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2014年1月18日14时18分，位于吉林省通化县二密镇的通化化工股份有限公司甲醇合成系统甲醇工段水洗岗位供水泵房发生爆炸，造成3人死亡、5人受伤，直接经济损失255万元。 根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）和省安委会办公室要求，1月21日，经通化市政府批准，成立了由通化市安全监管局和通化市监察局、公安局、总工会、质量技术监督局等有关部门人员组成的通化市通化县通化化工股份有限公司“1.18”爆炸事故调查组，邀请通化市检察院派员参加，并聘请相关专家，开展事故调查。 事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证和专家论证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议，针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范和整改措施建议。现将有关情况报告如下： 一、基本情况 （一）事故企业概况 通化化工股份有限公司前身是通化县化肥厂，于1975年建成投产，属地方国营企业。1998年9月，企业改制为股份有限公司，2002年6月国有股退出，成为股份制民营企业。该公司是以生产化肥为主的中型化工企业，年可生产甲醇5000吨、尿素130000吨、合成氨100000吨。公司现有职工870人，下设13个科室，10个车间，3个二级单位，专业技术人员65人，安全管理人员24人。 1、企业证照情况 企业法定代表人：朱守忠；工商营业执照注册号：220500000003197，有效期至2038年11月；该企业《危险化学品生产企业安全生产许可证》证号：（吉）WH安许证字[2014]BY00020，有效期至2014年4月；2011年2月取得危险化学品从业单位二级安全生产标准化证书，证号：（吉）AQBWⅡ0002，有效期至2014年2月。 2、企业安全生产管理机构及人员情况 企业设立以总经理为组长，副职领导为副组长，各部门、车间负责人为成员的安全管理组织机构，安环部是企业的安全管理执行部门（具体分工详见附图：领导组织机构图）。 企业现有安全管理人员24人。特种作业人员共计168人，均持证上岗。其中：压力容器88人、焊工12人、电工37人、液氨充装工7人、起重工12人、仪表自动化12人。 3、企业生产装置及工艺 ①生产装置 按产品生产过程划定，目前企业有3套生产装置，分别为：合成氨生产装置、甲醇生产装置、尿素生产装置。 合成氨生产装置于1975年建成，经过1995年、1998年等多次改造，现生产能力达到10万吨/年。 甲醇生产装置属于联醇工艺，于1995年建成，生产能力为5000吨/年。 尿素生产装置于1992年建成，生产能力为13万吨/年。 2010年9月，浙大中控科技有限公司为企业合成氨、尿素生产装置设计并安装了DCS集散控制系统，于2011年8月投入使用。 ②生产工艺 企业生产产品主要是合成氨和尿素，副产品为甲醇，主要生产原料均是阳泉块煤（造气原料）。企业化工生产过程依照工艺流程由造气、压缩、净化、甲醇合成、氨合成、尿素合成6个子系统组成。 （二）事故生产系统 此次事故发生的具体地点是甲醇合成系统甲醇工段水洗岗位的供水泵房。 在企业整个生产系统中，甲醇合成系统是附属净化系统，主要功用是通过联醇生产工艺去除原料气体中的CO、CO2成分。充分利用原料气体中的CO、CO2、H2在合成装置内反应产生副产品甲醇，在节能降耗的同时，可达到净化原料气，为净化工段（铜洗工段）减轻负荷的功效。 