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合并系属病篇294-301条
主讲时间 2015.6.19 第50讲 主讲老师 岳义亮 主办方 中华汉传中医促进会 大家好，今晚由我跟大家一起来学习伤寒论类编补遗的第294-301条。 这几条主要是阐述了少阴病的传变问题及相应的治则，所以这就要求我们对少阴病的病机、病传、合并系属的概念等有一个清晰的轮廓，我们具体来看条文： 294.少阴病，自利清水，色纯青，心下必痛，口干燥者，急下之，宜大承气汤。（宋321） 这一条，我们要参看阳明篇里面的这两条。 91、少阴病，得知二三日，口燥咽干者，急下之，宜大承气汤。 92、少阴病，六七日，腹胀、不大便者，急下之，宜大承气汤。 这两条主要讲的是少阴病转为阳明病，因为没有合并症状，我们把它归入了阳明篇。 而现在我们讲的这一条，则是有合并症状出现。因此列入了合并系属篇。 少阴病，传入太阴，虚寒得厉害，下利清水，说明里面没有热。这也是与协热利的一个鉴别点。 下一句，“心下必痛，口干燥者”。要注意这个必字。强调用词，是必须的意思。必须要伴有心下满痛口干燥而渴的症状才行。不然的话，那就是纯粹的三阴虚寒证，不可用下法攻逐。 这里的“心下必痛，口干燥者”是阳明里实，而“自利清水，色纯青”又是个水饮的问题。少阴病，传里了，入了阳明和太阴。阳明热结，本来就津液不足了。太阴里虚寒下利，更伤津液，阴阳不和了，这种情况非常危险，应该以急救津液为主，要把阳明的热结去除才行。这才是真正的急下存阴！ 不过在临床当中，这样的病例留给我们中医的机会不多，在这种情况下，患者一般都是到医院的急诊或者输液来处理了。但是如果患者真的来了，要求治疗，我们也不怕，经过详细的辨证之后，如果病人出现了腹胀心下满痛，腹部拒按，舌苔垢腻而黄，烦躁口渴等一派阳明里实热的征象，就可以果断用药，对证处理，辨证准确，疗效确切。但是要记住一个原则，中病即止，不可一味攻下，而耗伤胃气津液。 这一条的宗旨就是针对津液大伤，先去阳明的热结是首要问题。任何病人来诊的时候我们脑海里都要有个大的框架，大方向不能错。 患者有太阴水饮的里虚寒证，不能下。但是同时又有阳明热结里实证，说明患者还是有胃气的，因此为了救津液，用下法是可以的。急则治其标，先把阳明的邪热给清一下，保住津液不被热伤，然后再来处理太阴水饮的问题。只要我们如理如法，对患者的预后及康复都能够有一个明晰的判断，用恩师的话来说，任你千变万化，我有一定之规，这一点相信从事临床的师兄们来说应该能够体会到，学了汉传之后，你会越来越淡定，越来越越沉着。 295、少阴病，下利，若利自止，恶寒而蜷卧，手足温者，可治。（宋288） 少阴病出现了下利，一定是有了太阴病参与。如果不是下利无度，而是几天后自然停止的，说明这是个好现象，不会津脱亡阳了。他后面有两个症状，做了进一步的阐明，“恶寒而蜷卧，手足温”。恶寒而蜷卧，这是少阴病的典型症状，周身畏寒，缩成一团的样子。少阴病重的话会手足逆冷，太阴病重也会手足凉，厥阴病重会手足四肢厥逆。 这条呢，说是手足温，手足温有两个含义，一个是阳气逐渐恢复，胃气不绝，一个是太阴外证的手足温，说明只有外证没有里证了。因此他说可治，并不是危证和死证。从六纲来讲这是少阴太阴合病属少阴。治疗上，可以考虑用当归四逆汤或者真武汤，随证治之。 296、少阴病，恶寒而蜷，时自烦，欲去衣被者，可治。（宋289） 师父在讲课的时候反复强调过，读经典看条文，要结合上下文，这一条也要和上一条来参考着理解。 少阴病，下利后自止，或者没有下利，出现恶寒而蜷卧，一阵阵的出现烦躁，感觉闷热，要揭去衣被，不管是有没有下利的现象，只要是后面出现了他说的这几个症状，就可治，不危险。 恶寒而蜷是少阴的症状，冷得厉害就要盖后衣被，但是又会不时的烦躁发热，反而想去掉衣被，这就有厥热往复的那个意思了。也说明有了阳明的症状了。按照这个症状分析，我们可以认定，这是属厥阴病，治疗上，还是以当归四逆汤为主，作为重点参考。 