联合降压哪家强？300多名医生的选择竟然是...

面对这些高血压特殊人群，你首选的降压药物是什么？怎样进行联合用药？

作者：林泉

点评：河北省人民医院 郭艺芳教授

来源：医学界心血管频道

在对高血压特殊人群进行降压治疗时，需要根据其伴发或继发的其它疾病合理的选择降压药物类型，从而既实现稳定确切降压效果，也保证了患者的用药安全。为了解目前国内医生的高血压治疗用药方案，医学界心血管频道对高血压伴糖尿病、高血压伴冠心病、老年高血压等7类特殊人群常用降压药物使用情况进行了调研，河北省人民医院的郭艺芳教授对调研结果进行了精彩点评并对不同人群降压药物的选用分享了个人的经验。

一、受访人员分布情况

本次调研共有383名临床医生参与，其中大部分来自二级或三级医院，参与调研的大部分是心血管病方向的专科医生，约7成的受访医生为住院医生和主治医生。

二、钙离子拮抗剂（CCB）类药物应用最为广泛

受访医生在临床上诊治过最多的高血压特殊人群是高血压伴糖尿病人群，其次分布为老年高血压、高血压伴冠心病人群。 近1个月内最常用的降压药物为钙离子拮抗剂（CCB）类药物，约占44%，其次为血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）类药物。该结果与其它同类研究所得结论相似，CCB仍是我国临床应用最为广泛的一类降压药物。

三、7类高血压特殊人群，降压药物你用对了吗？

1.高血压伴糖尿病

一半以上的受访医生认为对于高血压合并糖尿病患者，应首选ACEI进行治疗，与国内外多数指南意见一致。

郭艺芳教授点评：ACEI/ARB类药物之所以被国内外多数指南建议作为糖尿病患者的首选降压药物，除了其具有可靠的降压疗效与靶器官保护作用外，还可对糖代谢产生有益的影响。本调研结果显示，80%以上的调研对象将ACEI/ARB作为糖尿病患者的首选降压药，反映出我国临床医生对于指南建议的接受程度较高。

对高血压合并糖尿病患者的治疗，以CCB+ACEI/ARB处方比例最高。

CCB+ACEI/ARB与利尿剂+ACEI/ARB均可作为糖尿病患者首选的联合用药方案。本次调研中，89%的受访对象首选前者，选择后者的仅占32%，郭艺芳教授指出这一现状主要是因为临床医生担心利尿剂对糖代谢具有潜在的不利影响。实际上这种担心是不必要的，因为目前临床应用的利尿剂剂量均很小，相当于12.5-25 mg氢氯噻嗪，这一剂量对于糖代谢的影响微乎其微。

一般而言，利尿剂+ACEI/ARB的治疗费用往往低于CCB+ACEI/ARB，因此应纠正临床医生对于小剂量利尿剂的不正确认识。需要注意的是，若无缺血性心脏病或慢性心力衰竭等特殊适应证，不建议联合应用β受体阻滞剂与ACEI/ARB，但本次调研数据显示，仍有27%的受访对象选择这一联合用药方案，提示我们应继续加强合理的联合用药方案的宣教。

2.高血压伴冠心病

对于冠心病患者，受访医生首选的降压治疗药物最多为ACEI、CCB及β受体阻滞剂。

郭艺芳教授点评：冠心病患者的首选降压药物应为β受体阻滞剂与ACEI/ARB，这是因为这些药物不仅具有良好的降压作用，还能够减少不良心血管事件的发生并改善患者远期预后。CCB类药物可用于经过前述药物充分治疗后血压控制不满意或仍有心绞痛发作者。本次调研结果反映受访对象在为冠心病患者降压药物方面存在认识误区，其主要表现是对β受体阻滞剂与ACEI的重要性认识不足，对此需要加强指南宣教。

高血压合并冠心病患者的联合用药，一半以上受访医生选择了β受体阻滞剂+ACEI/ARB。

郭艺芳教授点评：虽然57%的受访医生选择β受体阻滞剂+ACEI/ARB，但仍有较多医生选择了其他类型的联合用药方案，这与指南的要求仍然存在一定差距。对于高血压伴冠心病的人群，若无禁忌证，多数患者均应接受β受体阻滞剂与ACEI治疗，合并糖尿病或有心肌梗死和心衰病史者尤应如此。

3.高血压伴心力衰竭

近半数的受访医生竟选择利尿剂作为高血压伴心力衰竭人群的首选降压药物

郭艺芳教授点评：对于慢性心衰患者，无论是否存在高血压，均应接受β受体阻滞剂与ACEI治疗，除非患者不能耐受或存在禁忌证。这是因为有大量证据表明此两类药物能够显著降低患者心血管死亡风险与再住院风险。利尿剂有助于缓解患者临床症状，也可作为此类患者的一线用药。

本次调查结果很是出乎意料，仅有6%的受访者选择了β受体阻滞剂。这反映很多临床医生对于β受体阻滞剂与ACEI在改善心衰患者预后方面的重要性认识不足，需要着力加强指南的宣教。

