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这是一位同仁提给我的一个问题，也是我多年摸索的一个课题。 当年我初跟师学脉时是这样的。我与师傅隔桌相对而坐。患者入内打横而坐。师傅搭脉，问诊，论病，处方。我则诊脉之后一言不发，老师也不理我。私下则认真看书，回忆，思考。3个月之后，我可以提问题了。于是老师认真地回答我的问题，而这时我除了诊脉之外也可以抄处方。也就是说，当我有能力提问题之前，老师跟我是没有沟通基础的。只有当我可以提问题时我们才有沟通，也才有了学习与讲解，一切都是从问题开始，也是在问题中进步。我想这就是正宗的师带徒的学习方法。用来大规模教学显然不行，也许这就是脉诊方法日渐走入沉寂的原因。 当我带学生时，想的是正宗的中医学术多一个人学，就多一份火种。就努力摸索不同的教学方法。回想当年跟师时，老师假设我是一张白纸，我也真是以白纸的心态去学习的。而今不同，学生们皆是先有知识，后习临床，已经是先入为主。且，动则以己为能，以自己课本上的理论，代替自己的眼睛。以自己先前所学科目，划定知识的边界。此时教脉何其难也。故当反其道而行之。所以我提出：明理为先，临床跟进，以脉随法，悟道之机。 一、明理为先 1．脉求全象 王叔和在《脉经》中曾云：“心中了了，指下难明”。这句话出自王叔和脉经序，是说别人的。王叔和说出这句说明他是一个很真诚的人。不过说别人也就是在说自己，这句话其实说的很实在，很真实。非真有体验说不出这样的话。 以前我曾经带过一个学生，真下苦功来学脉诊，看了很多书结果把自己看糊涂了，最后跑来问我。我就告诉他初学脉诊，绝对不能学《脉经》。为什么呢？因为《脉经》这本书太好了。本书集晋以前脉学之大成。问题是这个大成是文字上的。我们看《脉经》里边有《黄帝内经》中的脉学内容，《难经》中的脉学内容，还有《扁鹊脉学》、《青乌子脉学》，本身就是一本脉学汇编。这个时代是脉诊成形期，众人各执一家之言。王叔和乃文人出身，自己缺少师承，最后书看得多了，也看糊涂了，就有了“心中了了，指下难明”之言。从现在“马王堆医书”中，可以看到这些脉书的原型。也可以看到王叔和的《脉经》确是集脉书之大成。 在《黄帝内经》时代，脉学就已经有了不同的诊脉体系，如有言“十二经脉”体系者，有言“三部九候”体系者，有言“五脏脉法”体系者，等等。事实上，脉学本就是个多面体，有不同的侧面及理解方式。每一种都是对的，但每一种也都不完整。这就像是盲人摸象，有人摸到耳朵，有人摸到鼻子，有人摸到身子，各执一言。 晋以前是脉学的形成期，每一个前辈都只是看到了脉的一个侧面。例如有的人诊十二经脉，有的人诊脏腑气血，有的人诊形态部位。每个人都把自己所见、所得、所思记下来，于是就有了各家脉学。 如果能将各家知识合为一体，则为全象，如果做不到就会造成混乱。王叔和乃是文人出身，临床经验不够，没有能力将这些知识融会贯通，只是将各家学说汇集在一起而已，最后连自己也糊涂了。从而提出了这个千古一问。我之所以对学生说千万不能先学《脉经》。就是因为脉是一个立体。从一个个侧面去学太难了，也容易引起自己的混乱。这也引出另一个问题：脉学从哪里入手？ 要想学脉首先要学入门法，要由浅入深，先学一门。学会入门法，加上临床经验。形成整体观的视角，再去看《脉经》，再兼读其余各家脉学。此时看《脉经》就会觉得这本书太好了。但是一开始却不能学《脉经》。学习是有时效性及实用性的。如果我们一开始只知道盯着《脉经》，不能从一个整体的角度看待问题。就会看得晕头转向，最后也能说两句在气在血、在表在里的套话。这可真就是“心中了了，指下难明了”。其实这时所知道的仅仅是一大堆支离破碎的片段。只有将这些片段用病机串起来成为一个整体才能说是“了了”。 我曾辩驳之曰：“心中不曾了了，指下如何可明。”王叔和所云“心中了了”者，不过背得两句脉诀，说得两句气虚血瘀之类的套话而已，如此怎能说是明理？若如此便可称“了了”者，则指下实在难明也。真知脉者必从机制上明白。不仅知道浮脉主风，更需知浮脉为何主风，何时主风，有何变化，兼夹何脉，源于何证。处方用药，以果推因，则自然明了。以病机为因，治疗效果为果。脉则夹于其中，前后相参，才可得真知，才能验之于手，方有进步之机。如一个人大热大汗大渴，而小便少，当是洪大脉。若是大热大汗大渴，而小便频，脉当是虚大无力。如此学脉，才能真的明了。所以，要想学好脉诊，必须从整体的角度，认真的探索每一个脉象形成的机制，验之于临床，才能真正明了。 2． 脉求因果 脉是会变的，脉象的变化来源于疾病的变化。医者要以脉立论，施用于临床。所以学脉是要讲究因果的。诊脉有两个因果：一个是病的因果，即这个病发生、发展、演变的过程，在脉象上的反映；一个是看病的因果，即通过脉诊，寻找治疗疾病的方法与秩序，最后还要验之于临床。 病的因果是从诊断上来，更多的则是从脉诊上来。从脉象及症状推论疾病及症状是从哪来的？如前边讲的前庭神经炎患者的案例。这个果是少阳经的症状，而因是则从太阳经来的。没有太阳证哪来少阳证。所以，先要问病人之前有没有感冒。现代人阳虚多，阳虚从哪来的？阳虚从“劳逸”来的。长期生活不规律，经年累月的积累就可以导致阳虚。 