“三十六病”等等的说法类似，是不究病因的泛论。主要的症状是腹中刺痛，原因是气滞血瘀，红花酒主之。 红蓝花，就是现在的红花，起行瘀定痛的作用，本方以酒煎，是普通常备的药物。 如果妇人的血气刺痛久久不愈，攻也攻不得，补也补不得，可以用此稳当的方法治疗。 8、腹中瘀血、水气 妇人腹中诸疾痛，当归芍药散主之。 这是简文，“妇人腹中诸疾痛”，原因各异，不可能都用当归芍药散。既然提到妇人，总是关于瘀血的问题。此方所主，一方面有瘀血，即贫血、肚痛、急痛；另一方面有停水，即小便不利（少腹水郁）或者头晕（水气上冲）等现象。 无论男女，遇到这两方面症状，都可以用当归芍药散。 六、腹中虚寒痛 妇人腹中痛，小建中汤主之。 这条也是简文，无论当归芍药散，还是小建中汤，不是只要腹痛就能用，必须再进一步深入辨证。 小建中汤不关乎气血，而是虚寒类的腹中痛，发作时挛痛、急痛（寒则收引）。无论男女，均可使用。 七、下焦虚衰停水 问曰：妇人病饮食如故，烦热不得卧，而反倚息者，何也？ 师曰：此名转胞不得溺也，以胞系了戾，故致此病。但利小便则愈，宜肾气丸主之。 “饮食如故”，就是无里病，胃肠无病。 短气，都是身体里头有停水。倚息，就是倚物而息，就是靠着东西来呼吸，否则就气短的厉害，与小青龙汤方证里的“咳逆倚息不得卧”类似，不过这里是短气而不是咳逆。这个倚息，说明身体里有停水，水停在上边不下行，压迫横膈膜，躺下后被压迫的更厉害。觉得烦热，是血热的表现，也是产褥热等疾病时经常见到的热型。 这个是转胞病。胞指的是膀胱，由于膀胱有些扭转而不得尿，尿不能由下排出，堆积到上边。胞系指的是输尿管，“了戾”就是转折、折叠了。由于人下焦（包括膀胱、肾）虚衰（肾下垂也属于此），肌肉或组织失去了紧张的力量，变的松驰了，造成输尿管曲折、折叠，尿下不来，小便不利，甚至尿闭，形成此病。 由于原因是肌肉组织虚衰，普通的利小便的方法不行（苓、术等），得用肾气丸来利小便，实际上主要是用补药，来恢复、亢进机能，使膀胱、输尿管的张弛功能得以恢复，水道自然通了，小便也就利了。 肾气丸与其说是利小便的方，倒不如说是强壮机能之方。像妇人阴吹，就是子宫下垂，肾气丸证也很多。八味肾气丸中，起主要作用的是附子。所以，如果把附子、桂枝拿掉，就是六味地黄丸了，就失去了强壮作用，只是滋补肾阴之方了。 肾气丸的名称，也反映出了下焦虚衰的特点。比如属于肾气虚衰的阳痿，可以用肾气丸去补。 妇科手术后出现的尿闭，男性的前列腺肥大，大致也属于这类情况。对于尿失禁、膀胱炎、尿道炎等，也可尝试使用肾气丸。 八、子宫湿寒 蛇床子散方，温阴中坐药。 这个也是坐药。方中蛇床子有杀虫、解痒、祛恶疮等作用，配以白粉（即铅粉，也能杀菌、拔干）。妇人自己觉得子宫里头凉、湿痒，有湿就会寒，用此药即可。 九、阴中生疮 少阴脉滑而数者，阴中即生疮，阴中蚀疮烂者，狼牙汤洗之。 阴中生疮，妇科病中也常见。一般用狼牙汤洗。深的地方够不到，用绵缠，就像现在裹的棉花球，蘸汤洗。很有效。 十、阴吹 胃气下泄，阴吹而正喧，此谷气之实也，膏发煎导之（方见黄疸中）。 阴吹，就是妇人阴中如有气，一动就像吹气有声。 胃气下泄，即矢气。由于大便不通，故言“谷气之实也”，本应该从肛门而出的气体，反而从前阴出来，发出喧响的声音。 黄疸篇已介绍过，膏发煎就是把头发放在猪油里化开成灰，可以通大便。大便通了，矢气回归肛门而出，阴吹就会消失。 如果是下焦虚衰，子宫下垂导致的阴吹，可以用肾气丸治疗。 十一、存疑条文 妇人之病，因虚、积冷、结气，为诸经水断绝，至有历年，血寒积结胞门。 寒伤经络，凝坚在上，呕吐涎唾，久成肺痈，形体损分。在中盘结，绕脐寒疝；或两胁疼痛，与藏相连；或结热中，痛在关元，脉数无疮，肌若鱼鳞。时着男子，非止女身。在下未多，经候不匀，令阴掣痛，少腹恶寒；或引腰脊，下根气街，气冲急痛，膝胫疼烦。奄忽眩冒，状如厥癫；或有忧惨，悲伤多嗔，此皆带下，非有鬼神。 久则羸瘦，脉虚多寒；三十六病，千变万端；审脉阴阳，虚实紧弦；行其针药，治危得安；其虽同病，脉各异源，子当辨记，勿谓不然。 此条为了押韵，多是四六句，空话连篇，没多大意义。这肯定不是仲景的文风和文字，列出仅供参考。 |
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