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编辑：许应星 青岛大学附属医院 对于一名优秀的关节外科医生而言，最应具备什么样的品质？ 手术技巧？实战经验？亦或是二者兼备？ 关于问题的答案，吴海山教授的一言给笔者的印象最为深刻： 12 对于膝关节置换手术（TKA）来说： 首先讲的是技术，在技术的基础之上是技巧，技巧之上就是艺术，艺术是一种创造，所以每个人的手术都是不一样的。 这句话的言外之意在于，膝关节置换手术的学习是一个阶梯式的渐进过程，在掌握标准化操作的基础之上，我们要根据实际情况做到因人而异来“脱离标准”。只有真正做到这一点，我们才能达到膝关节置换的最高境界，这或许也是一名优秀关节外科医生最应具备的品质。 本期的直播课程，吴海山教授通过一则膝外翻病例的TKA手术视频，结合深入浅出的讲解，将TKA手术中的各种要点囊括，既有标准的“手术技术”，也有娴熟的“手术技巧”，亦有因人而异的“手术艺术”，娓娓道来，寓意深远。为此，笔者将课程内容总结为20条建议，并以课程笔记的形式进行展现，希望能够对您的TKA学习具有指导意义。 关于显露 建议1：为了让病人获得更好的蹲跪功能，可选择屈曲位做切口，并且将切口偏外或偏内，避免前正中切口的皮肤瘢痕影响患者的蹲跪功能。 建议2：对于外翻膝而言，如果选择髌旁内侧入路，切开股四头肌联合腱进入，并保留距离内侧缘0.5cm的腱性部分，关闭切口时对腱性部分的缝合可减少疼痛，利于术后的早期功能锻炼。此外，内侧操作时仅需切除半月板即可，不要对内侧结构进行过多的干扰和剥离，所有的操作应该在外侧完成。 建议3：通过将股骨远端向上抬起，在增加屈曲间隙的前提下把后交叉韧带和后方骨赘完全清除，这是获得术后高屈曲功能的基础。 建议4：建议把后方半月板切除，这样可以获得足够的后滚屈曲间隙，切的时候要把半月板拉出来，用刀接触着切，不要深入到后方进行切除，以避免损伤腘肌腱。内侧半月板只需把体部切掉就好，这样可以维持剩余部分与侧副韧带的相连。 关于截骨 建议5：膝外翻的病人在选择髌旁内侧入路时，为了操作方便，往往需要先截骨再进行软组织平衡。此时可以先截股骨远端，再截胫骨近端，然后再进行伸直位平衡。 建议6：绝大多数伸直位外翻病人的外侧髁发育比较小或者外侧的磨损较多，因此股骨远端截骨时应以内侧为参照标准，而且定位杆的进针点更偏内侧，并确保髓内杆能插到峡部。 建议7：胫骨近端截骨时，不要过度依赖髓外定位器械的使用，可以采用徒手预截骨的方式，先垂直于胫骨做一个0°的截骨，截骨量小于10mm即可，然后再用支架去修整，这样不仅可以避免过多的显露，而且可以提高截骨的准确性。 建议8：股骨远端截骨时，选择后参照的好处就是可以直接根据两个定位眼的连线是否与胫骨截骨面平行，以及与胫骨轴线是否垂直来判断内外侧软组织平衡的情况。 建议9：安装好四合一截骨导板后，先进行后方截骨，保证后髁截出标准的矩形，以获得一个屈曲位稳定时的后方间隙，这个间隙就是假体的厚度。然后再进行前方截骨，前髁需要完全截平，理想的状态是快要出现切迹时不要锯到头，而是在结束后以徒手的方式将锯片稍微翘起再截上去，这样可以避免notch的出现。 关于软组织平衡 建议10：外翻膝应以内侧为标准，通过松解外侧从而达到内外侧的平衡。松解时建议使用15#刀片，因为它的刃长只有8mm，松解时不仅可以避免损伤重要结构，而且效率要高于粗针头。将关节间隙撑开以后，用刀片在不同的平面、不同的高度，间隔在0.5cm以上，以横向切割的方式对外侧的关节囊和髂胫束进行松解。 