这里有个问题要注意，那就是少阳与厥阴的鉴别。少阳有往来寒热，厥阴，有上热下寒，厥热往复。往来寒热与厥热往复，要注意鉴别。少阳的往来寒热，程度比较轻，厥阴的厥热往复，十分严重，再结合其他症状，还是比较容易鉴别的。这一点，有心的同学可以在课后自己去详细的总结学习下。 297、少阴病，吐、利、躁烦、四逆者，死。（宋296） 少阴病，有了虚寒证，就是但欲寐，脉微细的这个证。同时又传里入太阴，出现阳衰的四逆了，不但下利，还要吐。津液大失，阴阳要离决，这个躁烦，可不是阳明火热的那个烦躁，是阴阳要离决的那个躁动不安，垂死挣扎的那种。水不能化气上交，火不能同阴下潜，神气独摇欲散，就会焦躁怔忡。这是危证，书上说是必死。我们在临床当中如果见到这种情况，要心里有个准备，不要大意，不然担不起这个责任。如今的医患关系不太好，病人的法律意识又比较强，所以我们在看病的同时也要学会保护自己，安全第一吧！ 298、少阴病，下利止而头眩，时时自冒者，死。（宋297） 下利不止，脱竭津液，血也要随之而亡，不能上养脑髓，因而头晕目眩。但是头晕目眩并不是 +主要的，主要的是这个“时时自冒”。什么叫做时时自冒？他拉的都虚脱了，同时又是阴寒证，蜷卧但欲寐，头晕目眩的厉害，一定是躺在床上，不能活动。不能活动，并且头晕目眩还时不时的天旋地转，以手扶头，还要用手捂着脑袋。 这种情况是真阳虚极，津液脱失，上无所养了。真火摇摇了，不然不能下利的津液枯竭而自止。危死证，有昏迷而循衣摸床一类的，就类似这个时时自冒，这类死证，都属于厥阴病。 299.少阴病，脉微细沉、但欲卧、汗出不烦、自欲吐，至五六日自利，复烦躁不得卧寐者，死。（宋300） 少阴病，脉微细沉、但欲卧，是提纲病。汗出不烦，是少阴中风，火不足就不烦，也提示没有入阳明。自欲吐，少阴病本身就有个欲吐不吐的症状，另外，要注意有要传太阴的意思。至五六日自利，是传太阴了。 “复烦躁不得卧寐者，死”如果这时候出现了烦躁，还不能静卧了，就是死证。三阴病，水饮不化津液，汗出还要伤津液，出现了下利不止，更伤津液，脱阳了，出现了烦躁，这个烦躁，并不是阳明的那个烦躁，是真阳欲脱的那种躁动不安。 300、少阴病，但厥，无汗，而强发之，必动其血。未知从何道出，或从鼻，或从目出者，是名下厥上竭，为难治。（宋294） 少阴病，表虚寒证。但厥，厥指的是阴阳之气不相顺接，手足逆冷。 无汗，是卫气虚，营气也不足，阴阳营卫不相通了。 患者无汗，还恶寒逆冷，如果不去详细辨证，按照太阳伤寒的麻黄汤证来施治，给强力发汗了，结果津液胃气就会大伤，不能固摄了，营血就要外出了，没有固摄约束力，自然要乱来，就不知从何道出，或者嘴里，鼻子里或者眼睛充血等，也可能会皮肤出血，反正是自由化了。所以我们在辨证的时候一定要认真仔细，人命关天，马虎不得！ “是名下厥上竭，为难治”。这句话，下厥上竭，上竭是因为发汗发出了血了，动了营气了。我们知道，发汗，一般都是在腰以上出的多，上面因为发汗虚了，动了血分了，就也遵循这个法则，血从上出。上面的血竭了。下厥，是下面还有没竭的血，但是因为真阳不足而血寒，气血阴阳不能接续，也是大问题。如果同时出现这两个问题，这个人就不好救治了，因此说难治。治疗上，可以考虑以当归四逆汤为主，加“竹艾胶姜汤”。 301、少阴病，恶寒，身蜷而利、手足逆冷者，不治。（宋295） 少阴病，本身就有恶寒畏寒身蜷，手足逆冷，传了太阴，出现了下利。从六纲来说，这是少阴太阴合病，在临床中是经常见的，怎么能归为死证而不治呢？师父指出，这一条说的很不严谨，我们应该这样来理解：“少阴病，恶寒，身蜷而利（不止）、手足逆冷（而厥）者，不治。利的程度是下利不止。手足逆冷，是手足逆冷而厥。厥，厥逆、重者昏厥。这才能达到死证的标准。 以上就是今天跟大家共同学习的内容，感恩师父！谢谢大家！ |
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