曾经有一位病人来看病。诊脉后，发现这个病人的脉象，只是单纯的尺脉紧中带滑，我的判断是：这个人受凉了，而且是腿下受凉。证候是寒湿困于下焦。问病人职业。病人说：“我是卖鱼的。”好了，跟他说：“这病治不好，只可以减轻。”为什么治不好？患者是卖鱼谋生之人，穿个大胶鞋，天天泡在水里，他这病怎能治好。减轻就可以了，我们总不能让人家随便更换职业呀。所以有效就好，轻点就行。这是病的因果。 看病的因果。一个腰痛患者来看病，诊脉后提示肺气虚。患者说：“我就是要治疗腰痛。”如果就这样在腰上扎针，在腿上扎针，吃点补肾强腰健骨的中药，我可以肯定效果好不到哪去。病人肺气虚，升提无力，就算这些治疗方案看上去都对，但依然效果不会太好。这时，我们问问病人，有没有慢性咳嗽？有没有气短、气喘？如果病人回答说：“有”，这就是找到因果了。这时跟病人商量：“你这腰痛难治疗，要不我给你先治疗咳嗽，把病调理顺了，等到没别的不舒服了，再给你治腰。为什么呢，病时间太长了，已经影响到其他的地方。这种病起来治疗比较棘手，不能直接去调腰。我先给你调别的，先把气调顺，等到气调顺了这时腰也会轻松了。再去治腰效果就出来了。” 先给患者一个证据，让他自己去判断。然后再治疗。等到患者不喘了，不咳嗽了，精神体力都好了。腰痛自然会轻一点了。最后再去治疗腰痛，效果就出来了。前因后果一串，一个明显的因果关系就出来了。这种效果是不能否认的，治疗中有很强的预见性，也可以取信于人。我们中医老说西医是“头痛医头，脚痛医脚”，结果我们自己也是这样。糊弄糊弄西医可以，糊弄糊弄病人可以，糊弄自己可就糊弄不过去了。有的时候病人也会要求：“我就是腰痛，你就给我扎腰吧。”我会说：“你就是扎腰还需要找我吗？一大早六点多来排队，一等就是三四个小时，太不值了。随便找个针灸医生都可以给你扎腰了。”我们临床医生，治疗时首先是要做判断。在美国这个地方，就要跟西医医生做面对面的抗衡与比较，还停留在“头痛医头，脚痛医脚”的水平，肯定是不行的。怎样解决这个问题？学习脉诊对病情的判断与病程中因果的推断，则是一个捷径。 3． 立志当明
古人有一个说法，“取法乎上者，仅得乎中，取法乎中者，仅得乎下”。意思就是，立志很重要。立志时所立下目标与最后得到的结果往往是不相符的，并且是有差距的。如果学摸脉，就是为了将来能够给病人摸到一个感冒咳嗽，就用不着下工夫了。患者感冒了自己都知道去买药，哪儿需要医生花那么大工夫。或者说，为了能摸出咽炎。假若病人一来，医生问：“您哪不舒服？”回答：“咽喉痛”。一下就清楚了。或者说，摸到肺里有个洞，自己拿不准，再去拍个胸片吧。当然，这也算是一个立志。如果目标是审证查因，明辨病机，分析疾病，中西并用，这也是立志。能不能做到？不知道。但这一定要学、要练才行。如果学脉是为了打开中医之门，从诊脉走向脏腑病机、辨证论治，通过脉诊去寻找中医理论的内在基础。这就是一个不错的立志了。我以为，学脉诊的确是学中医的方便之门，是个捷径。脉诊是实证的，是客观的，有利于我们将那些偏于虚幻的中医基础理论实证化。学脉诊还可以找到中医基本理论的来龙去脉，可以养成中医特有的实证化象形化的思维模式。 临床中有时解决了别人解决不了的难题，别人常常会问我：“你怎么会这样想，你是怎么样想到的？”回答：“就是这么想的。”但事实上，这些都不是凭空想出来的，而是经过对临床证据的搜集，再加上理论推演，推断出来的。这也就是脉诊的价值所在。比如给病人治病，用百合固金汤，以金能生水立法。别人问：“你怎么这样去处理这个问题？为什么？”不为什么，我从脉上已经看到了相关的证据，结合患者的症状一推论，结果就出来了。那有什么难的。也就是说：我的辨证论治，理法方药都是从脉象入手，都是以脉象为基础的。所以，以理为先，重要的是要明白脉的道理。 二、 手感次之 1．认识手感 从认识脉的层次上讲，手感应当放在第一位，而不是放在第二位。因为，我们现代的学习，就是学习，而不是传承。老法子教徒弟，就是你先去干活，去摸脉。等摸出点感觉了，从脉象上摸出问题了，才算是开始真正的学习。事实上，以手感而言，每一个人的手感都是不一样的。 实践中，老师傅会把学生的表述用自己的语言规范化。如学生说：“老师，我怎么觉得这个病人的脉，咯吱咯吱的不滑溜。”老师说：“摸对了，这就是涩脉。”好了，下一次再有涩脉，学生自己就知道了。这样，老师就将学生的手感归纳到自己的感知体系之中，加以分析与归纳。反过来，学生也就通过自己的感知领悟了老师的知识，这就是传承，是老一代师带徒所必经的阶段。在这种情况下，老师傅是不用讲手感的，因为它是学习的基础。在最初的学习中手感就在不知不觉中形成了。 但我们现代的医者不是这样传承的。我们被迫只能是在“学习”。用自己的知识与理性，指导自己的感觉。所以手感就被放到第二位了。 现在学习脉诊，我们首先要理解脉象是一个什么东西，知道它是干什么用的，然后自己教自己。比如感冒是个浮脉，但它就是浮脉吗？肯定不是。为什么呢？就一个感冒有多少种不同类型呀：桑菊饮证、银翘散证、小柴胡证、桂枝汤证、麻黄汤证、荆防败毒散证、羌活胜湿汤证、人参败毒散证，等等。这么多方证，哪是一个浮脉所能涵盖得了的。