|
在急性冠脉综合征（ACS）介入治疗中，第一代药物洗脱支架（DES）临床预后劣于金属裸支架（BMS），主要与第一代DES的支架平台设计、药物涂层设计有关。第二代DES对支架平台进行了大幅度提升，并采用更安全、更利于内皮愈合的聚合物涂层，其在ACS中的临床表现是否优于BMS呢？在2018年4月6日召开的中国医师协会心血管内科医师年会和中国南方国际心血管病学术会议（CCCP＆SCC 2018）上，中南大学湘雅医院李传昶教授通过大量研究分析，将第二代DES与BMS做了详细比较。 EXAMINATION研究 EXAMINATION研究将1498位患者1:1随机分入第二代DES组（EES，Xience V，n=751）或BMS组（Multilink Vision，n=747）；主要终点为全因死亡，任何原因的心梗及血运重建组成的患者相关复合终点；次要终点为心原性死亡，靶血管梗死或靶病变血运重建组成的器械相关复合终点、全因及心原性死亡、任何原因的心梗、靶病变血运重建（TLR）、靶血管血运重建（TVR）、支架内血栓（ST）。 EXAMINATION研究结果表明：5年时，XIENCE的死亡、心梗、血运重建率较BMS降低了18%； XIENCE心原性死亡、靶血管梗死、TVR较BMS降低了15%；XIENCE的全因死亡率较BMS降低了11%（Figure 1）。1年时，XIENCE的TLR较BMS降低了57%；支架内血栓降低了74%；5年时，XIENCE的TLR仍显著低于BMS。1年时，发生支架内血栓的患者其全因死亡率、心原性死亡、心梗、靶血管相关的心梗、血运重建、TVR均显著高于没有支架内血栓的患者，支架内血栓严重影响临床预后。EXAMINATION研究结果为2017 ESC STEMI指南中急诊手术优先植入第二代DES支架（Ⅰ类推荐）的修订提供了证据。 Figure 1 5年期间全因死亡率 Japan STEMI研究 Japan STEMI研究连续入选380位患者，分别置入第二代DES组（EES，Xience V，n=198）或BMS组（Multilink Vision，n=182），主要终点为2年时的MACE：由心原性死亡、心梗、TLR、TVR、支架内血栓组成的复合终点。次要终点为造影随访：即刻管腔获得、晚期管腔丢失、管腔丢失指数。 该研究结果表明：2年时，XIENCE组的MACE事件率较BMS组降低了70%，其中TLR降低了82%，TVR降低了73%，支架内血栓降低了88%，心梗降低了76%；2年时的支架内血栓，XIENCE组的支架内血栓发生率较BMS组降低了88%，BMS组有逐渐增高的趋势，而XIENCE组则维持千分之五的发生率；2年时，XIENCE组的晚期管腔丢失率较BMS组降低了55%（Figure 2）。 Figure 2 2年时造影结果 两项分别纳入22、28个STEMI RCT研究的荟萃分析结果表明：STEMI患者中，第二代DES（XIENCE）支架内血栓发生率显著低于BMS，改变了传统观念：DES晚期和极晚期血栓更高。（Figure 3） Figure 3 荟萃分析支架内血栓结果 EXCEL研究与NOBLE研究 近年来针对左主干病变中比较PCI与CABG临床预后的两个大型临床试验：EXCEL研究与NOBLE研究受到了密切关注。NOBEL研究中PCI组三年时支架内血栓发生率高达3%，从而使非劣效性结论失败，而EXCEL研究则仅为0.7%，论证了左主干病变中PCI媲美CABG的结论。这样截然相反的两个结论很可能与NOBEL研究中大量使用第一代DES而EXCEL研究中则全部使用第二代DES（XIENCE）有密切关系。不同的DES，支架血栓发生率与临床预后可能不一样（Figure 4）。 Figure 4 EXCEL研究与NOBLE研究的比较 MECHANISM-AMI研究 MECHANISM-AMI 研究入组52位STEMI患者（52个病变）分别在PCI后即刻、2周及3个月后进行OCT检查，PCI全部采用Xience Prime/Xpedition 等第二代DES。主要终点为OCT发现的内皮未覆盖的支架梁百分比；次要终点为OCT发现的血栓、斑块脱垂、支架内皮覆盖度/贴壁情况以及夹层。 