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导读：慢性便秘是以结肠、直肠肛管功能紊乱为基础的排便障碍，在临床中较为常见。在美国不同年龄段的患者每年就诊大约有800万，绝大部分由全科医生进行诊治，在相关的检查及药物治疗上花费了巨额费用。Arnold Wald在JAMA的一篇文章从以下几方面总结了便秘患者管理的内容，包括：1.新型的泻药以及促动力药2.阿片类药物相关便秘的新治疗3.常规泻药治疗无效的排便障碍诊断。
便秘的常见原因
引起便秘的常见原因是动力障碍（如：结肠动力障碍，排便障碍、其他疾病导致的动力障碍以及药物副反应）。和慢性特发性便秘 （CIC，chronic idiopathic constipation）类似，便秘型肠易激综合征（constipation-predominant IBS-C）是以胃肠功能紊乱为特点的疾病。二者主要鉴别点是IBS-C腹部疼痛症状不因排便而缓解。
临床评估 在临床诊断时除了需要评估患者症状持续的时间、频率、大便性质、未排空感等方面的内容外，也需排除器质性以及药物等方面引起便秘的原因。于此同时医生在评估时应关注结肠癌的预警信号（如排便习惯的改变、不明原因的体重下降以及结肠癌家族史等）。
在临床中因肿瘤原因引起的便秘患者并不常见，为了避免过度检查，因此只有高度怀疑肿瘤时，才应考虑为患者做肠镜检查。对于便秘患者，大多数胃肠学会建议把全血细胞计数作为筛查指标（可能会出现贫血），同时可选择性筛查TSH、血钙以及血糖水平，
药物治疗
主要有四类泻剂。主要作用机制为：通过增加粪便水分，增加渗透性或刺激肠道分泌、减少液体吸收。
GRADE标准：治疗慢性特发性便秘患者的药物
促动力药 普芦卡必利是5-HT4受体激动剂可刺激胃肠蠕动，许多研究表明了其在慢性特发性便秘治疗上有很好的疗效。
肠道促泌剂 肠道促泌剂促进电解质进入肠腔内加速肠蠕动有助于排便。鲁比前列酮可通过活化位于小肠内的2型氯离子通道，增加肠液的分泌和肠道的运动性，从而增加排便。推荐鲁比前列酮治疗慢性特发性便秘常规量为24μg bid，便秘型肠易激综合征为8μg bid。单次剂量在大多数患者中仍然有效，且恶心、头痛、腹泻副反应更少。
另一个肠道促泌剂是利那洛肽，它结合并激活肠上皮细胞管腔表面的鸟苷酸环化酶C受体，最终使氯化物分泌并进入肠腔，加速肠道蠕动。FDA批准利那洛肽对于慢性便秘治疗剂量为每日145ug，便秘型肠易激综合征为每日290ug。
Plecanatide与利那洛肽类似，作用并激活鸟苷酸环化酶C受体，是一种可模拟胃肠液体调节肽效应的新药。
虽然肠道促泌剂在慢性特发性便秘治疗中仍是2线用药，但由于IBS-C可选择药物治疗有限，因此促肠液分泌剂在其治疗中的地位会更高。
刺激性通便药 常见的刺激性泻剂包括番泻叶、比沙可啶，可引起结肠收缩并加速结肠转运。此前由于怀疑长期使用刺激性泻剂可损伤结肠粘膜并产生药物依赖性，以及其疗效缺乏循证医学支持的原因，因此在治疗上这类泻剂目前仍然没有被医生以及患者充分应用。
近五年以来，一些随机临床试验研究相继发表证明了比沙可啶以及匹可硫酸钠治疗便秘有效性，且目前暂无证据显示长期使用刺激性泻剂导致结肠受损。适当使用刺激性通便药是安全有效的，不会增加药物依赖风险。
