一、腰围切点确定的原则、方法 WHO在《腰围与腰臀比》的专家会议报告中，阐述了制定腰围切点（单独使用或与BMI结合使用）时应遵循的部分原则[3]： 1. 资料应对全人群有代表性（包括年龄、性别、社会阶层和并发疾病状况等方面）； 2. 数据收集应包括人体测量指标（兼具中心性肥胖指标和BMI）和至少三个危险因素（如血压、血糖、血脂）； 3. 使用标准化的方法测量腰围和其他人体测量指标； 4 . 根据横断面资料得出腰围切点值和相关重要结论时，须有充分的纵向研究资料来确证。纵向研究应是基于合适的研究人群，并在整个研究过程对疾病状况开展高质量的随访。 具体的腰围切点制定方法可以大致总结为如下两类：一是基于疾病（如心血管病、Ⅱ型糖尿病及其危险因素）或死亡风险，得到预测某疾病或危险因素发生的腰围切点值。这种方法对疾病的风险预测较为直观，但在横断面研究中易出现其他现存疾病的混杂；二是基于内脏脂肪面积（VFA），即利用CT或MRI技术测量VFA，进而得到预测内脏脂肪量的腰围切点值。评估腹内脂肪更为精确，但技术昂贵复杂，只适合较小样本、特定范围的研究。两种方法各有利弊。WHO专家会议指出，在确定腰围切点时，基于疾病与腰围的关联要优于体内脂肪与腰围的关联，因为前者更贴近防治疾病的根本目的[3]。 二、不同指南推荐的腰围切点及争议解读 1. 切点值为90／80 cm（男／女） 2000年以前并没有评价包括中国人在内的亚太地区成年人中心性肥胖的腰围切点。为加强亚太地区人群肥胖的防控，2000年WHO于《对亚太地区肥胖及其治疗的重新定义》中建议将诊断中心性肥胖的腰围切点定为≥90／80 cm（男/女），并强调该标准仅为“临时建议”，各国应根据研究数据修订本国人群的中心性肥胖腰围切点[4]。从以上表述可以看出，此标准是一个“临时”标准，是否适合我国情况，需要研究证据的验证。 2. 切点值为85/80 cm（男／女） 2000年后，为了制定我国成人适宜的超重和肥胖诊断标准，国际生命科学学会中国办事处组织成立中国肥胖问题工作组[5]，其成员包括流行病学、临床医学（心血管、内分泌）等领域的专家、学者。工作组汇总国内13项大规模的人群研究资料，所涉及研究对象来自我国21个省市自治区，共计约11万余名。基于研究结果，工作组提出了诊断我国成人中心性肥胖的腰围切点（≥85/80 cm，男／女）[6]。2003年和2006年《中国成人超重和肥胖症预防与控制指南》的试用版和正式版[7]也主要依据此研究结果，提出当腰围≥85/80 cm（男／女）时肥胖相关疾病的风险将增加，腰围≥95/90 cm（男／女）时肥胖相关疾病的风险将进一步升高（表1）。《中国高血压防治指南2005修订版》的中心性肥胖诊断标准采用了中国肥胖工作组推荐的标准。 一些大规模研究结果，包括中国多中心心血管病流行病学合作研究对1993～1994年16,466人的分析[8]、2002年中国居民营养与健康状况调查的数据分析[9]、1994年全国糖尿病普查的15,628例中国成年人资料的分析[10]、1995～1997年全国糖尿病流行病学调查资料的分析[11]，结果均证实腰围≥85／80 cm（男/女）为诊断我国成人中心性肥胖的适宜切点。 上述研究利用较大样本的数据均得出一致结论，且基本符合WHO推荐的制定腰围切点原则。但上述这些结果均来自横断面调查资料，尚缺乏大规模前瞻性研究的验证。 3. 切点值为90／85 cm（男／女） 2007年以后发布的几个临床和预防指南则推荐了与上述标准不同的腰围切点值（表2）。2007年发布的《中国成人血脂异常防治指南》推荐的中心性肥胖诊断标准，主要依据《中华医学会糖尿病学分会关于代谢综合征的建议》中的肥胖诊断标准，即体重指数（BMI）≥25 kg/m2，并指出“中国人BMI＞25 kg/m2人群的相应的腰围在男性中约为90 cm，女性约为85 cm”，因此推荐中心性肥胖的诊断标准为腰围＞90／85 cm（男/女）。但指南中有关BMI与腰围关系的描述并没有相应的研究报告支持；此外在2000年至2006年期间，有关我国成人中心性肥胖腰围切点的研究报告已有多篇[6,8-16]，但指南并没有采用或提及任何一个研究结果。由此可见，该指南推荐的标准在证据上存在不足。 