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微创外科（minimally invasive surgery, MIS）这个新的学科是由腹腔镜手术的创建而引导出来的。虽然在1985年 Payne 等最早引入“微创手术”“微创操作”或“微创技术”的概念，但是直到1986年德国外科医生Muhe完成了世界上首例腹腔镜胆囊切除术，以及1987年法国妇产科医师P. Mouret成功完成首例电视腹腔镜下胆囊切除术后，在腹腔镜外科的基础上，才衍生了minimally invasive surgery（简称MIS），学者建议译为“微创手术”“微创操作”或“微创技术”，但惯用直译名词为“微创外科”。 顾名思义，就是指微小的创口、创伤，是现代医学外科手术治疗发展的一个方向。所以，微创是专门与外科及手术相关联的词语。微创，并没有一个准确的定义，准确的说应该是一种理念。但不少外科医生认为，微创应该是相对传统手术而言，主要具有四大特点：切口小、恢复快、痛苦少。但不少医生往往却忽略了一些更重要的问题：肿瘤学原则，如“无瘤原则”、“肿瘤根治性问题”等是否能够得到很好的处理？还有损伤是不是真的小，还是只是切口小，创伤大或者手术不彻底等。微创手术是高科技带来的医学革命！同时，也被一些医生用来炫技或追求利益的工具。 现就我的专业范围跟大家探讨一下“微创手术”的一些优势和缺点，以及实际诊治中我们应该如何选择?是不是我们要一味的去追求切口小，而忽略其他一些更重要的东西，犯一些舍本逐末的低级错误呢？我们这里的“微创手术”是指“以腔镜、机器人手术或介入等方式进行的微创治疗操作”。现根据不同脏器分别展开讨论： 肝脏：手术切除是肝脏肿瘤主要的治疗方法, 但传统开腹手术切口大,术后恢复相对较慢，而且手术切口会损伤腹壁神经、肌肉，致使患者切口局部一定时间内会出现麻木感。随着微创理念的植入，许多医院已单独成立微创外科，这使得腹腔镜微创手术对于肝癌的治疗得到较大的发展。腹腔镜肝脏切除术具有手术创伤小、术后恢复快等优点,且治疗效果可以和开腹手术相媲美。但哪些肝脏肿瘤适合腔镜微创手术治疗呢？如靠近肝脏表面的良、恶性肿瘤，包括某些局限的转移性肝癌等。而对于肝脏较深部的良恶性肿瘤以及尾状叶肿瘤，因为手术难度较大，根据手术者自身情况，应慎重考虑腔镜还是开腹；还有因为原发性肝癌患者大多由肝炎，肝硬化，肝癌三部曲演变来的，对于肝硬化较重的，建议还是选择开腹比较安全。因腹腔镜下的肝脏肿瘤切除对手术医生的技术要求较高,而且肝硬化较重的患者术中易出血，对于手术耐受性差，不能耐受较长手术时间。还有就是一些需要行半肝切除的患者，建议还是要慎重考虑腹腔镜，因为腔镜术后发生较严重胆漏等并发症的比率要比开腹要高很多。巨块型肝癌，手术效果往往较差，短期复发率很高，介入栓塞治疗联合其他药物治疗未必不是一种好的手段。有些医生为了说明他技术高明，会对患者及其家属强调“那是因为你们那边的医生没本事开”，很多患者及家属也深以为然。其实未必，所以患者家属要多了解各种治疗方式，权衡利弊，医者也有义务把手术利弊说清楚，而不是为了开刀而开刀!还有一些肠道恶性肿瘤、乳腺恶性肿瘤术后辅助化疗期间出现肝脏转移的，肝脏转移灶切除意义有多大值得商榷，因此还是建议多学科会诊之后再做决策为妥，因为还有其他如更改化疗方案、靶向治疗、射频消融等更微创的办法，而不是逮到一个开一个，那与屠夫又有何异? 胆囊疾病：胆囊疾病是最早开展腔镜微创手术的一个器官，因此腔镜胆囊切除技术目前已经非常成熟，但是哪些胆囊疾病适合腹腔手术切除呢？急性胆囊炎，胆囊结石，胆囊息肉等，可以说腹腔镜切除对这些疾病治疗已是标准术式。