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厥阴病篇214-217条 主讲时间 2015.5.6 第40讲 主讲老师 廖冬阳 主办方 中华汉传中医促进会 今天由我来跟大家一起学习《伤寒论类编补遗》中的214――217条。（即宋版《伤寒论》38，39，48，172，）。
学习之前我们得认识到一个问题，就是仲景先师的《伤寒论》这部被后世称为医方之祖的经典，由于历史，战乱，传抄等诸多的原因，也有可能存在着一些不完整或是错简的地方。 所以恩师说过，学习经方，有时候要敢于问难这些经典。
今天要和大家学习的这几个条文，也存在一些错简，
下面一起来学习第214条。 214、太阳中风，脉浮紧、发热、恶寒、身疼痛、不汗出而烦躁者，大青龙汤主之；若脉微弱，汗出恶风者，不可服之。服之则厥逆、筋惕肉瞤，此为逆也。（宋38） 【大青龙汤】 麻黄（去节，六两 60克）桂枝（二两 20克） 甘草（炙，二两 20克） 杏仁（去皮尖，四十枚 10克） 生姜（切，三两 30克）
大枣（擘，十枚 15克）石膏（如鸡子大，碎 50克） 上七味，以水九升，先煮麻黄，减二升，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升，取微似汗。汗出多者，温粉粉之。一服汗者，停后服；若复服，汗多亡阳，遂（一作逆）虚，恶风、烦躁、不得眠也。 这条一开始就是个明显的错简。我们来对比一下下面几个条文： 太阳病，发热、汗出、恶风、脉缓者，名为中风。（宋2） 太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒、体痛、呕逆、脉阴阳俱紧者，名为伤寒。（宋3） 太阳病，头痛、发热、身疼、腰痛、骨节疼痛、恶风、无汗而喘者，麻黄汤主之。（宋35） 这四个条文串在一起来看就不难看出错简在哪里了。 既然前提是太阳中风，就不可能是脉浮紧，发热，恶寒，身疼痛，这个明显是个太阳伤寒的症状。 所以这条明显就是自相矛盾。 恩师把这条条文给修正如下： “太阳病，脉浮紧、发热、恶寒、身疼痛、不汗出而烦躁者，大青龙汤主之；若中风脉微弱，汗出恶风者，不可服之。服之则厥逆、筋惕肉瞤，此为逆也。” 我们来看看第一句 “太阳病，脉浮紧、发热、恶寒、身疼痛、不汗出而烦躁者，大青龙汤主之”。 脉浮紧、发热、恶寒、身疼痛、不汗出，这是典型的太阳伤寒，麻黄汤证。 这个烦躁，是阳明的烦躁，要烦躁口干的厉害。 这是太阳伤寒发热，伤了津液，出现了阳明外证的症状了。 所以加了石膏这个药症来解决这个烦躁。 如果出现大渴不止，就得加人参了。 阳明外证，也就是阳明中风证（应该是太阳本证，太阳表实热证），要发热汗出，烦躁，不恶寒但恶热。 而这条说的是不汗出，为什么？ 此太阳病不是错,是叫人们分开这不是太阳中风,表寒重的厉害，汗出不来。阳明的热，只能在那里憋着，典型的太阳伤寒（太阳本证加伤寒了）。怕以中风来治而言太阳中风此为提醒之语,望雅正之。 恩师在师承课堂录有专门的一篇讲温病的条文，这里关于太阳本证讲得很详细，大家可以好好参理解一下，对临床帮助很大。 我们先接着讲这个烦躁，是石膏药症。 石膏，辛寒。《神农本草经》：主治中风, 寒热，心下逆气, 惊, 喘，口干舌焦，不得息，腹中坚痛，除邪鬼，产乳，金创。 石膏入阳明病位，清热去烦躁不安和口干舌焦。 他用麻黄汤解表，但是因为伤寒重，不出汗，就加大了麻黄用量，原方麻黄汤的麻黄是三两，他给加倍，用了六两。之后，加了石膏，解决阳明的这个“烦躁”症状。 这个方证，是太阳伤寒为主，出现了阳明外证的一个症状，因此，我们把它划归为“属太阳病”。