所以，要练习，先摸大方向，先摸出一个浮脉，浮脉是对的。然后，看它是个什么方证，是个桂枝汤证。记住了，桂枝汤的脉证是这个样子。如果，辨出来了这是个桑杏汤证，那么桑杏汤的机制是什么，桑杏汤的机制是燥。所以，这样一个浮脉，它内部一定有一个燥的征象，抓住了它，我们也就知道燥邪是怎么判断了。还有银翘散呢？都是浮脉，但也都有各自的特点。慢慢地，手感也就一点点的积累出来了。 2．手感先天，后天可补 实际上，手感是先天形成的，人体皮肤触觉的敏感度天生是不同的。比如我们说，看这小孩，手指细细的、白白的、长长的，一看就是弹钢琴的料。如果手粗粗的，短短的，皮肤粗糙，肯定不是弹钢琴的料，这就是天生的。 手感是天生的，各拿一张五美元、十美元、一百美元的纸币，放在面前，蒙上眼睛，让你去摸。三分之一的几率，摸到哪张是哪张。换个人来，次次都拿一百美元。没得比。这种手感是天生的，为了提高自己的手感，就得去学去练。 我曾给刘医生的太太摸脉，说她十二指肠上有伤疤，事实上他太太十年前得过很严重的十二指肠溃疡，吃了很长时间的西药才好。我告诉她，那溃疡面虽然好了，但从脉象看那地方还有问题。不好好处理，等到身体免疫力下降的时候，这问题还得犯。很神吗？是很神，不过大家也有可能做到这一点。为什么？我讲脉，有一个很重要的前提，我是个普通人，起步阶段跟大家都差不多，天生差别不大。但后天，我曾经过严格的训练。如果真找一个每次都能挑出一百美元的人给大家讲课，他大概也不知道怎么讲，大家也不知道怎么学。老师在上边讲脉象，一个脉讲了十个点。学生在底下也就摸出了两个点，甚至一点摸不出，那怎么学呀。手感天成，只能下工夫慢慢学。 现代研究，人的感觉是可以训练出来的。西方人做过这样的实验。普通人可以看出十多种黑色，天性好一些的可以看到二十多种黑色。但一个有经验的老印染师可以辨别出五十多种黑色。比如同看两幅不同的黑布，别人就能看到区别，这幅好一点，色彩均匀。我们怎么看都一样。这种色彩上的差别看到了就是看到了，没看到就是没看到，没有任何道理可讲。比如我们讲“芤脉”，如按葱管，两边微实，中间略空。有人就说了，脉就是一个血管，怎能分出什么两边与中间？“芤脉”就是寸尺浮，关脉沉。这就是有手感与无手感之间的区别。 老辈子人形容中医就是“一个老头三个指头，一个枕头”。为什么一定是老头呢？这就是手感与临床经验的积累。从医时间，训练历程，临床感悟，都是与经验的积累相关的。这个老头要在这里边有着几十年的临床经验，几十年的临床练习。那些没多少临床经验的老头，肯定是不算数的。为什么新中国成立后，中西医结合运动，使得诊脉这种技术濒于失传？就是少了这些过程。后来，就算有人下了工夫，练出了一些感觉，但因为意识跟不上，而将自己找到的问题轻轻放过，也就难以找到诊脉的精髓了。 我认识一位老医生，在一家三级甲等中医院工作，西学中的根底，自称会诊脉。带学生查房的时候，学生测血压。有时，他说你测的不准，自己来。一手按住病人的桡动脉，另一手按肱动脉，交替用力稍作调节，就把血压值报出来了。准不准？很准。有用没用？没用。这不算诊脉，顶多就是一个血压计。最后，还得靠水银血压计复核。这用的就是人体触觉中压力觉的感知。 当然，这也是学习脉学的一个方法。用摸血压作为提高手指对压力敏感度的好方法。作为个人练习压力感的一个办法，我自己也曾这样训练自己。手边放一个血压计，诊一个脉，测一下血压，慢慢地手指的压力感就练成了。用三个指头测血压的误差在5mmHg以内，对病人来说已经很神奇了。但血压只是一个体征，并不是中医辨证的依据。我们诊脉的目的是寻找病机。而且，很多病人高血压，服西药后血压正常了。有的根本就是血压时高时低，一时的血压高低代表不了什么，这种情况必须做动态血压监测。人对压力的敏感训练不失为一个好办法，但它也只能是训练压力感觉，而人体的脉感却是一个综合感觉。 3．手感明理 手感是人的一种感知能力。正常情况下，人的日常生活中，处处都会用到这种能力。但这种能力，对于医生诊查疾病则是远远不够的，要靠后天去培养。现代科学研究认为，普通人指端对距离感知仅是0.5mm的跨度，也就是说，我们可以在光滑平面上摸到两个相距为0.5mm距离的微小突起。经过训练后可达到0.1～0.2mm的跨度。从数量上看，这也就是零点几个毫米的进步，但这却是几倍的进步。从目前看，这样一个级别的提高，就够用了。已经可以用来指导临床实践了，但这也仅仅是对长度的感知。这个时候看脉书一般也就能看懂了。若在手感上达不到共识，则有“前人说脉如天花乱坠，后人听脉似云山雾罩”之感。也正因如此，一般老师傅教徒弟，起初是什么都不说的，直到学生开始提问题为止。而且这些问题还得问到他心里才行。此时他就会夸你有前途有悟性。如果没有师傅带怎么办？那就得回到临床，以明理为先。我们讲手与心合，是以脉诊为出发点，以对病机的探寻为目的，走向临床处方用药为结论。这里面起内在作用的，则是对中医基本理论的认识与理解。所以，一定是手感达到一定高度之后，才有手与心合。 我们讲诊脉是人的一种综合感觉，诊脉的结论则是对整体感知内容的整合。人的感知是个综合的感觉，包括长度、宽度、硬度、弹性、形变、湿度、温度、流利度等感觉。 临床上，有时病人说：“我感觉不舒服，是不是感冒了？”