甲醇合成系统工艺流程：原料气经五段压缩后，进入甲醇合成塔进行反应（CO、CO2和H2反应生成甲醇和水），反应生成的工艺气体进入甲醇分离器；在分离器内，甲醇液排至闪蒸槽，被送至甲醇精馏岗位，而反应后的工艺气体则进入净醇塔；在净醇塔内，通过软水洗涤回收残存在工艺气体中的少量甲醇蒸汽，洗涤后的工艺气体进入下一净化工段（铜洗工段），经铜洗精炼后的工艺气体进入氨合成系统。 1、甲醇工段 甲醇合成系统由甲醇、铜洗2个工段组成，其中：企业在甲醇工段设置了合成岗位和水洗岗位，合成岗位主要负责甲醇合成设备的安全运行操控，水洗岗位负责甲醇合成后的工艺气体进行洗涤净化设备的安全运行操控。 2、甲醇水洗岗位 甲醇水洗岗位作用是通过软化水对净醇塔内的工艺气体进行洗涤，吸收气体中微量甲醇，软化水循环使用，含醇浓度达到30-35％时送往精醇单元回收。主要工作内容为：对稀醇回收作业单元的各运行设备进行巡视检查，根据设备运行参数（如液位、软水浓度等数据）即时启闭相关阀门、设备的操控，满足工艺运行要求。 3、供水泵房 供水泵房位于甲醇工段控制室北侧，砖混结构，与控制室实体墙相隔。经测量，该泵房长6.3 m、宽5.0 m、高3.0 m（计算容积为：94.5 m3），北侧设1.8×1.5 m木框结构窗户1扇、西侧为门。室内南北向设置2个作业单元，一个是软水补充作业单元，用一台柱塞泵向软水罐内人工操控补水，向净氨塔供水；另一个为稀醇回收作业单元，向净醇塔供水。 4、净醇塔 净醇塔设置在供水泵房外，内部为空塔设计，入口有一混合器，将软水与醇后气充分混合进入塔内，气体进入下一工段（铜洗），液体由下部出来进入稀醇罐循环回收。净醇塔的功用是将甲醇合成系统出口的醇后气用软水洗去气体中夹带的甲醇，净化后的气体送至铜洗岗位，含有甲醇的液体送至稀醇罐循环使用，当稀醇罐甲醇浓度超过30%时送至甲醇精馏岗位。 净醇塔是1994年新上甲醇项目时安装的设备，是利用原铜洗分离器替代的设备（净醇塔和原铜洗分离器工艺介质相近，并且原铜洗分离器的设计压力15 MPa高于净醇塔的设计压力12MPa）。原铜洗分离器没有液位计安装孔，设备改造时，企业从铁岭毕克仪器仪表有限公司订购了磁翻板液位计，并将该液位计的液相接在塔出口管线上，该设备改造安装均由企业自行完成，经企业组织相关专家验收后便投入运行至今。该液位计带有液位报警远传功能，配套安装了排液自动控制阀门组（由手动控制和自动控制阀门组成，可分别实现手动和自动操作）控制排液量。因液位计安装在出口排液管道上，排液时管道中液体流速快，造成输出信号不准确，无法实现液位报警和自动控制功能，自动控制阀门组自控阀门在设备投入使用后一直没有运行，净醇塔排液控制一直使用手动操控阀门，企业制定了现场操作规程规范操控。 5、稀醇回收作业单元 稀醇回收作业单元主设备有2台柱塞泵和1个储液槽。储液槽按其用途称之为稀醇罐，1994年项目优化改造时，稀醇罐为利旧设备。该装置为碳钢圆柱形结构，罐高1.35 m、直径1.0 m、壁厚8 mm，设有顶盖，顶部外接2个放空管（尺寸分别为：DN80、DN20）、1个补水管（尺寸：DN32）、1个稀醇液回流管（一端连接稀醇罐上盖，另一端接入净醇塔塔底集液内，尺寸：DN20 Φ24×4.5，回流管线长15 m）；侧面接有现场液位计，底部有1个输出管（尺寸：DN40 Φ45×3.5）与柱塞泵入口相连，输出管另一端接入净醇塔塔顶部气液混合器。稀醇罐工作介质液位高低由现场液位计显示，补液由人工操作完成。 稀醇回收作业单元主要工作介质是软水（经过净化处理过的水，不含钙、镁等离子），其功用是利用水与甲醇的互溶性，吸收气体中甲醇，为下一工段提供净化后的工艺气体，回收后的甲醇溶液去精醇工段再加工回收利用；软水由一台柱塞泵（共2台，1用1备）提供循环动力，供水管路处于闭路循环运行状态。 