本文转自微信号皮肤科黄莺教授,作者李天浩 常见引起药疹的原因: 一、药物因素 1.解热镇痛药 2.磺胺类 3.安眠镇静类 4.抗生素类 5.中草药(单味药 复方成药) 6.其他:血清、抗癫痫药、呋喃类。 二、个体因素:过敏体质/机体病生状态影响/酶缺陷或抑制等。 药疹的发病机理: 一、非免疫性反应 1、免疫效应途径的非免疫性活化 :某些药物药理上就有组胺释放作用,如Aspirin、吗啡、可待因、放射造影剂等。 2、过量反应:某些药物治疗量与中毒量接近,安全范围小,如白血宁、MTX等。 3、蓄积作用:肝肾功能下降,致药物排泄慢,用药长久→药物蓄积诱发药疹,如碘(溴)化物→痤疮样皮损。 4、光感作用。 5、酶缺陷或抑制。 二、免疫性反应 发病机理:与药疹有关的变态反应包括I—IV型 变态反应所致药疹的六个特点: 1、只发生于少数有特异性过敏体质的服药者 2、正常量或小剂量即可引发皮疹(一般与药理性质及服药量无关) 3、有一定的潜伏期(初4—20天,再用24小时之内) 4、皮疹多形,无特异性 5、有交叉过敏 6、皮质类固醇治疗有效 三、药疹的临床表现 1、固定型药疹 致敏药物:磺胺、解热镇痛药、催眠镇静药。 皮疹特点:一个/数个圆形或椭圆形界清的水肿性紫红斑,严重者可有水疱。 好发部位:皮肤粘膜交界处最多见—口周、龟头、肛门等。 转归:1)消退:停药1周左右红肿消退,但留有经久不褪的色素沉着斑; 2)复发:再服该药迅速在原处出现同样皮疹,可有范围扩大及皮疹增多。 2、荨麻疹型药疹 1)、致敏药物:血清、痢特灵、水杨酸类 2)、皮疹特点:同急性荨麻疹 3)、伴血清病样症状(发烧、关节痛、淋巴结肿大、血管性水肿等) 4)、转归:症状控制后愈后一般较好
1)、致敏药物:解热镇痛类、苯巴比妥、链霉素、磺胺 2)、发生部位:全身发生,以躯干为主 3)、皮疹特点:散在或密集,针帽至米粒大的斑(丘)疹,可相互融合泛发全身,可伴四肢颜面肿胀及紫癜 4)、全身症状:较少,有的伴畏寒发烧,但无麻疹、猩红热的症状 5)、转归:停药1-2周后皮疹变暗,糠/片状脱屑而痊愈
1)、致敏药物:磺胺、巴比妥盐、解热镇痛剂 2)、发生部位:皮肤(躯干四肢伸侧)及黏膜 3)、皮疹特点: a、皮肤:豌豆至蚕豆大圆形水肿性红斑,中心紫红或有水疱 b、粘膜:水疱→糜烂→溃疡 c、全身症状:伴高热、内脏功能障碍等 d、转归:重症多形红斑(Steven-Johnson syndrome)凶险! 5、紫癜型药疹 1)、致敏药物:巴比妥盐、眠尔通、利尿药、奎宁等 2)、发生部位:双小腿(轻)→四肢躯干及粘膜(重) 3)、皮疹特点:散在/密集分布的淤点淤斑,中心可有血疱 4)、转归:用药时间可能较长。 6、剥脱性皮炎型药疹 1)、致敏药物:苯巴比妥、磺胺、苯妥英钠、保泰松、对氨水杨酸、青链霉素等 2)、发生部位:全身皮肤 3)、皮疹特点: A.皮肤:红、肿、脱屑(手袜套样)伴毛发、指(趾)甲脱落 B.粘膜:口粘膜红肿、水疱、糜烂,眼结膜充血、水肿、分泌物增加 c.全身症状:浅表淋巴结肿大,伴脏器(肝肾、肺)受累,粒细胞增加或减少 4)、转归:凶险!(合并感染或全身衰竭而致死)
1)、致敏药物:磺胺、解热镇痛药、抗生素、巴比妥盐 2)、发生部位:全身皮肤及黏膜 3)、皮疹特点: a、皮肤:弥漫红斑基础上的松弛性水疱,尼氏征阳性, b、溃破后似II度烧伤面 c、粘膜:糜烂面→溃疡 d、全身症状:显著,有高热、咽痛、呕吐等全身中毒症状,可伴蛋白尿及氮质血症 4)、转归:50%因继发感染、肝肾功能障碍而死亡,凶险! 8、痤疮样药疹: 长期服用碘(溴)剂、皮质激素等导致面胸背部痤疮样皮疹 10、光感性药疹:服用药物后(磺胺、四环素、灰黄霉素)后经光照发生的药疹 1)、光毒性药疹:任何人发生于曝晒后7-8小时,暴露晒斑 2)、光变态反应性药疹:少数人日晒后经一定潜伏期,暴露/非暴露部位出现湿疹样、荨麻疹样、苔藓样药疹