建议11：对于1型外翻膝（伸直位外翻，屈曲位无外翻）而言，不可以做屈曲位的外侧松解，否则容易出现屈曲位的反向张开，造成难以容忍的错误。 关于假体放置 建议12：对于膝外翻的病人而言，选择稍小号的股骨假体适当偏外放置是有好处的，这样可以优化髌骨轨迹。假体不要超出骨质边缘，避免激惹软组织而产生疼痛，或者增加周围软组织的张力，从而影响患者术后的功能康复。 建议13：首次安装股骨假体试模时，建议用足够的力量将试模打入，如果之前的截骨面存在不平整的情况，这样操作可以让截骨面变得平整。安装结束后，用骨刀或磨锉将股骨远端内外侧缘变得光滑平顺，避免对周围软组织的激惹。 建议14：伸直位假体的对应关系比屈曲位时更为重要，因此我们需要在伸直位时根据股骨假体来确定胫骨假体的位置。胫骨假体需要有一个充分的覆盖，在避免假体旋出的前提下，确保胫骨平台的骨皮质能够完全支撑胫骨托，这样可以减少术后假体的相关并发症，因此，建议选用区分左右的胫骨假体。 建议15：如何确定膝关节已获得一个良好的稳定？屈曲位时，垫片试模可以很容易地放进去，但是不能轻易地拔出，甚至拔出时可将股骨假体带出来，这时说明已经获得了一个良好的屈曲位稳定。伸直位时，进行内外翻应力试验，如果两侧间隙基本没有张开，尤其是内侧间隙没有张开，这时说明已经获得了一个良好的伸直位稳定。此外，还通过另外一个试验测试稳定性，即握住患者的脚进行内、外旋动作时假体试模之间不会出现明显的移动。 建议16：安装假体时，胫骨假体一定要打实，但是股骨假体不要用暴力打入，而是用垫片去把它压实，这样的话即使之前的截骨存在一些问题，通过这样的方式亦可以获得一个最稳定的间隙。 关于髌骨轨迹 建议17：置换髌骨的优势在于可以调整髌骨高度和髌骨轨迹，但是置换后的髌骨不应超过原髌骨的厚度，避免出现overstuffing。 建议18：髌骨置换时，尽量显露髌骨的上下两极部分，把周围的滑膜清理干净，清晰显露关节面，利于平整地进行截骨。 建议19：进行髌骨轨迹测试时，先在股四头肌联合腱处用4#线缝一针，然后进行膝关节全范围的活动，如果缝线出现崩开或张力增加，说明存在髌骨轨迹不良。常见的原因包括髌骨厚度过多、股骨前髁截骨不够以及髌骨外侧支持带的挛缩。需要注意的是，30%-40%的膝外翻病人需要做髌骨外侧支持带的松解。 建议20：髌骨外侧支持带的松解有两种方式，一种是从内向外，一种是从外向内。从内向外松解的具体操作是：将膝关节伸直，外翻髌骨，沿着髌骨的外侧缘分三段进行松解，第一段是外侧支持带，第二段是股四头肌联合腱的髌骨部分，第三段是髌腱的外侧缘。 小结 关节的稳定以及软组织与假体之间的友好关系是TKA手术最为重要的部分，我们所有的操作需以此为出发点。正如吴海山教授所言，手术是门艺术，而艺术的价值在于创造，虽然没有完全一样的手术，但万变不离其中，我们只需遵循核心原则，不管采用何种方式最终都会殊途同归。 附：现场答疑(滑动查看) Q：考虑股骨干骺端存在外翻的情况，在行股骨远端截骨时髓内杆进针点是否越偏内越好？ A：需要通过术前的X光片来确定股骨髓腔轴线与股骨远端的交点，以此来大致判断股骨髓内定位的进针点。另一种方法是适当扩大进针点的入口，并使用长的髓内定位杆，将其插到股骨峡部，然后根据股骨的解剖轴线来确定截骨线。 Q：后方松解无法完全奏效时，股骨远端截骨量可增加多少？ A：这取决于病人的身高，由于股骨远端截骨过多会导致低位髌骨，一般来说，4mm以内的加截是没有问题的，超过4mm会影响关节活动度，此时建议将髌骨小型化。