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雄激素阻断治疗是前列腺癌除手术、放疗以外的一个标准治疗，联合雄激素阻断治疗（CAB，combined androgen blockade）的首要目标是使患者的血清睾酮水平控制在去势水平之内。目前各大国际、国内指南使用的去势标准是在40年前制定的睾酮水平＜50ng/dL（1.7nmol/L），运用现代的检测手段发现手术去势后的睾酮平均水平为15ng/dL。随着睾酮精确测定成为可能，是否需要修改前列腺癌药物治疗去势水平的争议也越来越激烈，2015年欧洲泌尿外科学会（EAU）指南中指出或许20ng/dL（1nmol/L）是更合适的去势水平标准1。除此之外，大部分临床研究仅在治疗开始的3至6月检测睾酮水平，无论在临床试验还是治疗中更多使用前列腺特异性抗原（PSA，prostate-specific antigen）作为随访的常规检查项目，而当达到去势水平后的长期睾酮水平随访数据并不完整。 2015年美国泌尿外科年会上发布了一篇日本的研究，揭示了接受联合雄激素阻断治疗患者长期随访的睾酮水平与患者总生存之间的关系。该研究回顾性分析了1999年至2014年期间在日本千叶大学医学院附属医院接受一线联合雄激素阻断治疗的225例前列腺癌患者的数据，用以评估睾酮水平以及其他临床因素与治疗后无PSA进展生存期、总生存期之间的关系。 纳入分析的所有样本平均年龄为72.3岁，中位PSA水平是42.6ng/mL，中位随访期32.7个月。分析显示接受CAB治疗后患者睾酮水平的变化情况与无PSA进展生存并无关联。在单因素分析中，最低睾酮水平达到20ng/dL、32ng/dL以及治疗6个月时睾酮最低水平达到20ng/dL是总生存的显著预测因素，但是最低睾酮水平降至8ng/dL却与总生存无关。经过多因素COX风险比例模型和乘积极限法分析，作者发现睾酮最低水平降至20ng/dL是与患者总生存最为相关的预测因素(p=0.0004)，治疗6个月时的睾酮最低水平是否达到20ng/dL并不能在多因素模型中预测总生存（图1）。虽然更低的睾酮最低水平数值（比如<8>）并未显示出与总生存的相关性，但CAB治疗后最低睾酮水平越低的患者有生存期越长的趋势。 图1血清睾酮水平和总生存期的关系 从开始CAB治疗至达到最低睾酮水平的时间为16.2个月，作者将治疗后6个月时睾酮是否达到最低值作为界限，将患者分为快速下降型和慢速下降型，但是这两组患者间的总生存并没有明显差异，说明CAB治疗后睾酮的下降速度并不能预测患者总生存获益。 这项研究的结果为临床CAB治疗的生存预测提供了数据支持，治疗后最低睾酮水平达到20ng/dL是总生存期长的显著预测因子，睾酮水平下降的速度与患者的生存并没有关系。更有趣的现象是治疗开始后需要超过1年的时间（16.2个月）血清睾酮水平才能达到最低值，提示医生在关注PSA水平变化的同时也要加强患者睾酮水平的长期随访，结合PSA、影像学以及患者临床症状更精准预判CAB治疗的效果，制定更个性化的随访和前列腺癌患者全程管理策略。
参考文献： 1. 2015 EAU Guidelineson Prostate Cancer 2. 2015 AUA Abstract:MP87-06 |
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