1、服药史 2、一定的潜伏期 3、临床特征:皮损多形性,突然发生、对称、进展快、伴痒等 4、过敏药物的判断: 1)、服药史 2)、用药时间与发病时间的关系 3)、通过疹型推断最可疑药物? 药疹的治疗 1、一般治疗 停用可疑致敏药物及结构相近的药物,以防交叉过敏及多重过敏 多饮水,以加速药物排泄 2、内用治疗主要包括:抗组织胺药、激素、IVIG、血浆置换等。 有关TEN应用激素的问题----原则 1.早期 一旦确定为TEN应立刻用药 2.足量 激素剂量选择为高剂量致冲击剂量 3.给药时间 一般给药时间为早晨八点,若需加量,可选择下午4点加量。 激素分泌的生理曲线特征:半夜1-2点钟是激素水平的低谷,早上8点钟是激素水平的高峰。如果外源性的激素破坏了半夜的生理性低谷,就不会产生次晨8点钟的峰值。 每日三次口服中效激素,也会严重扰乱自身激素分泌的规律 长期应用长效激素会损害下丘脑-垂体-肾上腺轴。 ----疗程、种类及用法 1、当一个病人需要使用激素时,我们必须非常清楚,激素的疗程计划有多长。 2、短疗程应用(7天之内):强的松 po tid;地塞米松iv或im均可,可以直接停药。 3、长疗程应用(例如系统性红斑狼疮、特发性血小板减少性紫癜等)需要注意保护病人的下丘脑-垂体-肾上腺轴。否则,造成日后激素减药和停药困难,病人的应激能力下降,在遇到感染、创伤、手术等应激状态时,会出现危险。 ----激素用量 小剂量:20-40mg/d、中剂量:40-60mg/d、大剂量:80-100mg/d、冲击剂量:甲强龙1g/d x 3d ----冲击疗法 1、疗法:甲强龙1000mg,加入5%葡萄糖100-200ml,静脉滴注1-2小时左右; 2、疗程:每日1次,连续3天为一个疗程,病情笃重者的第一个疗程可用5天,疗程间隔期至少5天; 2、完成冲击治疗后恢复至冲击前剂量; 4、大部分病人在1-2个疗程后病情可有转机,少数病人需要多个疗程才能使病人脱离险情。 ----冲击疗法的条件 血、尿、大便常规、血电解质、血糖、肝、肾功能,胸片、心电图,血压均正常者 60岁以下 无禁忌症:如消化道溃疡、胆囊炎、高血压、心血管疾病、糖尿病、白内障、青光眼、精神病、癫痫、对糖皮质激素过敏及不宜用大剂量糖皮质激素治疗者。 ----冲击疗法的副作用 1、高血压与水钠潴留; 2、上消化道大出血; 3、精神症状; 4、猝死; 5、感染等。 ----冲击疗法致猝死 原因:排钾过多,血钾大量进入细胞内,电解质紊乱。 预防措施:(1)冲击期间严格监测电解质 (2)在静脉滴注液中加入10%氯化钾10ml,静脉滴注。 ----冲击疗法致感染 (1)一般来说,由于冲击治疗导致免疫功能下降而继发的感染,多在冲击治疗后的1~2周才出现。 (2)冲击治疗的病人,一旦出现发热,必须立即做血培养,然后给予广谱抗生素。 (3)但对于没有感染迹象的病人,不要预防性使用抗生素,因为抗生素不能预防免疫抑制者的感染。 (4)预防性地使用抗生素,尤其是预防性使用二线或三线抗生素,患者易死于感染。 (5)在没有预防性使用抗生素的情况下,所感染的菌株多是大肠杆菌、葡萄球菌、绿脓杆菌等,此时抗生素效果多很好。 (6)若预防性使用二线或三线抗生素,非但不能起到预防的作用,反而使感染的菌种复杂化 。 ----亚冲击及改良冲击疗法 亚冲击疗法: 甲强龙500mg/d,连续3天。3天后换做冲击前剂量。 改良冲击疗法: 甲强龙首日500mg,次日300mg,第3日200mg,第4日起恢复至冲击前剂量。 或甲强龙首日300mg,次日200mg,第3日100mg,第4日起恢复至冲击前剂量。 ----激素减量 病情控制的情况 1)、局部皮损:红斑面积有无增多,颜色是否变淡或者转暗,是否有新的水疱或者松解; 2)、患者一般情况是否改善:精神状态、体温等; 3)、患者致敏药物的半衰期。 ----大剂量激素的配套措施 监测血糖、血压,定期复查血常规及电解质,钙剂,补钾,保护胃粘膜。 ----TEN躯干四肢大面积松解皮损的处理 1.首先取皮损分泌物做细菌培养 2.暴露疗法或包扎疗法的选择 包扎疗法:用无菌吸水的敷料,从远到近心端均匀包扎 暴露疗法:不用任何敷料,把创面暴露于干热空气中,使创面的渗液坏死组织干燥成痂,以暂时保护创面。 ----TEN眼部损害的处理 请眼科会诊 滴妥布霉素地塞米松滴眼液 睡觉时以生理盐水浸湿纱布覆盖 眼周外用金霉素眼膏 ----TEN口周及口腔损害的处理 请口腔科会诊 口周结痂外涂紫草油或液体石蜡 口腔内用1:9艾里克及制霉素溶液交替漱口 ----TEN耳及鼻部损害的处理 请耳鼻喉科会诊 定时清除鼻内结痂 鼻内滴清鱼肝油滴鼻液 ----TEN耳及鼻部损害的处理 请泌尿外科会诊 会阴护理 如有排尿困难——插尿管 症状缓解后鼓励患者自行排尿,尽早移除尿管,防止上行感染 总体来讲TEN的诊疗及临床思维的过程中要体现开阔,严密的特点。 温馨提示:文内观点不代表本平台意见,转载出于非商业用途,如涉及侵犯隐私请联系原出处. |
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