历节病

中医治病之法，无非三大法宝。

　　第一法宝，仲圣之六经论治也。观其脉证，知犯何逆，随证治之。

　　第二法宝，子益之轴轮之法也。中气如轴经气轮，十二经之正常左升右降圆运动，方为健康之人。

　　第三法宝，钦安之扶阳大法也。治病但分阴阳。阴阳之要，阳密乃固。但凡一处阳气不到便是病。

  历节一症，亦是如此。

　　　如按仲景之治法，当先辨明病在何经，随证治之。历节病，病在三阴合太阳，又在太少两阴合太阳，故治之以四逆汤合桂枝汤。

　　　如按子益之治法，此则为脾、肾两经不升，膀胱经不降之病也。

　　如按钦安之治法，万病先分阴阳，阴病当以四逆汤主之

　治历节病，《伤寒论》有桂枝附子汤、桂枝附子去桂加术汤，《金匮要略》有桂枝芍药知母汤（轻）、乌头汤（重）。此四方，总体均为温经助阳、祛风除湿为要，以表里同治为要。

　　　温里则以四逆汤为要，解表则以桂枝汤、麻黄汤为要（均为取其意，灵活运用）。

　　　桂枝附子汤（桂枝四两，附子三枚，甘草二两，生姜二两，大枣十二枚），四逆汤合桂枝汤也，表里双解也。

　　　桂枝附子去桂加术汤（白术四两，附子三枚，甘草二两，生姜二两，大枣十二枚），亦上方之意也，表里双解也。

　　　桂枝芍药知母汤（桂枝四两，芍药三两，甘草二两，生姜五两，麻黄二两，白术五两，知母四两，防风四两，附子二枚），亦同一意也，加麻黄、防风以加强解表之功效，加知母以加强除温热之功效。表里双解也。

　　乌头汤方（麻黄、芍药、黄芪、甘草（灸）各三两，川乌五枚）亦是此意，附子温阳之力强于乌头，然乌关除痹之力强于附子。此方明显以加强除痹之功效为主。故有治痹痛最重方之说。

案例中均以温里为要。

　　祝味菊之阳和汤治关节积液案，要旨为温经活血通络。

　　范中林甘草附子汤治风湿关节炎案，以温经散寒，除湿止痛为要。其桂枝　　芍药知母汤治太阳历节病，则为总论中《金匮》之方也。

　　戴天木之麻附细汤治关节痛，麻附细汤本为表里双解之方也，温经解表之方也。

　　张存悌之桂枝芍药知母汤治类风湿性关节炎，为总论中《金匮》之方也。

　　李可之阳和汤合生芪五苓汤治双膝肿大如斗，以温经活血通痹，兼以五苓散加强除湿之功效也。以白止酒煮为糊敷贴患部，则为民间敷贴之验方。

膝关节积液（祝味菊医案）

    某男，38岁。患者气血不足，形瘦畏寒，黄色萎黄，两膝肿大，右甚于左，两足发冷，疼痛无时，屈伸为难，舌胖苔白，脉沉迟。证属阳气衰惫，三阴虚损，寒湿人侵，气血凝滞，为鹤膝风重症，治宜补阳益阴，补气养血，温经活血通络，主用阳和汤加减：

    附子24克（先煎），黄芪60克，人参10克，熟地黄24克，砂仁3克，当归12克，丹参12克，牛膝12克，麻黄9克，炮姜9克，鸡血藤18克，鹿角胶9克。

    用法：水煎服，日1剂。

    复诊：上方服用20余剂，膝部肿痛逐渐消失，下肢转温，续服10余剂，病即逐步痊愈。

    [按语]此症一派寒湿之象，重用附子以振奋阳气，配人参、黄芪以补气，熟地养阴与鹿角胶之湿养为主，再配麻黄、炮姜等，相辅相成，似有阳和汤之意，祝氏嫌其温热不足，常加入附子，磁石等，认为“盖此方能振奋阳气，祛寒消肿也，但方中缺乏附子，是美中不足，余每次用均加附子”，疗效颇佳。

 