对高血压合并心衰患者的治疗，多数医生常联合利尿剂+ACEI/ARB用药。

郭艺芳教授点评：本调研中首选利尿剂+ACEI/ARB者高达84%，远高于选择β受体阻滞剂+ACEI/ARB者，这是不合理的。β受体阻滞剂与ACEI/ARB适合于绝大多数慢性心衰患者的降压治疗。关于心衰的这几组调查数据体现出受访者对于慢性心衰患者的药物治疗策略存在认识上的偏差。

4.高血压伴房颤

对于此类人群的降压治疗，6成以上的受访医生首选β受体阻滞剂，β受体阻滞剂+ACEI/ARB为最常用的联合用药方案。

郭艺芳教授点评：对于心室率增快的房颤患者应首选β受体阻滞剂；若心室率不快，应首选ACEI/ARB，这两类药物既能够控制血压，还能够通过阻断RAS系统对房颤患者发挥有益影响。 在联合用药方面，需要根据患者具体情况确定。β受体阻滞剂与ACEI/ARB的联合用药方案具有更广泛的应用范围，但这种组合方式的降压效果较差，在血压控制率方面逊于其他几种联合用药方案。

5.高血压伴肾病

对高血压合并慢性肾病的患者，常首选ACEI、CCB、ARB进行降压治疗。

郭艺芳教授点评：ACEI或ARB既有降压，又有降低蛋白尿的作用，因此对于高血压伴肾脏病患者，尤其有蛋白尿患者，应作为首选；如不能达标可加用长效钙通道阻滞剂和利尿剂。若肾功能显著受损如血肌酐水平>3mg/dl，或肾小球滤过率低于30ml/min或有大量蛋白尿，此时宜首先用二氢吡啶类钙通道阻滞剂。

联合用药方面，多数受访医生选择CCB+ACEI/ARB或利尿剂+ACEI/ARB。

郭艺芳教授点评：对于ACEI/ARB单药治疗血压不能达标的慢性肾病患者，应联合应用降压药物。联合用药时也应该以ACEI/ARB为基础，其中CCB联合ACEI/ARB降压效果肯定，适合于多数患者。利尿剂与ACEI/ARB的联合方案也是合理的。β受体阻滞剂与ACEI/ARB联合应用时降压效果较差，一般不作为此类患者的首选方案。

6.高血压伴脑卒中

高血压合并脑卒中患者的降压治疗，70%以上以上首选CCB。

郭艺芳教授点评：CCB是高血压伴卒中患者的合理选择，但利尿剂更适合于卒中患者的降压治疗。本次调研中选择利尿剂者非常少，反映出临床医生对于利尿剂在卒中二级预防中的优势认识不足。

治疗高血压合并脑卒中患者，常选择CCB+ACEI/ARB联合用药。

郭艺芳教授点评：与其他种类药物相比，以利尿剂为基础的联合治疗方案具有更充分的临床研究证据，应优先考虑应用。本研究中多数受访者选择了CCB+ACEI/ARB，这一选项也是合理的。但选择包含利尿剂的联合治疗方案者较少，一方面反映出人们对于利尿剂的优势认识不足，也反映了医生对于利尿剂的安全性存在较大顾虑。

7.老年高血压

老年高血压患者的首选降压药物，CCB备受青睐。

郭艺芳教授点评：对于老年患者，CCB与利尿剂均是理想的降压药物，其中利尿剂是唯一一种在高龄老年高血压患者中被随机化临床研究证实获益的药物。但本次调研中选择利尿剂的受访医生很少，可能是由于临床医生对利尿剂的安全性存在顾虑。

老年高血压患者的治疗，七成以上医生选择CCB+ACEI/ARB联合用药。

郭艺芳教授点评：对于老年高血压患者，除了β受体阻滞剂与ACEI/ARB的组合方案外，其他联合用药方案均是合理的。若无特别适应证（如冠心病、心力衰竭等），一般不建议为老年高血压患者过于积极的选择β受体阻滞剂以及以此为基础的联合治疗方案。

四、调研结果会给我们的临床工作带来哪些启示？

从上述调研结果来看，大多数受访医生对高血压伴糖尿病、高血压伴冠心病及高血压伴心衰这三类特殊人群高血压的联合用药治疗方案认识不足，需要在临床用药过程中加强对相关指南性文件及相应药理知识的回顾与学习。

专家简介：

郭艺芳，医学博士，现任河北省人民医院副院长、老年心脏科主任。主要兼职：中国医师协会心血管内科医师分会常委(兼高血压工作委员会副主委)、中国医师协会高血压专业委员会常委、中国高血压联盟理事、中国老年医学学会高血压分会副会长、河北省医学会老年医学分会主任委员、河北省医学会心血管病学分会常委，以及中华医学会心血管病学分会预防学组委员、中国老年学学会心脑血管专业委员会常务理事。《中华高血压杂志》常务编委，《中国心血管杂志》常务编委，《中华内科杂志》、《中华老年医学杂志》、《中国全科医学杂志》、《中国新药杂志》、《中华老年心脑血管病杂志》、《心血管病学进展》等20余种专业期刊编委。河北省有突出贡献中青年专家，河北省人大代表。

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