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2014/12/7:服二剂药后痛更甚，再服二剂痛显减，再服二剂痛又增，痛则同时同时服西药（药不详，说是镇痛药），不痛就只服中药，余况同前，舌稍暗红苔薄，脉沉弦细。仍用上方，药虽对证，驱寒镇痛之力不及，桂枝芍药知母汤加乌头汤加减：桂枝15白芍20知母10制川乌30制附子15（乌、附加蜂蜜2匙高压锅压45分钟，再连汤带药一并与其他药共同煎）防风10生姜8炒白术15炙甘草10怀牛膝15独活10炙麻黄2.5忍冬藤30细辛15生黄芪30当归10仙灵脾10补骨脂10：六剂。一剂服一天，分四次服。 2014/12/21：二天减1/3,第六天痛几去，偶然轻微作痛而已，如不遇风，不动关节则全然不痛，晨僵消失，可欣喜的是，服药第三天后西药未再服；食可，睡可，大便小便可，舌薄白，脉沉稍起，舌稍暗红苔薄白，仍上方出入：去麻黄，加当归15党参10乌梢蛇20蜈蚣1包（免煎冲服）全蝎1包（免煎冲服）：6剂，服九天。下次争取做药丸。 2014/12/30:效果持续，稍微偶痛，已能胜任下水做家务和外出正常生活与工作，食睡二便均可，精力体力增加，尤其没有了关节之僵痛而神欢气畅，舌脉同上； 1、水煎剂：上方再6剂服九天。 2、蜜丸：桂枝芍药知母汤+乌头汤+张氏三痹汤+鹿龟二仙胶+肾四味+乌蛇止痉散加减：桂枝15白芍20知母10制附子15防风10生姜5炒白术15炙甘草10怀牛膝15独活10炙麻黄5忍冬藤30细辛10生黄芪30防已10当归15仙灵脾10补骨脂10杜仲10枸杞10红参10茯苓10川芎10熟地20续断10鹿角片5龟甲片5乌梢蛇15蜈蚣0.5条全蝎3等：14剂，做成蜜丸，每次8-10克，日二三次，蜜温开水送服，约服3个月。 2016/1/13：一年来，靠着三个月药丸，效果非常稳定；偶因受寒或劳累有过三次稍作疼痛与晨僵，服本案汤剂5-7剂，疼痛即可缓解，晨僵完全消失；即便现已入冬，痛未作更未加重，生活、学习、工作正常，查相关检查也无明显异常发现。此次主要是项颈连及背背酸楚疼痛，伴左上肢活动受限来诊，查有颈椎增生，诊断为颈椎病，舌稍暗苔薄黄，脉弦细沉。因患者要回西北，要求汤剂加丸，防着关节痛，治着颈椎病。 1、汤剂补气血益肝肾祛风散寒兼化其郁热，续治关节余痛，并为治颈椎病奠定基础：桂枝15白芍20知母10制川乌30（压之45分钟）防风10生姜6炒白术15炙甘草10怀牛膝15独活10忍冬藤30细辛15生黄芪30当归10仙灵脾10补骨脂10当归15党参10：七剂。一剂服1.5天，每天分四次服，共服10.5天。 2、蜜丸补益气血、化痰活血、通脉软坚治颈椎病：桂枝15白芍20知母10制川乌15制附子10防风10生姜6炒白术15炙甘草10怀牛膝15独活10忍冬藤30细辛10炙黄芪30当归15仙灵脾10补骨脂10红参10牛旁子10僵蚕10磁石20胆南星10乌梅10白芥子10诃子10石菖蒲10乳香10没药10全蝎6蜈蚣0.5条天麻15木瓜15龟甲10鹿角霜10狗脊10续断10巴戟10紫河车10川芎10葛根30等：10剂，做成蜜丸，每次8-10克，日二三次，蜜温开水送服，约服2.5个月（由桂枝芍药知母汤和彭坚颈椎宽松散加减）。 病案分析： 从其素体易感冒和晨起常易喷嚏流清涕，以及临床冷痛属性分析，本案属风寒湿痹阻而以寒为主的痹痛无凝；然从其口干引水和舌暗红看，又有兼有痹阻化热。所以前期汤剂阶段以驱寒温阳为主，益气清热为辅；方选枝芍药知母汤为底方，应对风寒湿以寒为主兼以化热，选乌头汤为攻坚方，应对寒湿留着关节的剧痛与久痛。然则，关节、肌肉所以会被风寒湿侵袭，是由于少阴与太阴阳阴阳气不足，经络痹阻，所以后期丸药阶段，在散寒祛湿疏风搜络兼清热的同时，着力补气温阳，益肾与补脾。 临床体会： 1、阳虚风寒湿夹热：桂枝芍药知母汤：原文“诸肢节疼痛，身体魁羸，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐，桂枝芍药知母汤主之”。