研究结果汇总表明：2周时第二代DES（XIENCE）内皮覆盖度达到78.5%，3个月时达到91.3%；2周时第二代DES（XIENCE）的最大血栓面积下降55%，3个月时下降81%；2周时第二代DES（XIENCE）的最大斑块脱垂面积下降16%（无统计学差异），3个月时下降86%（Figure 5）。 Figure 5 研究数据汇总 高危出血风险的ACS患者，DES的选择 急诊PCI面临许多不确定性：出血风险、缺血风险、能否耐受DAPT、对DAPT的依从性、是否可能面临早期的外科手术、停用抗血小板药物发生支架内血栓的风险等。2017年ESC指南推荐高危出血风险ACS患者采用6个月DAPT。因此，在支架的选择上，应尽可能选择那些具有循证学证据证明血栓发生率低、短DAPT安全性认证的DES产品，保证患者的安全。 大型荟萃分析纳入了7个大型临床研究，超过1万名入组患者，共2年随访时间，评估植入第二代DES（XIENCE V）的患者在两年内任意时间段停用DAPT带来支架内血栓的影响，结果表明：PCI术后1年与2年时，患者自行停用DAPT的比例为20%及36.4%；2年时XIENCE V支架内血栓发生率（ST%）仅为0.75%，约一半的ST事件在术后30天内发生；2年时80%的ST事件发生在患者仍维持DAPT时（约70%的患者在发生ST事件前未曾停药1天）；在4080名停用DAPT的患者中，99.4%患者从未发生ST事件。PCI术3个月后，ST%与是否停用DAPT之间并无必然联系。 该荟萃分析还显示：30天~1年间停用DAPT的患者血栓发生率仅为0.38%，这一结果甚至优于2年间持续DAPT的患者组（0.66%）。XIENCE支架通过该研究拿到了1个月DAPT安全性的CE认证。因此，对于具有潜在DAPT停用风险或高危出血风险的患者，应优先考虑具有短DAPT适应证的第二代DES。 总 结 李传昶教授在最后总结时表示：1. 以XIENCE为代表的第二代DES在ACS患者中的临床表现优于BMS；2. 2017年ESC指南推荐第二代DES作为ACS患者首选；3. 2017年ESC指南推荐高危出血风险ACS患者采用6个月DAPT；4. 对于具有潜在DAPT停用风险或高出血风险患者，应优先考虑具有短DAPT适应证的第二代DES。 会后医师专访 为进一步了解李传昶教授在急性冠脉综合征介入治疗时，对于支架选择的经验，《门诊》杂志特在会后对李传昶教授进行深入采访。 《门诊》：多项研究表明，在ACS患者中第二代DES相对于BMS而言，具有独特的优势，您认为这些优势体现在哪些方面？ 李传昶教授：相较于金属裸支架，第二代DES具备抑制内皮增生、晚期管腔丢失率更低的特点；以往会认为药物洗脱支架的支架内血栓发生率较金属裸支架更高，但这仅发生于第一代DES。第二代DES在设计上进行了巨大的改善：降低了支架与涂层的厚度，并采用更安全、更利于内皮愈合的聚合物涂层，使得第二代DES的支架内血栓发生率较金属裸支架更低；且根据大量研究表明，第二代DES全因死亡较BMS更低。 《门诊》：ACS患者术后DAPT的使用时长一直广受争议，其不确定因素较多，以您的经验来看，为减少DAPT时长，对于支架的选择，您会更偏向于目前市场上哪一类支架产品？ 李传昶教授：不管是哪一类患者进行手术后，指南都推荐进行双联抗血小板治疗。一般情况ACS患者PCI术后推荐进行DAPT治疗12个月，稳定性冠心病患者PCI术后推荐进行DAPT治疗6个月。但一部分患者可能因为出血风险较高、不能耐受DAPT或需进行外科手术必须停用双联抗血小板治疗，因此在支架选择时，应将患者对双联抗血小板的耐受情况做最坏打算，选择在停用DAPT时对患者影响最小的支架。 目前在我国临床上广泛应用的支架产品分为国产与进口DES，近年来国产支架发展迅速，在临床上的使用也颇受好评，但尚缺乏在短程DAPT安全性方面的大规模临床证据。且目前进口产品的价格有明显降低的趋势，可以让更多的患者承受，部分进口第二代DES（如XIENCE支架）具有短程DAPT的安全性认证，保障患者在停用DAPT后的安全性，也为临床医生做出临床决策时提供循证医学证据。所以在支架的选择上我会更偏向于选择具有短程DAPT适应证的支架产品。 |
|
|