风湿性关节炎（范中林医案）

    汤某，女，27岁。1965年10月31日就诊。

    患者于1964年起经常头晕，乏力，周身关节疼痛，1965年10月30日晚，突然觉得肢体沉重，不能转侧，手不能握物，足不能稳步，衣食住行均需他人料理。次日急送某医院，确诊为：“风湿”。症见：两人搀扶前来，全身关节剧痛似鸡啄，游串不定，头晕，耳鸣，四肢不温，畏寒恶风，口干少津不欲饮，舌质偏谈，舌体胖大，边缘有齿痕，苔薄白，寸关脉浮，尺微弱。证属太阳证，风寒湿邪郁久成痹，治宜温经散寒，除湿止痛，方用甘草附子汤加味，药用：

    灸甘草30克，附子60克（久煎），白术12克，桂枝18克，生姜30克。

    用法：水煎服，日1剂。2剂。

    二诊：服药后，关节痛减轻，稍可转侧行动。上方加麻黄，、细辛，以增强祛风散寒，开闭止痛之效，续进5剂。

    三诊：自拐杖前来，关节疼痛及全身串痛显减。头晕、耳鸣、畏寒、恶风亦明显好转。上方加茯苓以渗湿，续服5剂。

    四诊：全身活动已较自如，精神好转，但腰腿尚觉疼痛、重着，虽见初效，一时难收全功。须培补脾肾，通窍除湿，以清余湿，拟理中丸加味续服，药用：

    党参60克，白术60克，甘草60克，干姜120克，附子120克，茯苓60克，肉桂30克，桂枝15克，枸杞子60克，琥珀60克，共研细末，水打丸，如黄豆大，每天2次，每次3克。

随访：连服3个月，基本痊愈，恢复正常工作。

 [评析]此证风寒湿邪兼而有之，蕴积已久，郁阻成痹。虽有畏寒恶风脉浮之表证，但不可单用发表；虽有头昏耳鸣、四肢不温、口干不欲饮、舌质偏淡而尺脉沉之里证，也不宜径投四逆。参之舌脉诸证，乃为风寒湿相搏，属太阳类似证。《伤寒论》曰：“风湿相搏，骨节烦痛，掣痛不得屈伸，近之则剧痛，甘草附子汤主之”。此方用治本例风寒湿痹，颇相吻合。甘草益气和中，附子温经散寒止痛，白术燥湿健脾，桂枝祛风固卫、通阳化气，加生姜以助温散之力。甘草附子汤之“骨节烦痛，掣痛不得屈伸”，与桂枝附子汤之“身体烦痛，不能自转侧”，皆为风寒湿相搏之太阳证，其疼痛不能自已者，均不筋胀之故，病理相同。所异者，本例甘草附子证，风湿留于关节，邪深入里；而桂枝附子证，风寒湿留着于肌肉，有表无里，故汤证不同。

上述两方原义，桂枝附子证因属风湿，留着肌表，当以速去为宜，故附子用量较大；甘草附子证，已病久入里，减其附子用量者意在缓行。但本例虽属久病入里，又暴发于一旦，且脉沉而细，故兼采两方之义，加大附子并生姜，既速去标，又开筋骨之痹。

    [本人按语]风寒湿病之治疗大法，乃扶阳去湿解表。故所用之方，以四逆、理中、桂枝为主，所用之药，以附子、白术、茯苓、甘草、桂枝等为主。

桂枝芍药知母汤治疗太阳历节病（范中林医案）

   

    柴某，男，13岁。1975年11月在校义务劳动中遇雨，全身湿透，自觉不适。第二天，感周身骨节烦痛，服药效不显。1月后，双膝关节逐渐肿大，膝关节周围出现硬结。1976年1月初，下肢屈伸不利，行动困难，某医院诊断为“风湿性关节炎”。同年2月初来诊：由其父背来就诊，全身关节疼痛，尤以四肢为甚，双膝关节肿大，膝面有多处硬结，双手掌脱皮，双脚边缘红肿麻木，晚间自汗出，售价不振。舌质较红，苔白微腻，脉浮紧数。

