头痛七天，遇寒即发，风吹则甚

陈某，女，46岁，初诊
主诉：头痛七天。
【刻症】患者头痛七天，遇寒即发，风吹则甚，发则右侧太阳穴抽掣作痛，痛甚则晕，偶伴恶心欲呕，且经前、经期尤易发作，劳累或失眠，发作更甚，每次发作一至三天，得止痛类西药痛止，但药后胃中不舒，睡眠一般，二便尚可。舌淡紫苔薄白略腻，脉弦细右寸浮弱。既往无高血压病史；颅脑影像学检查未见异常；从气血虚弱之体更兼风寒夹湿治之。
【处方】从川芎茶调散+黄芪建中汤加减：防风10荆芥10细辛10薄荷10川芎30羌活10苍术10生黄芪30桂枝10白芍20炙甘草10当归10生姜6大枣6：七剂，服如桂枝法。
【随诊】2013-8-15:头痛基本消失，余症随之亦消。予人参养荣丸善后，未再发。
【病案解析】
1.偏头痛是一种多发病，以一侧阵发性剧烈头痛为特点的慢性神经血管性疾病，每次发作持续时间多为4～72 小时不等，可伴恶心、呕吐、畏光等症；经一段间歇期后可再次发病。西医主要用止痛及镇静类药物，但此病复发率高，且不良反应诸多。
2.偏头痛属中医“头痛”范畴，首载于《内经》，《素问·风论》曰：“新沐中风，则为首风...风气循风府而上，则为脑风”。王肯堂在《证治准绳·头痛》中也有记载：“医书多分头痛头风为二门，然一病也，但有新久去留之分耳。浅而近者名头痛，其痛猝然而至，易于解散速安也。深而远者为头风，其痛作止不常，愈后遇触复发也。”其发病常与六淫之邪上犯清阳，或痰浊、瘀血痹阻经络，或肝阴不足，肝阳偏亢，或气虚清阳不升，或血虚头窍失养，或肾精不足，髓海空虚相关，每辨证治之多可凑效，且安全、复发率低。
3.本案发病时间较短，属“虚实夹杂”证，气血亏虚为本，风寒夹湿为致病之因，应验“邪之所凑，其气必虚”，故用川芎茶调散加减以疏风胜湿止痛，加黄芪建中汤补益正气，所谓“正气存内，邪不可干”。
4.川芎茶调散出于宋代《太平惠民和剂局方》是治疗头痛的一张名方，方中川芎辛温香窜，上行头目，李东垣谓“头痛需用川芎”，是治诸经头痛之要药，乃血中气药，善于祛风活血止头痛，为君药。薄荷、荆芥、防风辛散上行，助君药疏风止痛，并能清利头目，共为臣药。羌活疏风胜湿止痛，善治太阳经头痛；细辛祛风散寒止痛，善治少阴经头痛；加蝉衣，甘、寒，轻清，祛风止痉，《本草纲目》云“治头风眩晕...”，又能制诸风药之过于温燥；加苍术，兼解表，长于健脾、胜湿，杜绝生痰湿之源又可祛风湿；黄芪建中汤出自《金匮要略·血痹虚劳病脉证治》篇，于小建中汤内加黄芪，增强益气补虚温建脾胃之力，桂枝温经散寒，二药合用，取辛甘化阳，白芍合营，甘草补中益气，两药合用，取酸甘化阴，缓急止痛；生姜，大枣，不得小觑，调和营卫；加当归，辛温补血，为血中气药，补而不滞，与黄芪配伍，益血之力更强。头为“诸阳之会”，“唯风可达”，仅祛风散邪难以凑全效，唯兼顾气血，调和阴阳，方能治愈，则不易复发，此乃“治病求本也”。
跟师心得
1.剂型灵活。原方本是散剂，曾师考虑患者偏头痛发作时疼痛难忍，需尽快缓解症状，改为汤剂，但需调整剂量，俗云“散则缓也，汤则荡也”。
2.量效及配伍特点。川芎具有上行之性，善治诸风上攻，但一般用5-10克，曾师不拘常规，重用至30克，发挥其活血止痛之效，直至靶点。但此药辛温燥，易伤阴，而薄荷性辛凉，可削弱其温燥之性；又有白药苦酸甘，微寒，“敛阴益营”，一开一收，刚柔相济。
3.辨证施治以治本。黄芪建中汤本为治疗“虚劳”一证，但用于“气血”不足之偏头痛，效果也著，“脾胃为后天之本，气血生化之源”，中焦健运，气机畅达，五脏之精血，六腑清阳之气方可达“精明之府”，头痛、眩晕等易止。
4.常用方治常见病。曾老师认为：治病能用奇方、偏方、秘方需要经验积累，但哪有那么多真正意义上的奇、偏、秘方呢？《方剂学》中的方剂都是千锤百炼、行之有效的基础方、代表方或常用方。活脱脱的方剂不用，实在是丢卒保车，学好用活常用方是中医看病的基本功，只在这个基本功扎实的基础上，才有可能冒出一二个真正有用的奇、偏、秘方。做中医，方歌要背得出，更要用得上。