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首先进行注射的医师必须熟悉掌握面部的解剖结构，其次进行操作的医师必须意识到对某块肌肉或某个肌群进行注射时继发的代偿机制。 选择合适的病人是注射治疗成功的前提。要提醒患者注射肉毒毒素只能改变动力性皱纹，由于光线性损害或年龄老化形成的深部皱纹不能得到很好的改善。 肉毒毒素注射的绝对禁忌症包括：注射部位感染者，过敏体质或对本品过敏者。相对禁忌症包括：心理期望值过高的患者；靠面容维持生计的患者（演员）；重症肌无力、Eaton-Lambert综合征等神经肌肉疾病患者；正在服用与本品存在相互作用的药物的患者，如：氨基糖苷类抗生素、青霉胺、奎宁及钙拮抗药等；孕妇及哺乳期妇女。仅有少数怀孕前或怀孕早期及晚期曾注射过肉毒毒素的个案报道，并未发现任何不良反应。只有一例有自然流产病史的女性在注射后发生了流产。 肉毒毒素注射能够干扰全麻后神经肌肉阻滞监控，因为神经肌肉阻滞通常通过监控支配眼轮匝肌的面神经来实现。所以患者如果在进行全麻前一个月内注射过肉毒毒素需要告知麻醉医生，这部分患者可以通过监测控制拇收肌的外周尺神经替代。 稀释技术 肉毒毒素性质不稳定，并且在稀释过程中一定要注意。早期文献中提倡稀释过程中氯化钠要缓慢加入以避免形成泡沫，并且避免摇晃。我们认为起泡过程及泡沫能够导致肉毒毒素表面变性。另外有学者则认为用不含防腐剂的生理盐水稀释过程中震动摇晃产生起泡不影响肉毒毒素活性。此结论与我们临床经验一致，但仍需进一步研究来肯定这种结论。总之目前来讲缓慢温和的稀释过程是最佳的。 储藏 厂商建议肉毒毒素一旦稀释溶解之后应立即使用，亦可置于2-8℃冰箱内4小时用完。最新的一项研究显示用含有防腐剂的氯化钠稀释的肉毒毒素常规冰箱内保存，并且经过多个医师多次抽吸使用之后，也不会被微生物污染。肉毒毒素稀释后7周内的储存及再次使用均是安全的。Hexsel et al.发现用不含防腐剂的生理盐水稀释后的肉毒毒素可以使用6周并保持其活性。但是他们并未进行微生物含量的测定。进行注射的医师必须意识到用不含防腐剂的普通生理盐水稀释过的肉毒毒素要注意随着使用时间延长溶液中细菌污染的风险也增加。另外笔者观察到刚稀释溶解的肉毒毒素活性更强，但没有进行对照研究。 稀释度/弥散 肉毒毒素的规格为每瓶含肉毒毒素100单位（U），0.5mg人血白蛋白及0.9mg氯化钠，无菌真空包装不含防腐剂。 肉毒毒素的使用浓度及用量主要是根据临床医师操作习惯及注射点的多少来确定的。这是一个非常有争议性的问题。有的医师提倡用较浓缩的溶液能够更加精确并减少溶液弥散到临近肌肉组织等副作用。相反的意见则认为浓缩的溶液较难操作且浪费。他们还认为在像额肌等部位弥散是一种优势，可以减少我们的注射单元（注射点）。 稀释浓度从100U/ml到10U/ml不等。大部分的皮肤科医师使用于面部的稀释浓度为100-33.3U/ml。有研究者发现浓度在100U/ml到10U/ml之间的肉毒毒素达到的治疗效果及效果持续时间是一致的。另一项研究发现高稀释度的肉毒毒素前额注射时起效的范围更大。研究发现更高浓度（5U/0.05ml）剂量比较稀释（5U/0.25ml）剂量的肉毒毒素在治疗眶周皱纹时更有效，但是统计学上差异无意义（试验样本量太小）。低浓度高容量的用法使用过程中疼痛感更明显。 建议理想策略是对于较小的肌群使用高浓度低容量注射，而对于较大的肌群像额肌则应采用低浓度高容量注射。他们还建议注射较高浓度肉毒毒素时应该使用较短针头的注射器。 尽管肉毒毒素厂商建议肉毒毒素稀释时应该使用不含防腐剂的生理盐水，但很多研究显示没有必要。少量研究发现用含防腐剂的生理盐水稀释肉毒毒素治疗面部上半部分的动态线及自发性睑挛缩可以减少使用时的疼痛感，并且安全性和效果与厂商推荐方法无差别。可能是含防腐剂的生理盐水中含有的苯甲醇起到麻醉效果能够减少疼痛感。最近还有研究报道用2%利多卡因稀释肉毒毒素可以用来治疗腋窝多汗症并有效的减少疼痛感。 注射技术/剂量 总的来说注射过程中要垂直进针并注射到肌肉内。并且注射要遵循个体化方案。大部分患者可能会发生轻微的面部不对称，因此必须要跟患者交代，治疗前一定要拍摄照片。 注射部位，注射肌肉的质量及力量等共同决定注射剂量及注射单位（注射点）。总的来说，男性的注射单位（点）要比女性多。 结论 在美国肉毒毒素注射为最常见的美容方法。随着对肉毒毒素的使用我们对其的认识也在飞速增长。使用原则总是不能跟上新的使用进展。首先熟练的掌握面部解剖学，掌握注射技术及合适的稀释方法及保藏方法是避免并发症正确使用的前提。 |
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