    辨证：太阳症历节病

    治则：驱风散热，化湿散寒

    方药：桂枝芍药知母汤加减

    桂枝12克，赤芍12克，甘草6克，生姜10克，白术15克，薏苡仁20克，麻黄10克，防风12克，知母12克。

    3剂，日1剂，水煎服。

    [二诊]上方服3剂，下肢渐能屈伸，诸症皆有好转，原法加辽细辛再服2剂。

    [三诊]膝关节及脚肿消失，膝面硬结缩小变软。全身关节仍有轻微疼痛，原方加减续服，方药如下：

    桂枝10克，赤芍12克，甘草3克，生姜10克，白术12克，茯苓12克，麻黄10克，细辛3克，柴胡10克，川芎10克，前胡10克，羌活10克，独活10克，防风10克。

    日1剂，水煎服。

    嘱服数剂，可停药，忌生冷和预防风寒。

    [复诊]月余后，关节已经不痛，双膝硬结消失，病已痊愈。

    [评析]本例劳动中大出汗，风湿寒邪留注关节。正如仲景所言：“诸肢节疼痛，脚肿如脱，关眩短气，温温欲吐，桂枝芍药知母汤主之”。此例主证突出，风寒湿邪致痹，病属太阳类似证。但已有风从热化之象，故去附子，加苡仁以增强渗湿利痹、止痹痛拘挛之效。

    [本人按语]太阳历节证治疗之大法，扶阳解表除湿是也。主方为麻附细、桂枝、理中汤；主药为附子、桂枝、白术等。

    余观此案，一诊中以桂枝汤加麻黄、苡仁、白术以理表去湿，防风以去风。二诊中加细辛以加强扶阳理表之效；三诊中加茯苓以去湿，川芎、柴胡以理表，羌活、独活以祛风。种种变化，亦不出扶阳解表除湿也。

 

 

麻黄附子细辛汤加味治疗关节痛（戴天木攻案）

   

    张某，男，35岁，1999的年6月30日初诊。患者双膝关节痛3年，加重1个月。3年前患者在东北某部服役期间，常在寒冷气候下野外作业而至双膝关节疼痛，至今不愈。近1个月多雨，又反复在水中作业，至膝关节疼痛加重，屈伸不利。局部畏冷，得温痛减，无红肿及变形。中西药久治无效。诊见素体畏寒，动易汗出，形体肥胖。舌质淡红，苔白腻，脉沉弱。

    辨证：素体阳虚，寒湿外侵，流注关节，经脉不通

    治则：散寒除湿，温经复阳

    方药：麻黄附子细辛汤加味

    麻黄3克，附子15克，细辛3克，制川乌10克，桂枝10克，甘草10克，茯苓15克，防风10克，独活10克，川牛膝15克，黄芪15克，木瓜15克，白芍15克，白术12克，苡仁30克。

    7剂，日1剂，水煎服。

    [二诊]7剂后关节痛减，痛处如虫行皮中，且日渐转温，时而发红，但可自行消退。续服14剂。

    [三诊]痛感消失，活动自如

    [评析]该证阳虚感邪，本虚标实，内外合病，故治以标本兼顾，内外同治。方中麻黄、细辛配桂枝、防风、独活、川乌祛风除湿，散寒止痛；附子、黄芪温经扶阳，益气固表；茯苓、苡仁分健脾除湿；牛膝、木瓜通经活络；白芍、甘草缓急止痛，且防温燥伤阴；白术补气燥湿，与麻黄相伍，可行表里之湿，其用量倍麻黄，尚可监制麻黄发汗可多。诸药合用，共奏祛风除湿、温经散寒之功。服药后痛处如虫行皮中，乃药已中病，邪欲外出，局部转温、发红，为阳气渐复，正能胜邪。时值夏月，虽大队辛温（热）之品却无伤阴生火之弊，药证相符，故收立竿见影之功。

    [本人按语]此方暗含麻附细汤、真武汤、桂枝茯苓白术甘草汤。总汉，治则以扶阳能络祛风除湿。然，须以扶阳为根本，以祛风除湿、通经活络为辅助。一阴一阳谓之道，阴阳之要，阳密乃固也。