我一摸脉告诉他：“你就是感冒了，很快就会发烧，先扎针吧。”扎完针告诉他：“可以了，回家后，还要再烧上一下，就会降温，温度下来就好了。”为什么能这样讲？这就要靠对温湿度的判断。宽度与硬度，是对洪大脉与实脉的感觉。从流利度流动感来说，也就是滑与涩。滑与涩从理论上讲是相对的，脉感则未必。我对脉的手感给出现一个标杆，也就是“滑涩共见（是对流利度的感觉），迟数兼形（这是对速度觉的感受）”，把这作为手感成功的一个标志。 我对脉的认识也是以手感为基础的，这样一个学习只能从临床实践中获得，在书本上学不到。这样也学出了辨别力。比如说“缓脉”，前一段一位老前辈，给大家讲脉诊，说如果在右手关脉见缓，则可以用理中汤。可是我们如果看周学霆《三指禅》讲，缓是有胃气，缓是有神气，缓为百脉之祖，缓是正常脉。那么这两者之间的区别是什么呢？脉诊进入实践中也就可以明白了。也就是说，用理中汤的这个“缓脉”应该是有点沉而无力，脉来偏慢。这就是理中汤的脉证。所以说，只有从临床出身的人才能看书就懂，听说就明。以手感明脉理，以脉理带医理，在实践中反复学习历练方可成功。有了实践经验才能有辨别能力。 三、读书第三 经常有同学说：“想学脉诊，读了很多书，结果越读糊涂”。前边举了很多例子，讲了很多感性认识。临床中一定是感性认识在先，但理性知识也很重要。所谓的理性认识就在书里。也就是说，我们搜集脉诊的资料，推求出临床病机，在这中间的过程依靠的是对理论的理解。这些理论知识，包括诊脉之前的种种理念的准备，都来源于书本知识。而且书本中的知识，本也来源于前辈的临床实践。所以，读书是非常重要的事情。 前边讲我看过一本脉书。一看就知道，作者脉学功底有限。为什么？他没有手感。可这作者那也是民国初年的名医呀。这不矛盾。这位作者，医理明，临证精，当得上个名家。而且，这本书也算是脉学名著。既然是名著，自有它独到的地方。所以这书可读，但书中有一些指责别人的地方就不要照搬了。书中讲他自己的经验都很好，有借鉴意义。只是他手感不到位，那么在他手感可控的范围之内他是对的。出了这个圈子，就没那么好了。所以看这本书，会看到其中有些指责别人的内容，有些解释前人的东西。因为他自己手感不到位，体验不到前人的感受。于是，就是这些指责，暴露了他自己手感不到位。他在用自己所没有的能力，去评价别人的知识。他的认识有误，同时也暴露了自己的弱点。如果全信他说的，那我们就会陷入混乱了。 所以，要想读脉书，先得学会怎么读脉书。有了方法，再去读书。用之实践，临床有验，就不会乱了。 1．由浅入深 上文已经说了，手感天成，后天可练。手感要一点点练。一开始就学很深是不可能的。所以，要由浅入手，一门深入。从我自己的经验来说，是从《神仙济世良方》入门的。书中有七脉法“浮、沉、迟、数、虚、涩、滑”，也就四五行字，七个脉象。我就是从这里开始感受脉诊的味道的。 过去曾经有所谓的练脉法，拿个竹棍漂在水上，用三个指头轻轻按压。面对这样一种办法我也无话可说。个人认为，脉是一个综合感觉，不是一蹴而就的，需要长期坚持不懈的练习。而且这个练习应当靠临床，靠在病人身上练习，从治病审证中练习，才能练出明堂。这种练习，需要专注。不可好高骛远，要让自己的视野与能力相当，才能达到最好的练习效果，所以才要由浅入深。 当然，如果有一个好师傅在旁边时时指导，如同我之前所经过的，那就更妙了。必须先要一门直入学好学深，然后才能广泛学习，博采群书。这种方法不只是学脉的方法，也是学好中医的方法。我们知道中医有一个很重要的特点，就是门派的存在。其实中医的门派，无所谓好，无所谓不好。都是因时而化，因地制宜。每一个学派的兴起，都是其存在的内在动因与外在诱因共同作用的结果。一开始学医，就去学习这些门派，便会觉得纷繁复杂。从一个门派入手，一直学透，找到这一门派的内在动因，外在诱因。然后再去博采众长，也就有了依据。 刚开始，我学二十八脉法，结果把自己学得稀里糊涂。像濡、弱、缓，不同的脉书相互之间都不统一，都在变。什么结代促，沉呀伏呀，搞不明白的，不知道在讲什么。 按《脉经》序中所云：“弦紧浮芤，展转相类。在心易了，指下难明。谓沉为伏，则方治永乖；以缓为迟，则危殆立至。况有数候俱见，异病同脉者乎？”意为：弦脉与紧脉、浮脉与芤脉，虽然是不同的脉象，但相互之间也有很多相似的特点。心里边容易明白，但在手上就难以分清。将沉脉误认为伏脉，那么方法与治则就会错误。将缓脉误认为迟脉，依此立法处方，患者就会出现危险。何况，临床可以见到不同的脉象同时出现在同一个病人身上。或者，不同的病人不同的病，可以出现相同的脉象。可见，脉诊的学习是很难的。 出现这种情况的原因，是因为它的分类太细微了，而体系则过于混乱。没法把手上的感觉与头脑中的思想得到相统一。王叔和自己提出了这个问题，却没能解决这个问题。 比如《脉经》中对基本脉的描述本身就有很多都是不相容的。“滑脉，往来前却流利，展转替替然，与数相似。一曰浮中如有力。”是说关于滑脉有两种说法，一种指滑脉是对脉搏流利度的表述，一种指浮而有力为滑脉。显然，这两种解释是不相类同的。“弦脉，举之无有，按之如弓弦状。一曰如张弓弦，按之不移。又曰浮紧为弦”。这弦脉也就更离谱了。