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胸痹 桂枝汤证案 姜××，男，23岁。1973年10月23日。 自去年客冬因感冒风寒，愈后则仍感胸闷心悸气短，动则自汗，劳作后则剧。心电图示：窦性心动过缓，心率46次/分。延余诊治。查面色少华，神疲乏力，懒气少语，纳食不馨，舌体胖，质淡红白薄苔，脉迟缓。 辨证：化源不足，营卫失和，元气失充，心脉失濡。 诊断：胸痹（窦性心动过缓）。 治则：调和营卫，益气通脉。 方药：桂枝汤加味。 桂枝12g，白芍12g，炙甘草10g，制附子10g，黄芪15g，黄精12g，人参10g，丹参20g，川芎6g，鹿角片10g，生姜三片，大枣3枚，水煎服。 5剂后，病症大减，继服10剂，诸症若失，心率60次/分左右。上方减附子、川芎，加当归10g，肉桂6g。又10剂，患者欣然相告，诸症悉除，神充体健，心律复常。 按语：桂枝汤被誉为《伤寒论》第一方，除治太阳中风发热汗出证外，尚可加减治疗诸多杂病。现代研究具有改善心血管，增强血液循环的作用。故可用于窦性心动过缓证。此即《素问·痹论》“心痹者，脉不通”之谓也。故主以桂枝汤和营卫、荣气血而收功。方中桂枝辛甘而温，以其辛温通脉入心走血分，甘温又能助心阳，与甘草同用，乃辛甘化阳之伍，名桂枝甘草，振奋阳气，则脉行有力；芍药甘草汤酸甘化阴；姜枣二药具酸、甘、辛之味，故具和营卫，补气血之功。于是诸药合用，脉通而心痹得愈。佐以黄芪、黄精、人参大补元气，丹参、川芎养血通脉，鹿角益元补血。附子能温一身之阳，伍人参乃《正体类要》之名参附汤，有回阳救逆之功。诸药合用，则肾元充，心阳温，心血足，而心律正常。二诊时，去芎加归，合黄芪寓当归补血汤意，而补心血；去附子加肉桂，佐桂枝甘草汤，以助君火、相火，而心气得充。故药性和合，脉复如常，病臻痊可。余临证立“二桂甘草方”（桂枝6g，肉桂3g，炙甘草6g，当归6g，五味子6g，黄芪10g），用治心动过缓而胸闷不甚者，或低血压而眩晕不剧者，以其药性和合，“水滴石穿”之久力，而收卓功。 半夏泻心汤证案 李××，男，43岁。1974年7月21日。 往有冠心病史。近日胸闷如塞，痰多黄稠，心下满而痞硬，恶心脘灼，纳呆，心烦易乱，大便溏，肠鸣漉漉可闻，小便短赤。舌苔边白中见黄，脉右关弱，左关弦。 辨证：脾虚胃弱，心阳不足，痰浊中阻。 治则：健脾和胃，通阳泄浊，豁痰通痞。 方药：师半夏泻心汤意化裁。 姜半夏10g，黄芩10g，红参10g，干姜6g，炙甘草10g，黄连6g，全瓜蒌10g，大枣12枚，水煎去渣再煎温服。 服药5剂，胸闷脘痞悉减，心烦悉除。递进5剂，诸症悉除，守方续服以善后。 按语：《灵枢·厥病篇》云：“厥心痛，腹胀胸满，心尤痛甚。胃心痛也。”意谓中焦脾胃运化失司，痰浊中阻，心阳被郁，而致胸痹。本案病人往有冠心病史，其胸闷如塞，示其因胸阳不振，血行不畅，心绞痛微作而不甚。而心下满而痞硬，痰多黄稠，恶心脘灼，纳呆，小便短赤，肠鸣下利，乃脾胃虚弱，痰浊中阻，蒙蔽心阳而致胸痹。因恶心、胸闷为其主证。故予半夏泻心汤治之。主以半夏豁痰宽胸，降逆止呕；芩、连苦寒降逆，干姜、半夏辛温开结，为辛开苦降、寒温合用之伍，以除胸痹、心下痞。辅以人参、甘草、大枣以补脾益心而通心阳。药用全瓜蒌，宽中下气，涤痰导滞而开胸散结。故诸药合用，则胸痹、心下痞得解，病臻痊可。 清·王三尊《医权初编》云：“医者，义也。义者宜也，宜者权也。”道至于权变，此即有其证用其方，执古方治今病之义也。 |
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