正常运行时，柱塞泵将稀醇罐内软水加压送到净醇塔内，吸收原料气中的甲醇成分形成稀醇液，稀醇液在净醇塔底部被收集并保持一定的液位，在净醇塔内气体压力（12 Mpa）作用下，由排液管道阀门组控制，使其受控回流到稀醇罐，形成闭合循环回路。分析工定时分析稀醇罐内软水内甲醇浓度，浓度超过30%时，由操作工打开精醇外送阀门送精醇系统（去精醇工段再加工回收利用），并关闭回流阀，同期进行稀醇罐内补软水操作。为保障安全，在甲醇系统1995年投运后，水洗岗位人员就按现场操作规程进行现场操控。同时，公司巡检制度规定甲醇岗位每小时对分管区域巡视一次；公司交接班制度规定，岗位上下班和替班作业必须当面交接班，对岗位存在隐患不处理完，上班操作人员不准交班，下一班操作人员不准接班，直至将隐患处理结束才准接班。 6、事发时稀醇回收作业单元状态 稀醇回收作业单元正常运行时，供、回水管路处于闭环运行状态，工作介质循环使用，精醇外送阀门处于关闭状态,只有浓度达到或超过30%时，才同期打开精醇外送阀门和补水阀门，关闭回流阀门。（注: 精醇外送阀门的功用：在塔内的高压作用下，将净醇塔内的高浓度稀醇液通过管道输送到精醇罐）。 事故发生后现场勘验检查时，稀醇回收作业单元所有输液管线和在用设备（除回液管在稀醇罐上盖处断裂外）均未发现泄漏痕迹；经专家组现场试验，回流阀门、精醇外送阀门开关灵活、密封性能良好。经调查核实，事故发生后，合成车间主任陈本茂紧急关闭回流管总阀、支阀时，发现去精醇工段的精醇外送阀门处于微开状态，回流阀门处于开启状态。 二、事故发生经过和应急处置情况 （一）事故发生经过 通化化工股份有限公司在正常生产期间，生产车间作业班组按甲乙丙丁排序，采用四班三倒作业工作制。甲醇合成车间（系统）每班10人，人员设置情况：4个工段，每个工段设置1名主操作工、1名副操作工，车间设置冰机操作员1名、分析工1名。事故发生时，属于甲醇合成车间丁班（当日作业区间为：8：00—16:00）在岗操作期间。 当日丁班甲醇岗位鲁忠仁和杨钧婷（8：00）接班后，经车间化验员刘桂玲化验分析稀醇浓度为43.8%，鲁忠仁进行了放醇作业，大约20分钟左右稀醇罐液位放到规定位置，关闭去精醇阀门，对稀醇罐进行补液，操作完成后，进入正常循环。10点时化验分析稀醇浓度为21.7%，不用放醇。12点时，稀醇浓度经化验达到了40.5%，鲁忠仁按操作程序进行了20分钟左右的放醇和补液工作。14点时化验分析稀醇浓度为20.3%，不用放醇。下午甲醇岗位主操工鲁忠仁临时有事请假，经车间主任批准后，由姜兴有（甲班主操工）替班。13点41分在车间段长李景和的安排下，鲁忠仁和铜洗岗位的张永才离岗去公司仓库领料，13点58分返回车间。姜兴有13点49进入公司大门，13点53分到达车间门口。大约14时05分，接替鲁忠仁的姜兴有来到甲醇操作室，此时副操工杨钧婷在本操作室监视电脑数据。大约过了十多分钟，两人听见甲醇水洗供水泵房有冒气声音，主操工姜兴有立即向供水泵房跑去，副操工杨钧婷以为是闪蒸槽上方放空阀响声，通过查看电脑数据，确认闪蒸槽压力正常后，也向供水泵房方向跑去，在跑到车间门口时，想到“副线”（输送冷空气的调节阀）没关，就返回操作室，在刚要关“副线”的一瞬间，供水泵房内发生爆炸（爆炸后，经专家现场勘查，稀醇罐顶盖崩开的同时稀醇回流管在罐顶焊口处发生断裂，在排除了电气引爆的情况下，对爆点进行分析，确定是高压气体与钢件触碰静电引起爆炸）。铜洗岗位主操作工张永才（距甲醇岗位约50米）听到有冒气声音后，立即往供水泵房方向跑去。