一种弦指沉取而脉的紧张度高，如按琴弦；一种仅仅指脉象的紧张度问题；再一种则是浮取紧张度高。第二种说法尚可，而第一与第三种说法根本就是不相容的。“伏脉，极重指按之，着骨乃得。一曰手下裁动。一曰按之不足，举之无有。一曰关上沉不出，名曰伏。”伏脉则有四种说法。一说脉极深沉，着骨乃得；一说沉取厥厥动摇；一说沉取无力；一说关上无力。这四种说法，都是不能类比的。 其实古人也知道这里边有问题。所以，一方面立《脉经》为四大经典之一，另一方面又有很多人对《脉经》提出质疑。更多的人则想规避其中的矛盾。崔嘉言《四言脉诀》提出纲要脉，将脉法归纳分类。既可以简化脉法，减少记忆理解的困难；又可以规避对每个脉象独立定义所引起的混乱。李时珍的父亲李言闻，继之作“补正四言脉诀”，提出以“浮沉迟数”四总脉象为总纲，提出以四脉法入门。这是最简易、最好上手的入门法。随着手感进一步，再进一步细化，别的脉也就出来了。如“浮脉主表，腑病所居，有力痰实，无力气郁。”也就是先找到大的方向，再一点点深化，将临床与脉象相对应。其他还有六脉法、十脉法，等等。但是，这依然不能真正解决脉法定义混乱的问题。 2．熟读经典 熟读经典，其实这也就是说一说罢了。真正的经典不是用来读的，是要背的。“浮脉为阳表病居，迟风数热紧寒拘，浮而有力多风热，浮而无力是血虚”，“滑脉为阳元气衰，痰生百病食生灾，上为吐逆下蓄血，女脉调时定有胎”。这些脉诀要背得滚瓜烂熟。我教学生学习脉诊，就让他们先练背功。二十八脉不必全背下来，几个重要的则必须背熟。 在我们临床实践中，脉的诊查与判断分析，就是一瞬间的事。如果背功不到位，临床之时现去想。一边摸一边想，时间就全浪费完了。所谓诊脉看病，就是一闪念的事，所以必须得背。而且，《四言脉诀》、《濒湖脉学》都得背。后世说“脉诀出脉经隐”，也就是说高阳生的《王叔和脉诀》一出现，王叔和的《脉经》就没人读了。其实也不难解释，《王叔和脉诀》本来就是按《脉经》的内容编写的。《脉经》是讲脉诊的方法与理论，所以，它的文体不适合去背诵。《脉诀》则是专门为了背诵而编的，我们说“左手心肝肾，右手肺脾门”，就是从《王叔和脉诀》中来的，朗朗上口，非常好记，这句话讲了上千年。所有学脉的人都离不了这句话。所以要背经典，背下来的东西才能用。 就师门所传，背诵最好是从《濒湖脉学》和《脉理求真》这两本书入手。 3．广泛涉猎 我学脉诊，背的就那么几条，临证倒有近二十年，看的书不计其数。可以说是无书不看，脉诊方面的书少说也有几十本。当然，读书的前提是“手有感觉，胸有定见”才能去广泛涉猎，也才能看懂这些书中真义。前边讲到了脉象是立体的。很多人讲脉诊，讲自己的临床经验，实际上是从不同的角度去讲。每个人都有自己的临床体会。然后用自己的临床体会与理论知识对照，就知道问题在哪儿，该怎么去理解。 比如前边那个老中医说濡脉，我一听，就知道老先生讲的是什么意思。如果只是看书的话，别人关于濡脉的定义与老先生不一样，这样得出的结论自然也不一样。如《三指禅》中说濡是正常脉，不用治。相差几百年的二位前辈，没办法对濡脉的定义取得一致，只是各说各话。苦的就是我们这些后来人。所以胸有定数之后看书就不容易混乱。《出师表》中有“兼听则明，偏信则暗”，学诊脉也是这样。古人对同样的问题也许会有不同的观点与看法，如果看的书多了，再加临证，辨别能力就会越来越强，也就不容易被这些歧义搅乱。 明朝李时珍就有一篇文章叫《脉诀考证》，专门解决这一方面的问题。前人还有《脉诀刊误》等书专门辨别之，最后结果只能是越辨越糊涂。所以，学脉当由浅入深，不可贪多求深，更不可妄想一日功成。 北宋名相范仲淹有“不为良相，便为良医”之叹。后人尊之，以从儒入医为医门正途。故医书之盛，蔚为大观，脉诊之书，又是重点。除单行本之外，诸论著中单列篇章，单独讨论者，自《难经》、《备急千金要方》以下，比比皆是。然自《黄帝内经》首论脉学，就非是一途，于是根基先乱。王叔和《脉经》与高阳生《脉诀》已有高下之争。有尊《脉经》者，有尊高阳生《脉诀》者。其实，诸贤者所述归一（脉），所论则相互否藏，传法则变化无穷。如脉赋、四言脉诀、七言脉学、脉图、脉论、脉证合参等。 故手感若得，当多读书，心照前人之得。何者为弦，何者为滑，然后验之临床，方能得真。一本好书，当清晰明了，要言不烦，尤重举一反三，前后照应。又谓为医之道，全是活法；读书之法，明理为先；死于句下，也是枉然。故诊脉三要，是谓读书。然读书亦有必读者，即是《黄帝内经》与《濒湖脉学》，前者是脉学之根本，后者平白易读，上手容易。 4．相信古人 学古人书，先要学会相信古人，再要学会存疑。我个人来说，比较推崇唐以前的书，尤其《黄帝内经》、《难经》之属。历史上，汉以前是没有纸的，大家都是刀笔简书。也就是用刀子将文字刻在竹简上。写书那是力气活，所以大家没什么废话。那时写书，不是为了现实的需求，如卖钱，升职称。写书就是写书，是为了把自己的经验传诸后世，甚至于写书就是为了给自己的子孙后代看，所以书中无假货，书中无虚言。 到明清以后，就不同了，纸也轻了，笔也轻了，写书也可以图虚名了。而且很多是文人入医，随笔一挥，千言万语就出来了。当人图名图利的时候，就开始争了，也就开始骂人了，文人相轻嘛。