 

 

类风湿性关节炎（张存悌医案）

   

    谷某，男，59岁。类风湿性关节炎病史3年，现症见：手指关节肿胀，全身大小关节疼痛不堪，呈串痛，夜间尤甚，秋冬加重，每日须服止痛药西乐保（塞来昔布），乏力，易于出汗，经常低热，体温37.5度左右，白晴红丝缕缕，口臭，不渴，二便尚调，舌淡赤润，脉滑有结代象。证属阳虚真气上浮所致，治以扶阳通络，祛风散寒，方用桂枝芍药知母汤加味，药用：

    桂枝15克，赤白芍各15克，甘草15克，炮姜15克，知每15克，防风10克，附子15克，白术15克，麻黄10克，细辛5克，苍术15克，肉桂10克，威灵仙30克，丹参30克，鸡血藤30克，蜈蚣2条，乌梢蛇20克。

    复诊：服药半月，关节痛肿减轻，可停西乐葆。脉已无结代象，低热已退，目红、口臭均已消失。原方出入加减，附子用到30克，关节痛肿明显减轻。

    [按语]此例病人以痹证而来求治，目红、口臭虽非主证，但易于认为阳热之证。若是以前，张氏可能要加些黄连、菊花之类凉药。今则根据郑钦安之“阴阳辨诀”，认为包括低热为真气上浮外越所至，即所谓“阴火”，故而入手用姜、附、桂等辛热之品，果然收到预期效果，患者对此欣喜莫名。此前他对目红、口臭颇为在意，甚以为苦，多方求医无效。郑钦安云：“予曾治守数人，虽见口臭却纯阴毕露，即以大剂白通、四逆、回阳等方治之。1－2剂，口臭全无，精神渐增。”深感郑氏之理论切实可行。

    [本人按语]钦安治病，万病只分阴阳。扶阳固是治万病之大法。然桂枝芍药知母汤却又是历节证正治之方。

 

县党校老乔之妻，60岁，1987年6月7日诊。矮胖体型，风湿性关节炎久延，双膝肿大如斗，多次抽水，激素穴注，反复发作，3年不愈。股胫变细，状如鹤膝。脚不能着地，局部皮夫绷急紫黯，摸之如冰，神情疲惫，气怯畏寒，脉沉迟，58次/分。近月余，因血沉高，考虑关节结核，抗痨亦乏效。症属高年久病，气阳虚衰，不能运湿，湿流关节，已成鹤膝风症。选阳和汤加生芪五苓，益气温阳化湿：

熟地30克，鹿角霜30克，肉桂5克，白芥子10克（炒研），麻黄3克，姜炭5克，灸草10克，生芪45克，猪苓10克，茯苓30克，泽泻10克，白术30克，桂枝10克，生苡仁30克，苍术15克，川牛膝30克。

共16味。

上方连服5剂而愈，追访1年未发。

（二）

装卸工温宝兴之妻，62岁，1988年2月3日初诊：车祸致右下肢骨折年余，右膝半月板损伤，近3年肿如斗，剧痛，彻夜嚎哭，热肿痛不可近，卧床不起已2月。今日化验：白细胞19500，中性90，继发感染，积液。舌红中黄，脉沉滑数实。拟清热解毒，化瘀利湿：

1、忍冬藤120克，生苡仁30克，苍术、黄柏各15克，川牛膝30克，蚤休、丹参、当归元参、夏枯草、骨碎补各30克，桃红、白芷、甘草、乳没、车前子各10克，白酒100毫升，冷水泡1小时，急火煮沸10分钟，2次分服，3剂。

2、白芷240克（研粉），酒煮为糊，分作2包，趁热交替贴敷膝部。

2月6日二诊：肿消强半，痛止，局部出现皱纹。脘胀，不思饮食。腰困如折，脉滑。毕竟年过6旬，一诊方寒凉过甚，有碍中焦气机升降。改投防已黄芪汤合五苓散。下病上治，益气行水，加肾四味鼓舞肾气：