第二句，“若中风脉微弱，汗出恶风者，不可服之。服之则厥逆、筋惕肉瞤，此为逆也。” 如果是中风证，汗出恶风，脉微弱，不能服用大青龙汤。服了就要厥逆，肌肉乱跳，甚至发痉挛。 痉证，基本都是津液不养肌肉引起的。 这种情况，用桂枝汤，太阴的加黄芪，少阴的加附子，就解决了。 我们再看看方子后面的服法： 发汗要微似汗，表解了就行，不要大发汗。 因为他已经显出有阳明热了，怕津液损伤，你大发汗，表是解了，但是津液更伤了，还要出现变证。 “一服汗者，停后服；若复服，汗多亡阳，遂（一作逆）虚，恶风、烦躁、不得眠也。” 汗多了，要出现亡阳了，“汗多亡阳，遂虚，恶风、烦躁、不得眠也。” 是表虚了，里实了。里面津液不足，外面表虚，是个坏病了 恩师说要桂枝汤+黄连阿胶汤才行。 这个情况两年前我碰到一个病人，开大青龙汤一剂，服药后退热，但后来没止后服，汗出不止。后来开了个桂枝附子汤才把汗止住。 桂枝加附子汤 这一条其实就是麻黄汤的一个变方，加了个石膏来解烦热，生姜加强解表，大枣来防止津液的损伤。 恩师说，太阳病的本证是白虎汤证，受这个启发，我直接把大青龙就理解成麻黄汤加白虎汤。 在本证白虎汤的基础上加上外感寒邪，把热闭在里发不了表，就出现了一个表的滞证，与表的凉证，只是这个白虎汤证不太明显，而伤寒证更明显，所以用药上，就取白虎中石膏一味来替代。 有的说伤寒的方子记不住，我很少去背方子，基本都是这么去记忆的，记住几个基础方子，就可以联系到很多方。 这个方子针对这个条文你可以理解为麻黄汤加石膏。
下面这个条文，同样是大青龙汤，按照条文来说，你理解成越婢汤加桂枝 杏仁会更容易体会。 我们接着学习215条。 215、伤寒，脉浮缓，身不疼，但重，乍有轻时，无少阴证者，大青龙汤发之。（宋39） 伤寒的这个寒邪在表是很重，他寒多要伤阳，水液不能气化了，不化津液了，蕴积到肌表了。 这是寒导致的体表水液蕴积不化，水饮漂流，脉就不是单纯的浮紧了，水荡肌表，有个涣散的现象。 这个缓，不是有胃气的那个缓脉，是有涣散而迟迟的意思，浮而脉幅要微粗涣散不太有力这么个表象。 因为他不是单纯的寒了，他引起水液不化了，就要身重，他表不通了，身体还好，就有个里热不发的问题，这个热呢还不大，这个里热要外发，和水相见，要体现气化现象，就乍有轻时。 这个脉要注意，重按不虚，有里实啊，里有微热。 “无少阴证者,” 这句最重要。这也是呼应了上条的那个中风不可服用大青龙汤的那句话。 少阴是虚寒证象，脉也要微细而沉迟的。 这个大青龙汤，是麻黄汤重用麻黄加石膏的组方，也是暗含越婢汤的方义。 越婢汤在《金匮》是治疗风水，水在太阳肌表的方子。 同时，也注意到阳明的这个微热，用石膏清一下，散一下，使内外和调。 石膏有凉散的作用，配在这里，一个是清里热，一个是牵制麻黄的汗的作用，发挥麻黄的泻的性质，把麻黄的药性引入水饮当中而发泄，很微妙的配伍。
我们来参看一下越婢汤的组成：（我平时记忆的是：麻膏草姜枣） 麻黄（六两） 石膏（半斤）生姜（三两） 甘草（二两） 大枣（十五枚）上五味，以水六升，先煮麻黄，去上沫，纳诸药，煮取三升，分温三服。 从组方来看，比大青龙汤就少了桂枝与杏仁。 另外，条文后面说“大青龙汤发之”，这个“发”与“主”字的区别，说明从病理，病机上应该还是有区别的。 这条就讲到这里吧。