见得多了，就发现这些人骂来骂去，却看不出他们在骂什么。不过我还是愿意相信他们，相信他们只是限于学识所限，而不是想把人教坏。所以，我只是相信他们说的，而不相信他们骂的。只相信他们自己的表述，相信他们自己的临床体验与知识。对骂人的部分就丢到一边。比如说，某大师书中说了，某某某说的没有道理。也不知道谁说得有道理。两家学术底蕴不同，学术出身不同，学术流派不同。当双方没有就一些基础概念的认识达成一致时，出现一些争执是很正常的。 我们知道中医分三六九等，有庸医、众医、明医、神医。宋元明清时期，张三李四各说句话，讲点理论就成一家之言。对吗?也对。不过差距真有那么大吗？比如说所谓四大经典之一的《温病条辨》，吴鞠通自己都说是仿《伤寒论》的体例，并且第四条就伪造《伤寒论》条文云：“按仲景伤寒论原文，太阳病，但恶热不恶寒者而渴者，名曰温病，桂枝汤主之”。他实在是伤寒大家呀，为一己之论，伪造《伤寒论》条文，他在干什么？他在立偏言。他不立偏言，怎么会引起别人的重视。他为什么这么做？救时弊也。所以，把问题看明白了，也就没有什么争执了。 明末清初，瘟疫流行。此时用温病法的几率，就明显多了。于是就出现了温病学派。那么，这温病法是不是明清才有的呢？当然不是。这种方药，是清朝才有的。但其立法则早已经有之。白虎汤、竹叶石膏汤、麦门冬汤不都是温病法吗？后边的实践部分还会提到这些内容。所以，看古人书不要看人骂人，如说某某人不好，对某某的观点提出质疑，不要去看。就看这些前辈自己的经验就行了。如果他说什么很好，就行了。我们立刻拿来用就行了。从实践中去验证古人的经验。证实或者是证伪，都没问题。这是相信古人。 5．学会存疑 前边提到《黄帝内经》成书是汉以前，特点是言简意赅。这样后人注《黄帝内经》就会出现异议。比如同一句话，后人解释纷纷不同。所以，自古代起中医就有各个不同的流派。我们说“伤寒派”、“温病学派”、“金元四大家”，都是从古《黄帝内经》中变化出来的。那么谁对谁错？都对。如何理解？从临床中理解。古人著书立说，就要讲理，讲理就要将理讲圆了。此时，也就有问题了。天下道理真的永远都可以自圆其说吗？于是，有人糊涂了。当然，有的人是真糊涂，有的人是假糊涂。真糊涂是不明白；假糊涂则是要立偏言。所以，读书中有不理解的地方，就放在那儿不理它。等到自己水平提高了，临床经验丰富了。自然也就明白过来了。 实际上，很多医书中攻讦别人的地方，也是大家都有疑问的地方。这些地方也是著书人有困惑的地方。自然也是我们进步的阶梯。往往过了很久以后，再回头看这些问题。知道他们为什么这样说了，这就提示自己水平提高了。所以不对别人的争执发表意见，时不时回头看这些问题还有没有，也就知道自己进步的速度了。每解决了一个问题就是进步了一点。从我个人学中医的体会，学中医是要下很大工夫的。我这一路不是走平地顺大路来的，而是爬大山，一步步爬过来的。那么，我们向上爬的阶梯，就是这些有争议的问题。 后世朱丹溪、崔嘉彦、李中梓、李时珍、秦景明、张景岳等于诊脉一道各有心得，或有专论，或有专著，发为高论；若能用之临证，但求心心相印，则脉学可得。然诸贤之论，理固相同，小异当存。如十二经脉与奇经八脉所存何处？脏腑表里如何搭配？实践之中，又有种种之难题，须得一一解明。如迟数如何共见？滑涩为何共显？濡本主湿，浮濡何以又为伤暑？诸如此类，总须明辨。 诸脉名称又是变化纷纷。高阳生著《脉诀》立“七表八里九道”之名，于是大行于天下。有《脉诀》出，《脉经》隐之论。后世论脉者日渐繁杂，有二十七脉，二十八脉，多至一百零三种脉象。一般而言，论脉象有二十余种，加奇经八脉共为三十余种，此为常论。又有“太素脉”，专论清浊以明贵贱。诸本中，虽言大同，又多有小异。有问者曰：“如此多之论，何者为对？”答曰：“论有善与最善之别，而无对错之分。”盖此种种之书之论，皆是作者经验之谈。其著者无不以为后学指路明灯自诩。是书皆是真传，所限者各人脉学功力有异，表达方式不同而已，故皆曰善。也许有一法可应脉，就是“只言其是，勿论其非”。也就是于诸书之中，凡言是处则验之，凡所辨别处则存疑以待将来。 四、临证第四 临证的重要性，前边已经说的很多了。临证既是我们诊脉的出发点，又是诊脉的回归点。首先诊脉得到临床资料，其次判断病机，处方用药。待病人吃了药，有反应了，才完成一个完整的诊疗过程。这时我们可以用这种临床效果反推诊断辨证用药的准确性。也就是说脉诊只不过是临证的一个重要的组成部分。脉诊有手感，临证才能明理。 明脉须得临证，读书须得临证，练习手感尤其要多临证。所以，世人有“熟读王叔和，不如临证多”之语。又有“知易行难”之辨，可知明理临证本是一途。学理而不临证只是纸上谈兵，终是虚言。临证而不读书，又有事倍功半之弊。比如手感一道，古人有诊漂木之法以达之，而今则纯靠临床。 1． 脉证相应 事实上，临床上有些症状，我们是可以通过脉诊直接摸出来的，比如前边讲刘大夫夫人的十二指肠上的问题，就是摸出来的。有的则要通过病理病机推理出来。比如说，咽喉炎是在寸脉上诊断。这是《黄帝内经》中说的。这是从脉上可以摸出来的。那如果病人来了，一搭脉，说：“你得这个病，口苦，咽干，梦多，老想骂人”。这就不是摸出来的。为什么？