乃一方面风寒湿留注关节，障碍气血运行，故肢节疼痛肿大；另一方面，因虚风寒湿始入，痛久不解更伤正气，使人之阳气更加虚弱，故呈一派阳虚寒痛之状。 笔者常用于二个方面：一是关节寒痛疼痛正在发作期，乃方含甘草附子汤、白术附子汤和桂枝附子汤三张治疗阳虚风湿相搏基础方，尤其甘草附子汤，共驱肌肉关节表里之寒湿，同温太阳、太阴、少阴表里之阳气，更有麻黄与防风，则散风中又能通阳、祛湿中又能开痹。此外，然而“阴凝之处，必有伏阳”，风寒湿痹久，多易化热，或过用温燥也易伤阴，形成阳虚风寒湿痹阻又兼稍事化热伤阴，所以方中的知母不可或缺，以其甘寒微苦，清热泻火又善滋阴润燥之能事，正为兼热而伤阴者设。临床上，本方用于风湿性、类风湿性关节炎、老年性退行性骨性关节炎，以及腰椎间盘突出，坐骨神经痛等，只要以痛为主，阳虚风寒湿夹热者，都可应用。尤其是四十已过处于更年期女性，表现甚类类风湿，但各种检查又无明显异常，此方常能建功。 2、寒湿以寒为主疼痛：乌头汤。“病历节不可屈伸疼痛，乌头汤主之”。“历节”乃全身关节，本案全身大关节疼痛，当然是其适应范围；“不可屈伸疼痛”，乃痛之甚剧；“乌头汤”以乌头名方，乃乌头是止痛主药。是则，本方所治是寒湿关节疼痛，乃寒湿留于关节，经脉痹阻严重不痛，气血运行不畅，故而痛之甚剧。临床上是治疗寒痛如关节痛、肌肉痛、关节炎痛，以及头痛，偏头痛，三叉神经痛，坐骨神经痛，椎管狭窄痛，肾绞痛，甚至腹痛、胃痛均效的常用方和有效方。 方中六药皆非等闲之辈：乌头温经祛寒除湿，着力点在止痛，故重用5枚。验之临床，同为温阳散寒，但附子重在温阳回阳，乌头重在散寒止痛，四逆汤是前者代表方，乌头汤是后者代表方，乌头赤石脂丸则是两者同用的代表方。芍药、甘草养血除痹，尤能缓急止痛。麻黄发汗宣痹，冀风寒湿从表而出。黄芪补气益卫固表，是治疗阳气不足、寒湿固着肌表关节的实力药。如果说人参补气走五脏，那么黄芪则是补气实四肢，治疗痹证效优人参；更且助麻黄、乌头温经止痛，又要黄过于发散。最后要强调的是白蜜，不仅能补，更且是不可或缺的解乌头的良药，少了它，此方的安全性就没有了保障。 当病情复杂，虽痛但虚多时，则张氏医通的三痹汤可取代仲景乌头汤。但温阳益气、散寒止痛的宗旨没变。 3、气血虚弱、肝肾亏虚：陈氏三痹汤。《备急千金要方》的独活寄生汤，以八珍汤为底，加祛风散寒补肾药，以补为主，兼以祛邪，药味平和，是治疗气血肝肾虚弱痹证的代表方，非常适合痛势已缓或老年人腰腿骨节疼痛。古人认为桑寄生货缺难得，有改为槲寄生者；陈自明则干脆去桑寄生；再加黄芪、续断，名“三痹汤”。治疗气血不足为主、肝肾虚弱为次，而寒象又不突出之痹证，效果确实不错。岳美中老认为三痹汤治疗老年人半身不遂或脚力不佳，尤胜独活寄生汤，临床上各种关节肌肉疼痛大势已去，而移步治本时，独活寄生汤、陈氏三痹汤则是抽丝剥茧的“老将”，因喜用黄芪，故陈氏三痹用得更多。但阳虚痹阻太久，或年岁50以上，虽疼痛不剧，乌、附尤其是附子所当必用，即便进入丸药阶段，以成补阳、散寒并驾齐驱之势。 4、乌头用量多大？首先乌头有毒，原方乌头是“五枚”，《金匮》治寒疝腹痛的大乌头煎更是多达“大者五枚”。不论大小，按一枚以10克计算，其量应在50－100间。这是仲景的常用量，也非“火神派”等喜用乌附类之独好。但一是不能唯大（一般30克以下即可），二是要善于君臣佐使配伍（配麻黄外散、黄芪实表、白芍和营），三是要善用减毒药（乌头汤方中白蜜、甘草、芍皆有解毒作用），四是要高温久煮（一般制川乌高压锅压一小时），四者中第四条最关键，五是小剂量起步服之，按其原方讲“以水三升，煮取一或，去滓，内蜜煎中更煎之，服七合。不知，尽服之”。乌、附有极好的强心与止痛作用，但经高温、高压、久煮之后，其毒、副作用将全部消失，加上小剂量服之，则温阳散寒止痛之功大展，多10克少10克并非关键，关键是遵古煎煮。这其实是用好乌附的诀窍所在。 5、葛根汤+颈椎宽松散：治疗寒性颈椎病的效方，不仅消除症状，而且延缓甚至逆转颈椎增生。（原创） |
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