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祛风药在治疗脂肪肝中的运用 脂肪肝是临床上常见的一组以肝脏脂肪过量所致的肝脏疾病，其病变主体在肝小叶，以肝脏细胞内中性脂肪异常沉积为主的临床综合征。最常见病因有肥胖酒精中毒、营养失调、糖尿病、药物中毒、妊娠、遗传等，属祖国医学的“积聚”，《难经.五十六难》云：“肝之积曰肥气”与“痰饮”、“胁痛”、“黄疸”等病有关联。其病理特点与痰、瘀、积、气有关，病位在肝、脾、肾。祛风药具有升阳、宣散、通行、透达、渗利、解郁、开动的特性，在治疗脂肪肝中有一定特异性，今作一表述。 一：升阳醒脾，和胃降逆：脾胃为后天之本，气血生化之源，饮食水谷经过脾胃的运化吸收，在脾气的升清作用下，将精微物质布散全身，营养脏腑、四肢百骸。脾气以升为顺，胃气以降为和，脾胃协调，其运化则健。若因饮食、情志所伤，致脾虚失运，食积于胃，气滞于肝胆，发为脂肪肝。临床出现头闷微痛，胃中不适，食后腹胀，胸中满闷，不思饮食，呃逆欲吐，肠鸣，腹泻，短气乏力等。治宜健脾升阳，和胃降逆，方选东垣益胃汤合二陈汤加减（党参、黄芪、白术、升麻、柴胡、半夏、陈皮、茯苓、甘草、山楂、防风、苏梗）。若肝郁脾虚所致，方选四逆散合六君子汤加减（柴胡、杭芍、枳壳、党参、白术、茯苓、半夏、陈皮、甘草、防风、薄荷、山楂、佛手）。方中柴胡、升麻配补气药，鼓舞阳气，升清举陷；防风配薄荷，一为其性清轻，润中有升，一为中空芳香，辛散化浊，二者配伍，润散相济，清香相伍，升举脾阳，兼化滞消浊，对舌苔厚腻者，有较好的疗效；苏梗微香轻降，陈皮散中有行，二者配伍，降中有散，不伤胃气。 二：调达肝木，消积透脂：肝主疏泄，脾主运化，脾胃气机升降与肝气的疏泄功能密切相关。《素问.保命全形论》云：“土得木而达。”脾为阴土，全赖肝木的条达疏泄和升发作用，方能健运生化。肝木疏泄不及，则脾土运化无力，而出现两胁胀满、脘闷不舒、腹胀纳差；肝木疏泄太过，横逆犯土，出现木旺乘土，脾阳不升，清气下降，临床出现腹痛腹胀、肠鸣泄泻等。在治疗上，前者用逍遥散加减，后者用痛泻要方加味，均配以风药。正如李东垣云：“诸风药升发阳气，以滋肝胆之用，是令阳气生，上出于阴分。”说明风药有升发肝胆清阳的作用。柴胡、升麻、羌活助其升阳益气，且风药属木，善于条达肝气，柴胡为少阳经药，尤善和解之能，羌活辛散而走，舒解肝结。此型病人多夹食滞内结，方用四逆散合保和丸加减。若食滞化热，湿热雍塞胃肠者，方用四逆散配凉膈散加减，可酌情选用薄荷配大黄。薄荷中央空虚象震卦之体，“震者，动也”，大黄苦寒而降，两者配伍，动降结合，能增强消滞化浊之力。羌活配山甲，一散肝结，一软坚化脂，其配伍后有较强的化滞透脂之功效。 三：风燥祛湿，宣散痰浊：脂肪肝患者多发于肥胖之体。有研究显示，肥胖人群中脂肪肝的发生率为18.5%，其中内脏脂肪肥胖者发病更为明显。多因嗜肥甘厚味或酗酒过度，湿热内生，熏蒸肝胆，使肝失敷和之性，脂浊阻滞于肝，形成脂肪肝。治疗以除痰湿为要，配以风药。因“诸风药，皆是风能胜湿也”。风药多辛香，其性偏燥，香可醒脾，燥可胜湿，既有燥湿之功，又能振奋脾阳，使脾阳健运，以化湿邪。同时风性善行，走窜力强，气行水动，宣散湿浊，以防湿邪凝聚。若湿困脾阳，证见脘痞腹胀，纳少便溏，倦怠困重，小便不利或下肢浮肿，方选藿香正气散加减。若肝胆湿重于热，则肝胆区作胀，肢倦困重，口中粘腻，大便溏滞，方选甘露消毒丹或三仁汤化裁。以上两型可酌情加防风、白芷辛温气轻微香之品以醒脾升阳，促进化湿。桔梗为药中之舟楫，载药上行之佳品，宣扬肺气，配豆豉温而微散，鼓舞脾阳，使肝脾协调，宣化有力，湿浊自解。若见右胁胀痛、纳呆呕恶、口苦、口渴欲饮、大便干燥、尿黄尿赤，此为肝胆热重于湿，方选龙胆泻肝汤合五味消毒饮加减。配用连翘、蝉衣辛凉透散，清利肝胆，协助透散湿热于外。