咽喉炎只不过是咽喉部位的一种病理改变，所以我们可以摸出来。口苦，梦多则是人的一种自身感受，所以这东西是摸不出来的，这靠的是推理。以脉测证，用手感诊测出来一个“少阳经郁热”的证候。这些口苦，梦多，都是少阳经的病。话说回来，我们摸出一个咽喉炎，能不能就给处方用药呢？如果我们是西医，这就行了，给点抗生素吃上一周。作为中医，这不行。我们先要判断这炎症是实火还是虚火，实火宜清，虚火宜补。如果可确定是实火，还得看它是心火，肺热，还是少阳火。一切查明，方可处方用药。所以，脉诊的目的是查病机，明辨证。然后处方用药才能有的放矢，才能确实有效。脉诊是四诊之一，我们还说脉诊是四诊的骨干，最重要的组成部分。这依然体现于脉的实际价值，即诊脉就是我们采集临床信息的一个方法。为我们的辨证提供最主要的依据。辨证则是一个综合归纳的行为。要用证候将望、闻、问、切四诊所得到的所有信息，甚至于B超、CT、抽血化验的各项指标，所有临床资料汇总，并且在这个证候的框架中可以相互引证，才能说是得到了一个完整而确定的诊断。像这样一些知识，都要靠临床经验丰富，才能掌握。 中西医一体。比如说，发现患者左手关脉脉形不清，提示肝代谢有问题。临床中，最常见的情况是什么？是高脂血症。那么，高脂血症患者，左手关脉会不会出现脉形不清？临床证明会的。于是，生理病理与脉理就结合起来成为一体。一般来说，看见别人胖，就说血脂高，见人长得瘦，就说营养不良。这种看法是不准的。现代人普遍营养品过剩，但每个人的代谢情况不一样。有的人胖，但血脂不高；有的人瘦，但血脂却很高。以前，我给一个亲戚看病，说她血脂高，后来另一个医生说：“噢，他看你胖，就说你血脂高”。这话就让我不知该如何评论，人胖就血脂高吗？我就见过很多体型较胖，但血脂不高的人。也见过很瘦，但血脂很高的人。很显然，血脂高不高与胖瘦无必然联系。 2．脉有所变 我们为什么很重视脉诊？是因为脉诊是四诊中相对客观的部分。为什么这样讲？脉象对病人来讲是客观。对医生来讲是主观。对病人来说脉象是相对稳定的，在无干扰事件出现下，脉象是稳定的，不可能脉象一会变成这样，一会变成那样。我们在古人中也有脉时紧时数的描述。事实上，人体的脉象饭前饭后，晨起午后都是应时而变的，但它的基本结构是不变的，是稳定的。从医生的角度看脉象却是相对的，随医生的不同而各异。一方面，医生的水平不同，其指端的感受也是不同的；另一方面，每一个医生的学习经历不同，经验各异，所以对同一病人脉象的关注度不同，其结论也有差异。同样的，对同一脉，大家对大趋势的看法应该是趋同的。我们通过这样一个相对客观的诊断方法，来整合其他的临床观测指标，最后得到对病情的一个相对固定的描述，并进而指导处方用药。这也是诊脉的目的。 脉是变化的，我们古代的医书，经常有某某脉证某方，这样一种表述方式。我通过脉象来决定处方用药。我们常常讲“西医治病，中医治本”。事实上，如果高血压病人，给他吃点西药，很好，血压降下来的，但过不了多久，血压又升上去了。那就再吃药，吃它几十年，血压控制几十年。这固然很好，但也说明疾病本身没有得到真正的治疗，而只是控制。还有一部分人，血压越来越高，控制不住了再加另一种药。当然这也是好办法，但毕竟病也没有得到有效治疗，只不过是在控制临床症状。正因为“病”本身没有得到真正治疗，所以治疗用的“药”也是稳定的，至少在一个很长的时间段中，是不需要调整的。中医则不一样，中医是从症状出发，但治疗目的却是对疾病本身进行治疗。所以，中药一旦见效，则疾病本身也会发生变化。此时就要对治疗药物进行调整，我将其叫做“效则更方”。这种变化的依据，则是脉会随着疾病的病情演化而变化。 十几年前，当我在脉诊学习上渐入佳境时，在住院部治疗过一位类风湿关节炎病人。 患者女性，是本院的一位老护士长，因为该病提前退休。每年秋冬交界之时都会因症状加重住院，而且一住就是两三个月。治疗的时间长了，就摸出了一点规律。当她病情改变时，脉就先变了。此时，我的中药也会作相应的改变。那是一家西医三甲医院，需在固定的时间开中药，药房才给煎药。所以，一般医生开药，到患者吃药这之间总有一个时间差。因为有了脉诊查病这个提前量，当该患者告诉我她哪里不舒服时，当天就可以喝到合适的中药。老护士长高兴得不得了。当然临床疗效也非常好。这件事让我有了“脉有所变，变在症先”的认识。后来的临床实践，更坚定了这种观点。 脉有所变，审证求因，寻找脉象及病理改变的原因。有时候，我们真的通过吃药扎针，让患者的脉象改变了，病情好转了。有的时候则是通过改变患者的生活习惯达到病情与脉象的改变，其实诊脉处方也是临床治疗的重要方法。但到底是什么引起了患者病情的改变？我们可以通过脉诊来检验与证实。前边已经谈到临床中脉、证、方、症是统一的。当疾病发生改变后，我们同样可以诊查这种脉证的变化是否与方药相当相应。相应则是治疗有效果，不相应则有新的干扰因素，当然，这种干扰因素，可以是正向的，也可以是负向的。 3．脉有所藏 前边举过这个例子。患者，女性，乳腺癌术后，在吴医生诊所长期治疗。病情稳定。针灸前在右手寸关部位有濡散之象，这与其本病及手术有关。治疗后，这种征象明显好转，但其基本结构未见变化。