但对于高度怀疑恶变或已经临床诊断为胆囊癌的患者，是禁忌行腹腔镜手术的。因为胆囊癌恶性程度很高，呈浸润性生长，容易早期发生淋巴结转移，腹腔镜手术很难做到肿瘤切除及清扫彻底；二、因为胆囊癌呈浸润性生长，在行肿瘤切除及清扫过程中，很难做到“无瘤原则”，而且清扫也很难彻底，同时气腹很容易引起癌细胞的扩散，以及腹壁切口种植转移。这样的惨剧笔者在门诊看病过程当中已经看到过很多。希望某些医生还是不要逆天下之大不韪，为了一己之私欲，做一些违背自己职业道德的事情。还有对于那种萎缩性胆囊炎，胆囊结石合并慢性胆囊炎，胆囊息肉的高危患者，建议腹腔镜切除后术中送冰冻病理，以免患者挨两刀之苦！还有人会问那“保胆取石”呢？我只想说如果你不想以后再挨一刀，那还是慎重选择。保胆取石复发率很高，目前主流观点还是不主张。 胰腺肿瘤：人们都说胰腺手术是腹部手术中最大最难的手术，其实说的一点都不夸张。胰腺是一个很娇脆的器官，容易并发出血、胰漏、胰腺炎等，轻者药物治疗即可，重者要了性命也一点都不夸张。因此手术要求术者操作要特别轻柔。随着腔镜技术的发展，现在很多一些省级以上医院都开展了腔镜下行胰腺肿瘤切除手术，但对术者要求较高，尤其胰头部的肿瘤，涉及胆道、消化道很多管口的重建，开腹情况下对术者技术要求都很高，更何况在腔镜下拿着几根长杆对着荧屏操作，可以想象，那更是难上加难。目前国内能开展全腹腔镜下胰十二指肠切除的医疗单位不多，而且经验较少，并发症不少，还是要慎重选择。对于胰腺体尾部的良性或低度恶性肿瘤，腹腔镜下切除未必不是一种较好的选择，尤其对于年轻人，对体表要求较高的。但是需要说明的是腔镜下胰体尾切除手术对于胰尾肿瘤患者其实并不微创，因为，虽然腹壁切口小，痛苦小，恢复相对要快点，但腹腔镜下胰体尾切除必须从胰腺颈部处断胰腺，损伤正常胰腺较大，因此对于胰腺内、外分泌功能影响较大，而且腹腔镜下胰体尾肿瘤切除保脾率（70-80%左右）较开腹（90%以上）低，所以，各有优势，需要患者及家属自己权衡。对于胰腺癌(腺癌)，是不主张行腹腔镜下手术切除的，如胆囊癌一样，胰腺癌侵袭性很高，手术很难保证彻底，而且无瘤原则也很难遵守。 胃、结直肠肿瘤：胃、结直肠肿瘤目前腹腔镜下手术运用是非常的多，技术方法也是比较成熟。因为该类别癌肿大多腔内生长，所以目前证据表明腹腔镜行该部位的良恶性肿瘤切除，预后与开腹没有明显差异，而且住院时间短，患者躯体痛苦要小很多。但对于腔外生长的，且对周围有浸润的，还是不主张行腹腔镜切除，容易引起腹腔内癌肿种植扩散，目前也缺乏相应的证据表明腹腔镜对于此类患者的生存是否获益。 真正的微创不局限于腹腔镜等技术，而是贯穿于任何创伤性操作诊疗过程当中，术者的每一个动作都可以赋予微创的理念。而解剖层次清晰，技法得当，术者动作轻柔准，根据疾病的特点，选择合适的手术范围，这才是真正的微创！总之，微创是一门技术，更是一种理念，需时刻铭记在术者脑中。当然一个病，选择何种治疗方式为佳，那也不是绝对的，需要多方面考虑，包括患者的经济、患者疾病本身特点、患者的某些偏向需求等，当然最重要的还是患者就诊的主刀医生所擅长哪种手术方式。治疗前经正规的多学科讨论再决定治疗方案是避免很多医生各人倾向性或经验性治疗决策的重要方法，也是未来肿瘤规范化诊治发展的必然趋势！为此，我们也一直在努力并建立了一个肿瘤规范化诊治在线平台（优医Pool），希望能撇去一些医生的个人经验主义，利己主义等思想。也非常欢迎致力于肿瘤规范化诊治的医生加入我们团队，我们为您提供平台及学习机会，树立口碑，建立圈子！医生可以微博私信我。 |
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