|
作者：木小一 审校：杨新春 首都医科大学附属北京朝阳医院 来源：医学界心血管频道 急性冠状动脉综合征（ACS）是由于冠状动脉内粥样硬化斑块不稳定，形成血栓事件而导致的临床综合征，抗血小板药物尤其是双联抗血小板治疗（DAPT）是ACS非常重要的治疗环节，但对其治疗时程到今天为止，还存在着一定争议。 经皮冠状动脉介入治疗（PCI）是冠心病及ACS治疗的转折点，其中药物洗脱支架（DES）克服了以往裸支架（BMS）再狭窄的缺点，但它又存在内皮愈合时间长的问题，因此导致了相对高的血栓事件发生率。不论急性、亚急性还是晚期/极晚期支架内血栓，未使用DAPT为其发生的重要因素之一是很明确的，但是对于治疗时程，仍有很多争议。 对ACS患者，DAPT时程争议不十分明显 2001年：至少应该应用1年 2001年的CURE研究证实，对ACS患者，无论属于低危、中危还是高危，无论是否接受介入治疗，都需应用DAPT至少一年。 对PCI术后患者，DAPT时程争议较明显 2005年：至少6个月 2005年一项研究发现，早期即6个月内停用抗血小板药物是产生支架血栓的最重要的因素。2007年另一研究对36例使用DES组患者发生支架内血栓的分析结果为，停用抗血小板药物后发生支架内血栓的中位数为7天，即停用氯吡格雷7天后的它作用会消失。 2006年：不同支架不可统一为6个月 2006年著名的BASKET-LATE研究做了两个相关分析，一是对6个月中使用DAPT的DES与BMS组相比，另一个是对6个月内无事件发生的患者停用氯吡格雷后进一步随访12个月。研究发现，6个月后停用氯吡格雷的DES组患者心源性死亡或心肌梗死的发生率明显高于BMS组，包括在DES组中迟发支架内血栓相关事件的发生率是BMS组的2-3倍，以及停用氯吡格雷后一年仍有事件发生。 这一研究提示，对植入DES的患者，仅使用6个月的氯吡格雷是不够的。 2007年：DES组患者应多于6个月 为此，2007年的一项研究纳入至少使用了6个月氯吡格雷的ACS PCI患者，一组使用DAPT，一组未使用DAPT，其在DES组和BMS组患者中有何差距呢？研究表明，在BMS组，6个月后是否使用DAPT的差异不大，但在DES组中，使用DAPT和不使用者在心肌梗死和长期死亡率方面有明显差异。 还有研究更对使用DAPT 12个月的患者进行比较，结论得出，DES与BMS组在远期事件上也有差别。 PCI术后DAPT时程的指南更变 2007年NSTE-ACS指南：DAPT延长为1年 2007年美国心脏学会/美国心脏病学会（AHA/ACC）在非ST段抬高型急性冠脉综合征（NSTE-ACS）指南中明确：置入BMS的患者，阿司匹林162-325mg应至少持续1个月，然后维持剂量75-162mg，氯吡格雷75mg/天应至少使用1个月，最好持续1年。所有置入DES的PCI患者，氯吡格雷75mg/天应至少持续使用12个月。 2009年STEMI指南：DES组患者需用DAPT 15个月 后有研究发现，使用DAPT一年以上，对第一代DES有效，但对第二代DES或BMS患者无明显差别。 后续有TRITON-TIMI38研究表明，对ACS患者应用DES，延长噻吩砒啶治疗至15个月获益大于风险。因此2009年AHA会议在PCI及STEMI指南中提出，对于植入DES的患者，可考虑维持15个月（Ⅱb类推荐） 支架更迭换代后DAPT时程仍具争议 可以看出，从第一代DES的出现到普及，从术后DAPT指南推荐12个月到推荐为15个月，在第二代DES普及后是否术后最佳抗血小板治疗时长也会相应更新呢？ 2011年，韩国REAL/ZEST-LATE试验入选了二代DES置入患者，对1年以上未发生心血管事件的患者又使用DAPT 2年，结果显示两组在支架内血栓发生上没有明确差别，对一期终点事件，两组也没有显著差别，且两组在所有原因的死亡中也没有差别。 2011年的PROlonging 研究也是针对二代DES，发现6个月和24个月DAPT的所有死亡、心梗和心血管事件间是没有差别的，而延长抗血小板治疗的出血事件发生风险是增加的。 后来又有数个针对二代DES的研究，对比不同应用时间的差别，最终发现差异性不大。不过这些临床试验大多排出了ACS患者，左主干病变者比例极少，随访时间短，研究结果不能外推到其他DES及高危ACS患者。 因此，2014年欧洲心脏病学会（ESC）指南中表明，对稳定性冠心病患者，使用BMS后需DAPT 1个月，使用DES则DAPT 6个月，对出血高危者还可以考虑减少使用时间；对ACS患者无论是否植入DES，需要DAPT 12个月。 建议根据出血与缺血风险定时程 2015年最新一项荟萃分析发现，对发生过心肌梗死者，延长双联治疗时间大于1年和单用阿司匹林相比较，延长DAPT对心血管事件是获益的。 因此建议：对血栓事件高危而出血风险低危者，可以延长DAPT时间，目前的证据提示可延长到30个月；对血栓事件低危而出血风险高危患者，则可缩短DAPT至3-6个月，尤其对使用二代DES者；血栓事件和出血风险均高危者，则应慎重选择治疗策略，尽量采取非介入干预策略，或至少不采取复杂、高危术式，以减少对抗血小板药物用量和时程的依赖，以及尽量减少出血并发症。 总结为如下表格： 整理自“2015朝阳国际医学大会”杨新春教授讲题
|
|
|