生芪45克，防已12克，四妙去黄柏（生苡仁45克，苍术15克，川牛膝30克),桂枝10克，白术、茯苓各30克，猪苓、泽泻、车前子、甘草各10克，木瓜30克，肾四味各18克，白芷10克，外敷同前，3剂。

2月9日探视，肿全消，已可扶杖步行。

 

 

1、痛风的根在脾上。

2、痛风急性期表现为红、肿、热，疼痛还比较重，应该尽量把热除了，把红除了，把肿除了，把痛除了。但怎么除法？

3、痛风是个湿热的表现。

4、在痛风发作的急性期，用清热、活血、利湿的药有效，但这个方法不足以治愈痛风。痛风的根还在脾上。

5、我们先看湿热是怎么形成的。所谓热，是气郁而化热。这个热是郁热。郁热是什么？就是体内的气停在那儿，这是热。湿怎么来呢？湿是因为体虚郁热容易化湿。因此，这个热因为郁，而湿可以加重热的形成。脾气虚的人本身就气机旺，再加上湿阻，很可能某些部位出现了不通，不通就容易产生热。这时候红、肿、热、痛恰好说明人体的正气还比较旺。旺要干什么？要把这一块通开，正邪处在交争状态，这时候去清热利湿恐怕会伤阳气，可是症状能暂时减弱，但不可能治愈。

6、用附子来通是为什么？因为附子通络，以通为主，佐加利湿的药物，再加一些黄芪补气，这样就能促使人体，或者帮助人体尽快把这一块不能的组织给破掉，破掉以后湿气就不存在了。如果你去照顾这个湿和热，在用药上，用了燥湿的、清热的药，往往是苦寒的药，苦寒的药通常会更伤正气。

（此非李可方：痛风用三妙散加青黛、木瓜、鸡血藤、当归、赤芍，效果也很好。）

 

主治：关节疼痛；下肢关节肿痛。

   《金匮要略》之“中风历节病脉证并治第五：“诸肢节疼痛，身体  羸，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐，桂枝芍药知母汤主之”。

    桂枝芍药知母汤：

    桂枝四两，芍药三两，甘草二两，生姜五两，麻黄二两，白术五两，知母四两，防风四两，附子二枚（炮）

上九味，以水七升，煮取二升，温服七合，日三服。

    [胡希恕讲解]

    “诸肢节疼痛”，就是四肢的关节全都疼痛。

    “身体  羸”就是畸形和瘐，身体不是那么匀称，它是有些地方畸形。“脚肿如脱”，脚肿得很厉害，“如脱”，它疼得厉害，不光有水肿，也疼啊，“如脱”就是行动不方便。“关眩短气”，这都是里有湿，有饮，有水肿。

    胃有停水，人就头晕，所以我们在临床上常遇到了，这个人头晕，咱们有苓桂术甘汤，还得利尿。头晕，这个水往上去，常常有气上冲的毛病，由于气往上冲，水携气一起往上冲，所以寒水在上，也即在胃，再有冲气，影响头脑，就头晕、头眩或者头沉，这都是水在心上，这就在胃。那么同时有水，它也短气，它压迫横膈膜，呼吸困难，尤其往上冲的时候，最厉害，我们讲苓桂术甘汤，在《伤寒论》里头，“气上冲心”。“温温欲吐”，胃有水啊，它要吐的。“温温欲吐”并未吐出来了，古人“温温”与“愠愠”通用。“人不知面不愠”这是《论语》上的一句话，就是恼怒、烦恼，我们现在说这个恶心，令人烦恼，就是这个恶心，老要吐，可是不吐，所以它就叫“温温欲吐”。