同时，在电气维修车间进行安全检查的孙胜宝、滕宏飞，在调度室开会的王迎春、林学伟、王崇贵、杨慧、陈本茂、徐秀宝等人都听到了甲醇水洗泵房有冒气声音，分别跑向甲醇水洗供水泵房查看，刚到泵房外面发生爆炸。 （二）事故应急处置和救援情况 事故发生后，企业紧急启动一级应急预案，全厂各车间紧急停车，立即疏散人员，将受伤的王迎春、孙胜宝、徐秀宝、杨慧、林学伟、王崇贵等6名职工送至市人民医院进行抢救。14点40分，核对出勤，发现有2人失踪。接到事故报告后，通化县领导和县相关部门负责人到达事故现场，立即启动通化县生产安全事故应急救援预案，县消防大队和公安干警参与救援工作，先后调用3台吊车参与倒塌供水泵房的清理工作。省市领导和相关专家先后到达事故现场指挥抢险救援。1月19日2时50分、9时55分，分别搜寻出张永才、姜兴有等2名失踪人员遗体。1月22日2点41分，重伤人员王迎春经全力抢救医治无效死亡。截止2月25日，3名遇难人员善后赔偿工作全部结束，遗体全部火化。 三、事故原因和性质 （一）直接原因 当班岗位操作工鲁忠仁在12时排液结束后，未能关严精醇外送阀门，且回流管阀门开度过大，在进入净醇塔的稀醇液流量不变，排出稀醇液流量加大的情况下，进、出净醇塔的工作介质下降至控制线以下，导致净醇塔内稀醇液低位运行。替班操作工姜兴有接班后没有对现场进行巡视，未发现净醇塔底部稀醇液位低于300㎜控制线，直至净醇塔内液体排空，导致高压工艺气体回流到稀醇罐，高压气体造成常压设备稀醇罐罐顶破裂，并造成回流管线断裂，致使大量可燃混合气体（以H2为主，H2爆炸极限为4.1-75%）迅速充满供水泵房，并达到爆炸极限，由于高压工艺气体释放时与回流管管口磨擦产生静电，引燃混合气体发生爆炸。 （二）间接原因 1、通化化工股份有限公司安全意识淡薄，安全管理不到位。 （1）对长期存在的安全隐患未进行彻底整改。1995年企业改造时将净醇塔液位计安装在塔底部出液管线上，造成去精醇阀门打开时，无法正确显示净醇塔液位，造成补液、排液时液位都不准确，且自动控制阀自设备运行使用后一直未投入使用，无法实现液位与阀门的联锁控制和液位报警。虽然企业制定了相应操作规程，但未从根本上消除安全隐患。 （2）对交接（替）班和巡视制度落实不到位。在实际执行中，岗位操作人员未认真执行公司制定的交接（替）班和巡视制度，未做到不交接（替）班不准接班，接班后必须进行现场巡视的规定。 （3）对水洗岗位操作规程未认真执行和落实，岗位操作人员对公司制定的水洗岗位操作规程落实不到位。 （4）企业相关人员安全意识淡薄，曾发生过窜气现象，只是未引发事故，未引起企业重视，未采取有效措施对存在的隐患进行整改。 2、二密镇政府属地监管责任落的不实。 二密镇政府对辖区内工矿商贸企业负有属地监管职责，在对辖区内通化化工股份有限公司监管过程中，责任落的不实，虽然进行了安全检查，但检查后没有文字记载。 3、相关部门对企业主体责任落实监督不够。 相关部门在对企业监督检查中，存在着现场检查记录不规范，检查内容不详实、不细致等问题。 （三）事故性质 经调查认定，通化化工股份有限公司“1．18”爆炸事故是一起较大生产安全责任事故。 四、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议 （一）因已死亡，免予追究责任人员 1、姜兴有，操作工，替班后未立即对现场进行巡视，在发生串气后现场处置不当，对事故发生负有直接责任，在事故中死亡。 2、朱志发，中共党员，公司原总经理，在1995年对该系统改造时，经该人同意，未按照设计要求正确安装净醇塔磁翻板液位计和自动控制阀，对事故发生负有领导责任，该人已于2010年去世。 （二）对其他有关责任人员的处理建议 1、鲁忠仁，操作工,在岗期间只有其本人操作过去精醇和回流阀门，交班巡视不认真，没有查看净醇塔液位，离岗后工艺气体回流，对事故发生负有重要责任，建议通化化工股份有限公司给予开除处分。 2、陈本茂，车间主任，负责车间安全生产全面工作，对于本车间操作人员操作不当和替班人员接班未巡视，在事故中负有领导责任，建议由通化化工股份有限公司给予降级处理，吊销本人安全生产资格证书。 3、姜云福，仪表车间主任，负责公司仪表维护、安装和管理工作，对自动调节阀和远程控制失灵管理不到位，对事故发生负有责任，建议由通化化工股份有限公司给予降级处理，吊销本人安全生产资格证书。 4、孙胜宝，中共党员，公司安全部部长，在事故中负有安全管理不到位的责任，建议由通化化工股份有限公司按照公司有关规定进行处理。 5、依福春，中共党员，公司副董事长（原总经理）、党委书记，对公司在1995年甲醇系统改造投产后，净醇塔液位计失去功能问题，没有采取针对性措施进行处理，对事故发生负有领导责任。吊销本人安全生产资格证书；依据《党员纪律处分条例》的有关规定，建议按照组织程序、干部管理权限给予党纪处分；按照《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十八条第二款之规定，建议给予依福春上一年年收入40%的罚款。 6、王崇仁，中共党员，公司主管安全生产副经理，负责公司安全生产工作，在事故中负有领导责任，建议由通化化工股份有限公司给予降级处理，吊销本人安全生产资格证书。 7、齐文君，公司总经理，负责公司全面安全生产工作，是具体实施者，对事故负有领导责任。按照《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十八条第二款之规定，建议给予齐文君上一年年收入40%的罚款。 8、朱守忠，中共党员，企业法定代表人，负责公司全面工作，2014年1月任企业法人代表，对事故负有领导责任，按照《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十八条第二款之规定，建议给予朱守忠上一年年收入40%的罚款。 9、刘长春，通化县二密镇安监站站长，负责辖区内企业属地安全监管职责，在2013年度对通化化工股份有限公司安全检查中，由于缺少专业人员，现场检查中没发现具体问题，未做检查记录，负有安全生产监管不到位的责任，按照干部管理权限，依据相关规定，建议给予行政记过处分。 10、高玉才，通化县二密镇副镇长，分管安全生产工作 ，对安监站安全生产监管不到位负有领导责任，按照干部管理权限，依据相关规定，建议给予行政警告处分。 11、李潇楠，通化县经济局安全科科长，负责分管行业安全监管工作，是通化化工股份有限公司行业主管部门，在对通化化工股份有限公司安全检查中，安全检查记录不规范、不细致负有安全生产检查和隐患排查不到位的责任，按照干部管理权限，依据相关规定，建议给予行政警告处分。 12、刘延昶，通化县质监局特种设备监察科科长，在2013年隐患大排查中，对通化化工股份有限公司现场检查记录不规范，检查内容不详实，负有安全生产检查和隐患排查不到位的责任，按照干部管理权限，依据相关规定，建议给予行政警告处分。 13、通化县安监局虽然按照执法监察计划组织专家对企业进行了检查，但对企业主体责任落实监督不够，建议通化县政府对通化县安监局予以通报批评，并责成其向通化县政府做出深刻检查。 14、建议责成通化县人民政府向通化市人民政府做出深刻检查。 （三）对事故责任单位的处理建议 通化化工股份有限公司未认真落实安全生产法律法规和安全生产主体责任，导致事故发生，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》和《＜生产安全事故报告和调查处理条例＞罚款处罚暂行规定》第十五条第一款第一项之规定，建议对通化化工股份有限公司处以30万元的罚款。