对于屈曲挛缩的病人，进行后方松解时首先要区分骨性挛缩和炎性挛缩。后者存在于类风湿性关节炎的病人，此时可以把炎性组织切除或者以刀片进行松解。 Q：手术入路有正中切口、外侧切口以及内侧切口等多种选择，如何评价其优劣性？ A：视频中所采用的切口是指在膝关节屈曲的情况下，沿胫骨结节的内侧缘往上做切口，这个切口是在中间偏内一点的位置，其好处是皮肤切口与深筋膜切口不在同一个平面，这样可以避免出现伤口问题时假体不会外露。过去的内侧入路（弧形切口）是一刀切到底，这样会使皮肤切口与深筋膜切口位于同一平面，从而增加假体外露的风险。外侧入路的优点是可以方便外侧的显露，在显露的同时完成外侧结构的松解，适用于外翻膝患者。缺点是需判断胫骨结节的位置，如果很偏外，则需通过增加手术切口的长度来内翻髌骨。此外，该入路处理内侧较为困难，需要延长切口。 Q：合并内侧副韧带松弛的外翻膝用了髁限制性假体后，松弛的内侧副韧带需要处理吗？怎么处理？ A：处理方法取决于内侧副韧带松弛的程度。一般的松弛，在垫片厚度允许的范围内，可以通过松解外侧结构来获得软组织平衡。如果松弛较为严重，可将外侧结构切除后使用全限制性假体。如果使用半限制性假体则需要做内侧副韧带重建，包括止点重建和半腱肌、半膜肌重建。 Q：内翻膝做完之后外侧可以遗留一点相对的松弛，而外翻膝是绝对不可以的。原因是什么？如果外翻膝外侧做的相对有点松弛，会带来什么后果？ A：内翻膝做完以后屈曲位时外侧本身就有一点松弛，这是一个符合生理的状态。而外翻膝做完以后外侧的松弛会诱发内侧出现问题，原因在于其原始状态就是外翻状态，外侧的松弛会出现矛盾性运动，因此，外翻膝的患者需要保持内外侧都稳定。 Q：伴有股骨后髁骨缺损的情况下使用什么方法进行截骨参考？ A：最简单的方式就是把大腿抱起来或者将髓内杆插进去拎起来，把10mm的测量块放在胫骨平台上，并用电刀在股骨远端划一条线，沿线对股骨远端进行徒手截骨，然后安装四合一截骨导板再进行常规截骨。 Q：截骨和软组织松解的先后顺序是否绝对？各有什么适应条件？ A：无论测量截骨法还是间隙平衡法，在屈曲位和伸直位我们都需要一个相等的矩形间隙。通常情况下，膝内翻先松解再截骨，膝外翻先伸直位截骨再进行松解。 Q：缝一针的测试方法与无拇指实验相比的优势是否在于更容易发现问题，而且力量更容易评估？ A：由于骨性阻挡，无拇指试验阴性的病人也有可能存在髌骨外移的倾向，虽然髌骨没有脱位，但此时的髌骨压力是增高的，这会影响患者术后的高屈曲功能。如果通过股四头肌联合腱处缝一针的方法进行测试则会改善这种情况，增加测试的准确性。 Q：使用pie-crusting技术松解软组织时，如何避免损伤“危险区域”？ A：危险区域主要在后外侧角，容易损伤腓总神经，另一个就是后方的股动脉。伸直位时后方的血管神经距离关节间隙较近，屈曲位时则相对较远，因此屈曲位进行后方结构的松解相对安全。倘若非要在伸直位松解，建议使用15#刀片完成。 Q：假体安装好后，伸直位挤压假体以逼出骨水泥，把股骨假体利用挤压的力量安装到位，但有时过度伸直可能会导致胫骨假体的后倾变小，处理时有何技巧？ A：全膝关节置换手术要想获得良好的稳定就需要掌握骨水泥挤压技术，胫骨假体一定要打实，股骨假体则只需通过垫片挤压即可。但是挤压时不要伸直或者过伸膝关节，而应在膝关节屈曲15度时进行，并维持至骨水泥固化，这样可避免影响胫骨假体的后倾角度。 |
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