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肺栓塞栓塞症（PTE）可见于很多科室，包括呼吸科、心内科、ICU、普外科、骨科等，症状多样，缺乏特异性，所以非常容易误诊，尤其是在外科科室。因为PTE轻者无症状，重者可出现血流动力学不稳定，甚至猝死。 作者：华武星 来源：医学界呼吸频道 经过无数教训，专家们对PET的诊断给我们的建议是：诊断PTE的关键是提高意识。诊断一般按照可疑诊断、确定诊断、找出病因三个阶段，如果患者有发生PET的高危因素（恶性肿瘤、静脉化疗、高龄、长期卧床、外科手术后等），又有胸痛、呼吸困难等症状，必须想到有PTE可能。接下来查血浆D-二聚体（阴性对排除PET有重要作用，阳性则需进一步确诊）；动脉血气分析常表现为低氧血症（尤其是顽固性低氧血症）、低碳酸血症，但部分患者血气可能正常，不能据此排除PTE.传说中的肺栓塞心电图改变，其实并非很有用，因为大多数患者的心电图异常都是非特异性的，这对诊断PTE没太大意义，但做心电图是必须的，因为我们还要同时排查急性冠脉综合征的可能。胸片也是必须做的，或许会有发现，但即使没PET征象，也能对肺部病变有个大概了解。下肢深静脉检查是诊断DVT（深静脉血栓形成）最简便方法，而DVT的存在对于诊断PTE有重要价值，只要怀疑PTE,不管他是否有DVT临床表现，均应行下肢深静脉加压超声检查。此外，还有超生心动图的检查，对提示PTE和排除其他心血管疾病以及进行急性PTE危险度分层都有几位重要的价值，若在右心房或右心室发现血栓，同时患者临床表现符合PTE,即可诊断，果断处理。 以上说了很多检查，但我们真的用来确诊PTE的，相信还是以胸部CT肺动脉造影（CTA）最为多见。所以，高度怀疑PTE的患者，病情允许的话直接推过去做个CT,一目了然。相对来说，放射性核素肺通气/血流灌注显像、MRI、肺动脉造影没那么常作，尤其是造影，毕竟是有创检查。 双兔伴地走，安能辨我是雌雄。 说了这么多，肺栓塞还是非常容易误诊，最近我们误诊两例，被诊断为“肺炎”.78岁老年男性，咳嗽、咳痰2周，呼吸困难1天，偶有胸痛，且有发热，最高体温38°C,胸片提示肺炎（具体自己脑补），在急诊诊断为肺炎还是符合医疗常识的，转到呼吸科后，患者呼吸困难缓解不明显，安排做胸部CT,结果提示左肺次大面积肺栓塞。 肺炎、肺栓塞，有时真的很像。都有咳嗽、咳痰、胸痛、发热等症状，不要以为发热是感染，感染就是肺炎，肺栓塞也可能发热，不过一般不会高热。更要命的是，肺栓塞可能同时合并有肺炎！及早识别肺栓塞高危因素，意识到有肺栓塞的可能是关键。 此外，肺栓塞患者心肌损伤标志物也可能升高，注意与心梗鉴别，肺栓塞患者的心肌损伤标志物升高，提示右室功能不全可能，这对危险分层有意义。总之，PTE这样的容易让人误诊的疾病可能随手在，我们需时刻保持警惕。 |
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