依据《吉林省危险化学品从业单位安全生产标准化评审工作管理办法》（吉安监管危化〔2011〕266号）第三十九条规定，撤销其安全生产标准化等级。 五、事故防范和整改措施 针对这起事故暴露出的突出问题，为深刻吸取事故教训，进一步强化化工行业安全生产工作，有效防范类似事故重复发生，提出如下措施建议： （一）牢固树立和落实科学发展观，坚守安全生产红线。 1、通化化工股份有限公司要深刻吸取沉痛的事故教训，牢固树立科学发展、安全发展理念，牢牢坚守“发展决不能以牺牲人的生命为代价”这条红线。公司要聘请有资质的中介机构或专家对所有在用设备、安全附件进行一次全面彻底的安全大检查，认真细致的排查，全面彻底整改安全隐患，不符合安全条件，不准投入生产和运行；要对照工业和信息化部《部分工业行业淘汰落后生产工艺装备和产品指导目录》，公司要对不符合化工安全标准的工艺和在用设备予以淘汰；公司要在规定时限内达到安全生产标准化标准。 2、按照《通化市安监局转发省安监局关于开展危险化学品生产储存装置自动化改造和设计诊断工作检查的通知》（通安监管〔2014〕18号）要求，认真开展生产储存装置自动化改造和设计诊断工作，请具备相应资质的单位正确安装仪表、紧急停车控制装置和泄漏监测报警装置，达到自动化控制要求。公司对在用防爆设施进行全面检查，确保在用设备达到防爆标准要求。要依法和自觉接受质监部门对公司在用特种设备的安全监督检查，确保符合特种设备规范标准要求。 （二）切实落实安全生产主体责任，进一步强化企业内部的安全管控。 公司要进一步完善各项安全生产规章制度、岗位操作规程和相关部位的应急救援预案，加强对岗位操作人员的安全培训教育，让每位操作人员都能熟练掌握本岗位的操作技能和事故应急处置能力。 （三）大力推动化工行业科技进步，提高企业本质安全水平。 公司要加大安全投入，推进安全技术进步，积极采用自动化、信息化技术，改造传统的生产方式和管理模式，加快现有化工生产工艺、装置的升级换代，减少在线人员，提升化工行业危险生产工艺安全技术水平，逐步实现远程遥控、人机隔离操作，提高生产线安全监控自动化、信息化水平，用好视频监控系统，真正做到在线监控，发挥安全管控作用，真正实现安全生产自动化管理。 （四）切实落实政府及有关部门的安全监管责任，全面加强对化工行业的安全监管。 通化县和二密镇人民政府及各级化工行业主管部门、安全监管部门要落实安全生产行政首长负责制和其他领导“一岗双责”制，落实行业主管部门直接监管、安全监管部门综合监管、地方政府属地监管责任，切实加强组织领导，做到全面履职、党政同责、一岗双责、齐抓共管。要采取有力措施，强化行业安全监管工作。要按照管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营建设必须管安全和“谁主管、谁负责”、“谁许可、谁负责”、“谁发证、谁负责”的原则，切实履行好对化工企业安全生产的监督管理责任。加强部门协调联动、严格现场行政执法、强化日常监督检查、防止出现监管漏洞，实现对化工生产、储存、经营、运输等过程的动态监管。 （五）公司要严格按规定的程序和标准组织、落实事故防范和整改措施。 通化县安监局负责监督企业落实事故防范和整改措施，并将整改落实完成情况，书面报通化市安全生产监督管理局。
通化市人民政府 通化县通化化工股份有限公司“1.18”爆炸事故调查组 2014年5月9日 |
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