若湿热久羁，阻遏中焦，可重用防风配山甲，白蒺藜配赤芍、薄荷配泽兰，豆豉配藿香，以增强开郁渗透，醒脾化浊，快胃化瘀，振奋清阳，有利湿邪消退。此型多有肝功能异常，在辨证治疗的基础上可酌加羚羊角、山豆根、虎杖、板蓝根等。 四：升阳活血，化瘀散结：若七情所伤或饮食失节，致使营血失调，瘀浊内蓄，李用梓《证治汇补.血证》言：“喜怒不节，起居不时，饮食自倍，荣血乱行，内停则蓄血，外溢则渗血”同时脂肪肝的形成非一朝一夕，在形成过程中必定影响各脏腑功能受损，久病必及血脉，故有“久病多瘀”这说。在肝失疏泄，脾失健运的基础上，水谷不能化生精微则聚湿生痰，形成痰瘀相结，气滞血瘀，痹阻于肝，形成脂肪肝，久之肝脏肿大。风药气轻味薄，其性属木，善入肝经，能调达肝气，宣散气机，疏通脏腑经络之气，调节气血的运行，气行则血行。同时风药多辛湿，辛则行散，温则宣通，且能畅达阳气，振奋人体的气机，阳气通则血流畅行，故能化解脉中之瘀血。瘀血内着于肝，轻者肝区隐痛，重则刺痛或肝脏肿大，且伴其它瘀血特征的见证，治疗方选用血府逐瘀汤加减。若因外邪入侵，营卫失调致瘀者，加桂枝、羌活。若因肝郁气滞致瘀者，加柴胡、薄荷、蔓荆子。若阳气不达，血流不畅致瘀者，加细辛、防风、白芷。若痰阻血瘀者，加荆芥、白芥子。总之，风可致瘀，亦可开瘀，究其所因，辨因施治，方能取得较好疗效。 五：调肝滋肾，养中有疏：久病及肾，肾精暗耗，或秉赋不足，或意淫于外，纵欲竭精，肾精虚损，精气不足，不能输布，水从湿化，痰浊内生，壅阻脉道，浊脂内聚，痹阻肝络而发脂肪肝。肝肾同源，同居下焦，肝藏血，肾藏精，肝所藏之血可化精养肾，肾精亦可养肝。精血相生，精血在经络、玄府中往来，必有升降乘和，此时风药有引经行气的功能，协助精气的运行，和联络，具有载体的作用。《脾胃论》在分经随病制方中谓：“经云肝肾之病同一治，为俱在下焦，非风药行经不可也。”防风辛甘而润，有升发、沟通肝肾之精而无燥烈伤阴之弊；独活为少阴肾经之引经药；柴胡可疏利劂阴之精气，与熟地配伍有益精升阴之效。同时肾主水，职司纳气，但离不开肝的疏泄功，只有疏泄正常，水才能运行有序，纳气功能舒畅有所归。风药能调达肝木，行舒畅之职。肾所藏之精有先天和后天之分，先天之精与肝相同，而后天之精为脾胃所化生，气血津液所养，脾与肾相互促进，相互补充，李东埂云：“水为万物之元，土为万物之母，二脏安和，一身皆治，百疾不生。”风药主动，能升发脾阳，升清助运，滋肾养肝，能协调、促进脾胃的正常运行。再者，临床滋肾之品多为甘润、质量、粘腻难化，若加入防风、独活、薄荷以柔肝达肾，升散透发，调和滞腻，使补而不腻，养中有行，可增强滋补的功效。肾阴虚者临床用六味地黄汤加味，若偏于阳虚者用五子衍宗汤加味，除酌情加风药外，尚可加金樱子、蒸首乌、山楂、决明子等。 现代药理研究证实，多数风药具有降血脂、改善微循环、改善神经体液调节、改善血液流变学、抗血小板凝聚、抑制血栓形成、降低血液粘度的作用。所以风药在治疗脂肪肝中有特异性的作用。临床用于升发阳气的以柴胡、升麻为主；行风化湿以防风、白芷、羌活为主；发散郁热的以柴胡、葛根、薄荷为主；疏达肝木以柴胡、防风为主；行气活血以羌活、桂枝为主；通脉温络以细辛、桂枝为主；益肾升阴以独活、藁本为主；宣散肝胆之热以连翘、二花、牛蒡子为主；宣扬肺气以桔梗、荆芥为主。引经报使者，柴胡升发少阳经气，发散少阳郁热；葛根升发脾胃阳气，发散阳明经之郁热，兼主活血；独活、藁本激发少阴肾经之动气，亦有引经之效；羌活升发太阳经气，散太阳之热，兼行血中之瘀；柴胡疏利厥阴之经气，使轻清之精血升运于肝；防风为风药中的润剂，通治一切风邪。风药在方剂中运用，多为佐使之品或引经之用，当取一、二味为好，用量宜轻，若用一味其量稍量。作引经药用量宜轻。若用于祛湿化痰，可为臣使药，其量稍重，但应与主药相配应。诚然风药多辛温而燥，用药不可过量，谨防温燥升散，使脾胃有虚虚之虞。
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