 蔡谞 解放军总医院骨科医院主任医师 教授、医学博士，硕士研究生导师 中国医药教育协会骨科分会主任委员 全军骨科专业委员会关节镜及运动医学分会秘书长 中华医学会骨科分会膝关节外科工作委员会执委 中国医师协会骨科分会关节外科工作委员会委员 一、膝屈曲畸形、外翻TKA关键点 正确的截骨（力线）、良好的软组织平衡是TKA成功的关键TKA是在截骨和软组织平衡之间寻找支点（力线）的一个游戏。
截骨：符合力线始终是金标准 胫骨平台截骨：
股骨截骨：通髁线（TE）始终是重要参照
二、膝屈曲畸形面临的最大问题 膝屈曲畸形面临的最大问题：常规截骨量出现的伸膝间隙狭窄 后关节囊仅在膝关节完全伸直时起作用，稍作屈曲就松弛，而侧副韧带在单纯的屈曲畸形中起的作用很小。 因此，常规截骨后在屈曲状态下后方结构松弛，内外侧副韧带张力平衡时容易获得适合的屈膝间隙，但是伸膝时尽管侧副韧带处于松弛状态，而由于后方结构紧张牵引，伸膝间隙仍然狭窄。 屈曲畸形全膝关节置换的手术技术
但这并不能解决长期屈曲畸形造成的跨越膝关节的长肌紧张引起的伸膝间隙开放困难。 除非进行更为广泛的松解：
但有造成屈曲间隙过大的风险 后方松解不能完全奏效时可以增加截骨： 麻烦在于增加股骨远端一个面的截骨，需要同时修正其他截骨面。 根据经验对屈曲程度的判断，开始伸膝间隙截骨时直接增加股骨远端截骨量。
最多能增加多少股骨远端截骨？ 膝屈曲畸形、外翻TKA关键点： 股骨截骨：
胫骨截骨：
由于骨发育异常，导致截骨参照标志出现变异，导致某种标准确定相对困难，应结合三种标准综合考量
三、膝外翻截骨面临的最大问题 膝外翻截骨面临的最大问题： 股骨后髁截骨：外翻往往外侧后髁磨损严重，以后髁连线为参照截骨可能造成：
膝外翻的软组织问题：
这些软组织问题既影响到伸屈间隙平衡，又影响髌骨轨迹
膝屈曲畸形、外翻TKA关键点： 因此，严重膝外翻按力线要求截骨后通过合理的外后侧软组织松解获得软组织平衡，是保证置换后膝关节稳定的关键
造成紧张的主要结构： 伸膝间隙：
屈曲间隙：
胫骨外旋：
寻找伸膝间隙平衡的外侧及后侧松解—— 解决外侧紧的问题
在髂胫束后缘至PCL止点外缘之间松解贴骨松解外侧关节囊，注意膝下外侧血管丛；
屈曲位在关节内经股骨侧作后关节囊及腓肠肌外侧头止点骨膜下剥离
外侧副韧带不论是在止点处完全剥离，还是切断，都有可能存在外侧间隙过度松解松弛和不稳定的风险；滑移截骨改变外侧副韧带止点是很好的选择。
滑移截骨改变外侧副韧带止点是很好的选择
如果不平衡以内侧间隙松弛为主，则内侧副韧带股骨止点的截骨上移同样可行。
胫骨外旋，可从关节内或关节外额外松解或延长股二头肌腱长头：
髌骨外翻或脱位的处理要点： 髌骨脱位的问题实际上可以应力线的矫正而得到解决，但是髌骨外侧软组织的紧张仍然限制了它的复位。
髌骨外翻或脱位的处理要点：
四、膝屈曲畸形、外翻TKA的其它关键点 所有的松解过程中，需要反复测试是否达到了间隙的平衡，并探查软组织紧张的部位，依次松解、1mm1mm松解，勿破坏韧带连续性和强度，近端或远端袖套样松解或内、外侧副韧带止点移位以在获得平衡的同时保持关节的稳定性。
髁限制性假体：
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