提示治疗有效，病情出现了量变而非质变，当然对一次针灸治疗来说，疗效已经是很好的了。这时候，因为患者脉象向正常靠拢之后，又在患者右手关脉发现一弦紧之象，因此，断其为慢性胃炎。病人先否定，但后又肯定了我们的判断。为什么一开始什么也没有摸到？是因为“脉有所藏”。也就是说疾病的脉象是可以相互掩盖的。事实上，我们知道疾病的发生发展不是单纯的、直线性的，而是互相掺杂，互助掩盖的。一般来说是新病盖久病，实证掩虚证。从脉象上讲，它也表现出同样的规律性。也就是说，脉有所藏的基础是证有所藏。 有一本书叫《经方实验录》，旧题曹颖甫著，其实不是，是曹颖甫的徒弟姜佐景所作。这本书实际上是姜佐景跟曹颖甫学习的跟师笔记。后来，将这个笔记整理后写成一本书。其中说，曹有一次开两方之能。书中记载了这样一则病案：一个体型壮硕的外感病人，搬运工人出身。曹给他开了一剂麻桂汤，又开了一剂小承气汤。嘱，先服第一付药以汗出为效。第二天再服第二付药，病就好了。这学生不明白，又不敢问，就拿着这个病例去找另一位老师。那个老师看了后说，先解其标，后解其里。先用麻桂汤解其表，后用小承气汤解其里，这是仲圣大法，又有什么可怪的。也就是在《伤寒论》中明确提出的分层次治疗的思想。而其中的“一日太阳，二日少阳，三日阳明”，也是疾病分层次的一种体现。事实上，脉象的变化也是一致的。先有里证再有新感，此时，脉中以新感为显，治疗以新感为先。我也有这样的经历。病人来看病，说：“周医生，我早就想来调理了，一直没时间。最近有点感冒，就赶来看看，你帮忙一起调理一下吧。”回答：“对不起，还是先看感冒，感冒好了再调理。”这就是脉有所藏与病有所藏，有新感时是无法处理老病根的，只能是看见什么，处理什么。老说“不需病家开口，便知病症来由”。是不是我们什么都可以知道？是的，我们什么都知道，但我们知道的只是现在的状态。还有很多事要靠经验，靠推理。在美国看过这样一个病例。患者，男性，以左肩背剧烈疼痛为主诉求治。诊断肩周炎，治疗后，有效，疼痛减轻到患者可以睡觉了，但依然很痛。诊脉后认为患者是太阳经俞不利，嘱先取双侧昆仑穴，再针双攒竹穴。此时，患者述背部不适明显减轻。剩下按肩周炎常规取穴，患者当时反映疼痛明显减轻，疗效立刻就表现出来，说明我们的判断是正确的。但患者太阳经俞不利是从哪儿来的？不知道，也可能是晚上散步受了风寒，也可能是家中空调太冷。最后得知，为吹空调所致。脉有所藏，讲得是疾病是有层次的，相应的治疗也要有层次。我曾经治疗过一位三叉神经痛的病人，他号称走了半个地球也没治好自己的病。患者几年前得了三叉神经痛，痛苦难忍，到处求医。找到一国内名医，以重剂麻黄附子细辛入手治疗。服药后上吐下泻，难以忍受。最后找我治疗，初始两周效果不佳，但渐渐出现怕冷症状。两周后自觉怕冷症状明显加重，此是本病渐出，仍加大附子用量达30克/剂。配合针灸，效果渐显。直到最后控制症状。这个病例的关键点就是从平到冷，从冷到温，痛止身安，这几个转换点的把握。这种能力也是在脉诊实践中慢慢培养出来的。 4． 相信自己 在《医学三信篇》中讲“信于前人，信于今人，信于来者”。要相信古人的真诚，相信古人不会骗我们。相信病人的真实，病人不会乱说，乱说是坑他自己。尤其是要相信自己，相信自己的判断力。作为医生要有相信自己的勇气。比如病人来看病，说自己有什么病，有什么样的症状，让你给看。一搭脉，没摸出相应的指征，再摸还没有。是不是就非常灰心，觉得自己不是学中医的这块料。没必要，没必要这么妄自菲薄。很可能这方面的征象被别的问题给掩盖了，你摸不出来，别人也摸不出来。病人是不懂什么层次呀、先后呀、新旧呀，他是没有这些概念的，他们只有两个字“需求”。换言之，病人是想要什么就干什么。医生却不是这样。医生是能干什么才干什么。一字之差，其逾千里。临床上，我们在脉象上看到了什么，就从什么地方入手。有了这样一个概念之后，再去摸脉，心里就有底了，也就会进步了。这时才是“心中了了”。若仍是“指下未明”，怎么办？没关系，需要时间。只要心明，指下总有明了之日。如果随随便便就说，“心中了了，指下难明”。反之，“指下未曾分明，心中如何可了？”有时间，有练习，才能练好手感，而前提是，要从理念知道脉象是怎么回事，怎么来的，怎么变的，怎么分层的。然后才有机会谈到浮沉、滑涩这种具体的概念。当然，如果有一个好的老师的指导就可以少走很多弯路。 回想二十多年前，初习脉诊，尚不敢妄称己能。临证之时，先切诊后问诊。切诊之后，将脉诊所得记于纸上，略作分析。然后再细细问诊。将所得结论，两相对照，认真揣摩。相得则窃喜之，相异则深思之。有时也会将自己纸上所写，付与患者，则有皆大欢喜之叹。这个过程极是微妙。所谓“功力日进而不知，学力日加而不言”。然也有难言之时。老师曾言一例。治一老妪，时腹胀痛，以脉诊辨之为气郁证。7天后复诊病未愈，而症更重，直言：医生不神。再诊脉而细查之，脉证方药皆当，就是药不见效。复问之，而不得其故。后有旁人指点，原来老太太与儿媳斗气，故病未减而反加。所以，临床经验是很重要的。临床既多，仍需理明，故曰临证第四。 【本文选自《脉诊导论》】 |
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