《中国高血压防治指南2005修订版》的中心性肥胖诊断标准采用中国肥胖工作组推荐的标准，但在《中国高血压防治指南2010》中，“将判定腹型肥胖的腰围标准改为：男性≥90 cm，女性≥85 cm”，但未说明修改的原因与依据；虽然指南在两处提及腰围切点时给出了参考文献（参考文献33、163），但第一篇的重点为描述我国超重与肥胖的流行现状，并未涉及腰围切点的相关内容；第二篇为《中华医学会糖尿病学分会关于代谢综合征的建议》，文中无腰围切点值的推荐，仅提及“适合中国人的腰围或WHR切割点，尚有待研究中国人中两者与内脏脂肪积聚程度的关系后确定”。2011年发布的《中国心血管病预防指南》也将中心性肥胖界定为腰围≥90／85 cm（男/女），所给出的依据是《中国成人超重和肥胖症预防与控制指南》，但指南中并没有上述切点的推荐。因此，《中国高血压防治指南2010》和《中国心血管病预防指南》对腰围切点的推荐缺乏证据的支持。 《中国2型糖尿病防治指南》2010年版和2013年版均推荐腰围≥90／85 cm（男／女）诊断中心性肥胖的腰围切点，2013版的指南中虽然描述了推荐理由和证据，但文中并没有直接给出证据所对应文献。通过查阅指南所附的全部参考文献，有4篇文献是涉及中国人腰围切点的研究：其中第1篇（参考文献325）为中国肥胖工作组的汇总研究结果[6]，其研究结论（腰围≥85／80 cm，男／女）并不支持指南中推荐的标准；第2篇（参考文献317）为在上海市进行的一项横断面研究[17]，于1998～2001年入选了1140名年龄在35～75岁“接受邀请的上海当地社区居民和上海市糖尿病临床研究中心的门诊就诊者”，研究发现内脏脂肪面积以80 cm2为切点时（对应的男女性腰围为90／85 cm）预测危险因素聚集的效果最好，但在1140名研究对象中，糖尿病和糖调节受损的合计患病率为55.1％（男性为59.8％，女性为51.1％），而同期（调查时间相差5年内）在上海市的其他调查显示，自然人群中相似年龄段的该病患病率仅为22.0％[18]和19.2％[19]；第3篇（参考文献318）为在上海市进行的一项前瞻性研究[20]，入选了381名无糖尿病“自愿参加者”，来源于社区居民和门诊就诊者，经过平均7.8年的随访，在随访到的290名研究对象中，以基线内脏脂肪面积90 cm2为切点（对应的男女性腰围为88／82 cm），预测新发糖尿病的效果最好，该研究报告了糖尿病累积发病率为21.7％（约为随访结束时点的糖尿病患病率），而在上海地区相同年代、相同年龄段（≥35岁）人群的糖尿病患病率仅为10.2％[19]；第4篇（参考文献326）同样为在上海市进行的一项横断面研究[21]，入选来源于社区、工厂企业和医院门诊就诊者共690名研究对象，研究发现男女性腰围切点均在90 cm时，预测中心性肥胖（内脏脂肪面积≥100 cm2）的效果最好，但文章中除研究对象的年龄（24～85岁）及性别外，没有更多的基本特征的描述。由此可见，指南中引用的4篇来自上海的研究报告，在研究对象的选择上存在或可能存在瑕疵，入选的研究对象特征不明或其危险因素水平明显高于一般人群，其研究结果也不宜外推到一般人群中。 上述分析表明，虽然《中国成人血脂异常防治指南》（2007）、《中国高血压防治指南2010》、《中国心血管病预防指南》（2011）、《中国2型糖尿病防治指南》2010年版和2013年版均推荐以腰围＞90／85 cm或≥90／85 cm（男／女）为诊断中心性肥胖的腰围切点，但推荐的切点值缺乏证据的支持或其研究证据存在明显瑕疵，且不符合WHO推荐的制定腰围切点的原则。 三、总 结 中国肥胖问题工作组推荐的中心性肥胖的腰围切点值具有较为可靠的循证学证据。本文呼吁，在制定或更新疾病防控指南时应基于可靠的研究证据；此外，应进行更多的前瞻性研究，探讨中心性肥胖与心血管病等肥胖相关疾病发病风险的关系，为制定适合我国的腰围切点值提供更多的科学依据。 医师简介  赵连成 中国医学科学院阜外医院 研究员 主要从事心血管病流行病学研究工作，作为主要研究人员参加中美心肺疾病流行病学合作研究，国家“七五”至“十二五”科技支撑课题，作为中国地区负责人参加了营养与血压的国际合作研究（INTERMAP）。现兼任中华医学会心血管病分会流行病学专业学组成员、国际高血压联盟成员、中国营养学会会员，《中国预防医学杂志》、《中华心血管病杂志》和《中国循环杂志》编委或通讯编委，《中国心血管病年报》起草组成员。 · END · 本文内容为《门诊》杂志原创内容
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