泻剂的最优选择？ 目前关于廉价泻剂与新型泻剂的比较研究缺乏，因此医师在选择通便药物时选应从药物费用以及副反应两方面来进行考虑。由于传统非处方药物花费较少，因此那些相对昂贵的新型泻剂目前仍作为治疗慢性特发性便秘的二线药物。在治疗中会出现药物副反应，从而影响患者药物的使用,因此建议按个体情况选择药物。
阿片类药物相关便秘 阿片类药物在各种急慢性疼痛的治疗中起十分重要作用，40%-90% 服用阿片类药物的患者会发生胃肠道反应，其中便秘最常见。其机制与阿片激动剂与肠神经系统的 u 阿片受体结合，进而导致非推动型的肠道平滑肌收缩及水和电解质分泌抑制。
新型阿片类药物复合制剂（如羟考酮/纳洛酮）在缓解疼痛的同时，可显著减少阿片类药物导致的便秘。羟考酮/纳洛酮复合制剂是一个新型防滥用的阿片类药物，主要用于治疗严重到每天、不间断、长周期阿片治疗的疼痛，并且该疼痛尚无充分的替代治疗选择。
Naloxegol 是 u 阿片受体拮抗剂纳洛酮的聚乙二醇化衍生物，该药物不通过血脑屏障仅通过作用于外周μ-阿片类受体发挥其药效。两项多中心、随机、双盲、对照的大型 3 期临床研究结果表明每日服用 25mg-50mg 的 Naloxegol 有助于缓解阿片类药物引起的便秘。由于很难鉴别阿片类药物相关便秘以及单纯便秘，因此对于常规泻剂无效（如鲁比前列酮）的患者可选择Naloxegol。 排便障碍 对于传统泻剂治疗无效的许多慢性特发性便秘患者常伴有排便障碍，一些是由于解剖结构原因（直肠、结肠粘膜脱垂）所导致的，但更常见的原因是功能紊乱（如盆底失弛缓综合征或者动力不足）。
在临床中，为明确是否存在结肠转运减缓问题，通常行结肠传输试验，也可通过直肠肛管测压（ano-rectal manometry，ARM） 、排粪造影检测、球囊逼出试验（balloon expulsion testing ，BET)等检查明确是否存在排泄功能紊乱。
小贴士：①结肠传输试验：服用不透X线的标志物，48h拍摄腹部X线。②测压法：评估肛门直肠的动力和感觉，监测用力排便时盆底肌的协调性。③球囊逼出：肛门直肠逼出水囊或气囊的时间。④排粪造影：钡剂灌肠，模拟生理排便，动态观察功能和解剖结构。
美国胃肠病学院建议对于难治性便秘患者应先行直肠肛管压力测定以及球囊排出试验检查而不是结肠传输试验。主要包括两个原因：1、大约有50%的盆底失弛缓综合征患者存在有结肠蠕动减慢的问题，且大多数患者在经过治疗后症状好转。2、建议对于前两项检查（直肠肛管压力测定以及球囊排出实验）结果正常的患者，以及生物反馈检测正常的但仍有持续便秘症状的盆底肌失弛综合征患者，行肠道传输实验检查，以便明确是否存在结肠转运减慢的问题。
慢性特发性便秘治疗
便秘是一个较为常见的疾病，有文献显示我国成人便秘的患病率为4%-6%,并随年龄增长而升高，60岁以上人群慢性便秘患病率可高达20%。传统泻剂可一定程度上缓解症状，肠道促泌剂等新型泻剂的应用开启了顽固性便秘药物治疗的新篇章。在临床中医生需要评估患者症状以及相应的检查，同时结合疗效、药物副作用以及药费等方面，个体化的选择治疗方案。 参考文献：Arnold Wald. Constipation Advancesin Diagnosis and Treatment. JAMA.2016;315(2):185-191.doi:10.1001/jama.2015.16994 欢迎读者与我们相互反馈！ 长按识别二维码关注我们 点击下方“阅读原文”查看英文原文 |
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