    那么我们根据上边讲的，这个方子治关节痛湿邪特别重，脚肿如脱，所以他有桂枝芍药汤主之。那么这个方子治关节痛，尤其这个脚特别肿，挺好使，这个我常用。

    这里头饮也盛，水也盛，外边的水气也有，所以这个方子，脚气上冲这种情形，它有用的机会，主要是桂枝，它是治气上冲的。

    我们看看这个方子，[桂枝四两，芍药三两，甘草二两，麻黄二两，生姜五两，白术五两，知母四两，附子二枚（炮）]。我们临床上遇到恶心得厉害，多加生姜，后世称其散寒，其实不是，它是祛水气，、降逆，所以生姜有这个作用。这个方子仍然是桂枝汤化裁而来，去大枣，大枣有些壅满，这个地方它往上冲，甘药不要太多，所以把大枣去了。另外，合用麻黄、防风散外邪了，用桂枝这个方子，主要目的加上麻、防祛外邪。一方面祛外邪，一方面治气往上冲，不是光用麻黄剂，桂枝用量特别重，由于恶心得厉害，所加生姜加量。知母不但能够解烦，同时它能祛水，尤其是去下边的水，由于“独足肿大”，所以它搁上知母、附子、术，我们讲过了，它是祛湿解痹的，它能除皮肤外水气，那么这个方子最常用啊，一方面能够解所谓风邪，同时偏于祛水气。我们要是浮肿，祛水剂没有不用麻黄的。不用麻黄，无表证则已，有的话，更得搁麻黄。但是呢，一方面，搁知母，更能加强祛水的力量，这个方子常用，不一定得是关节都疼痛，如果下肢关节肿痛，这个也好使。

主治：痹痛（最重方），治脚气疼痛，不可屈伸。

    《金匮要略》之“中风历节病脉证并治第五：“病历节，不可屈伸，疼痛，乌头汤主之。”

    乌头汤方：治脚气疼痛，不可屈伸。

    麻黄、芍药、黄芪、甘草（灸）各三两，川乌五枚（嗲咀，以蜜二升，煎取一升，即出乌头）

    上五味，嗲咀四味，以水三升，煮取一升，去滓，纳蜜煎中，更煎之，服七合。不知，尽服之。

    [胡希恕讲解]

    “病历节不可屈伸”，周身关节疼痛，尤其是“不可屈伸”，疼痛得厉害，它疼痛以至于不得屈伸啊，拘挛痛，“乌头汤主之”。这个乌头汤，治这个痹痛，是最重的方剂了。

不过这个方剂做得非常好，主要有个乌头煎。这个方剂里头，他用麻黄、芍药、黄芪、甘草、乌头，他用的是川乌，不要搁草乌，草乌毒太大了，五枚，那么在大乌关煎中他说“大乌头五枚”把它弄碎，拿蜜把它煎了，“蜜二升”就是两小碗蜜，把这五个乌头搁在里面煎，煎取一升，两碗剩下一碗了。这个乌头就别要了，乌头的成分就溶解到蜜里了，所以叫乌头煎。这就一个药，治寒疝，治疼，由寒而致的痛。它有前四味祛外邪，用乌头煎就治历节病。

    另外还有一个乌头桂枝汤，他用桂枝汤加川乌，也是这个做法，也是合用乌头煎，那是治桂枝汤证表证而有这种历节痛，所以身疼痛，“诸药不能治”。

    如果无汗，恶风还厉害，是黄芪的关系，虽然无汗，但是未虚，就是正气不足于表，要不然他不搁黄芪。用麻黄、芍药、黄芪、甘草，发汗祛邪，同时用川乌来止痛。蜂蜜它就治痛，甘草都缓解痛。乌头和附子一样，就治湿痹，拘挛不得屈伸，疼痛，一味药就治，蜂蜜搁在历节里是有道理的，一方面加强镇痛的作用，一方面它制乌头毒，古人用药啊，都是从经验来的。这个乌头要拿蜜煎之后，它这个瞑眩状态就轻，我们平时给人开附子，这个病人说吃这个药，好晕，那就是附子毒，可这没关系，就象喝啤酒似的。要是用五个乌头啊，那或者他要吐，你要搁上蜜煎呢，就没有这此问题了，它解毒，所以古人有药啊，也是从经验来的，这么用还增加它的效能，治他的痛，同时还去它的毒，这个地方都很好，后世的方药都不讲这些。