青龙方在临床上用得比较多，包括麻黄汤，麻黄加术汤，麻杏石甘汤，大小青龙汤，越婢汤等等。 如果有时间，后面我发两个病案，让大家一起互动一下。 我们接着学习一下条文。
216、太阳与少阳合病，自下利者，与黄芩汤；若呕者，黄芩加半夏生姜汤主之。 （宋172） 【黄芩汤】 黄芩（三两 30克）芍药（二两 20克） 甘草（炙，二两 20克） 大枣（擘，十二枚 20克） 上四味，以水一斗，煮取三升，去滓，温服一升，日再，夜一服。 黄芩加半夏生姜汤方 黄芩（三两 30克）芍药（二两 20克） 甘草（炙，二两 20克） 大枣（擘，十二枚 20克） 半夏（洗，半升 30克） 生姜（切，一两半，一方三两 15-30克） 上六味，以水一斗，煮取三升，去滓，温服一升，日再，夜一服。 这条说，太阳与少阳合病，自下利者，与黄芩汤。 但我们以方测证的话，方中并无太阳表证的解表药。即使生姜也没有。 另外，他的这个用词也不规范。按照我们规范后的来定义，该是“太阳少阳并病”才对。这两纲挨着嘛！并，有相邻二者并行之意，合，有不相邻二者或二者以上相聚之意。 各纲的顺序是： 三阳：太阳----少阳----阳明 三阴：少阴----厥阴----太阴 他说了，太阳少阳并病了，出现了下利了。用黄芩汤去治疗。 要是太阳少阳并病，太阳表证一定会存在的，用黄芩汤，能同时解表吗？ 肯定是不能的。 如果真如条文所说，也应该是小柴胡汤或是柴胡桂枝汤才对。 因此，这条应该样理解，先是太阳少阳并病，太阳病已解，内传了阳明。解了咋还传。 恩师对这条做了修证： 太阳与少阳并病，（外证已解），自下利者，与黄芩汤；若呕者，黄芩加半夏生姜汤主之。 太阳病症状没了，入了阳明了，少阳证也还在，这是变成了“少阳阳明合病”了。 太阳病没解，传少阳，再传阳明，少阳，有个“邪高痛下”，可以见到下利。阳明里热，就是水热，也叫湿热，也可以下利。 黄芩这个药一手托两家，入少阳和阳明两病位。 黄芩 苦寒，《神农本草经》：主治诸热黄疸，肠澼，泄利，逐水，下血闭，恶疮疽蚀，火疡。 芍药，酸苦而凉。《神农本草经》：主治邪气腹痛，除血痹，破坚积寒热疝瘕，止痛，利小便，益气。芍药主入阳明病位。可以止腹痛，下利会伴随腹痛的，还利小便，把湿热利出去。 炙甘草和大枣，养胃补充津液。 这个很符合大青龙汤的证的。 “何以知汗出不彻，以脉涩故知也。” “何以知汗出不彻，以脉涩故知也。” 恩师说这句有问题，就是脉的问题。他说的这个脉，怀疑是“浮”的误笔。 应该是，“何以知汗出不彻，以脉浮故知也。” 书中有一条说过，“脉浮，故知汗当解。（病不可灸证篇）”。可没说过脉涩当发汗。 脉学上说，涩脉是津亏血少。 那么，如果是这个脉，就不能用发汗法了。 他这个证，应该是脉浮紧才对的啊，而出现了虚象的涩脉，不是脉证不符了吗？ 这个涩脉在临床到底是什么表象？涩脉，原本是诊尺法的术语。是看尺部皮肤的润滑或者干涩的。后来被引入了脉象上。 临床见到这个证，脉是要浮紧的，即使条文说的对，或许毕竟有个表的正气不十分足，因为汗了还不解的原因，可以略有迟象，微微有散象，那也是浮紧为主。 不要理解成脉诀上面的那个涩脉，只要抓住浮紧象就行。那个连带的略微象就不必要考虑。
好了，今天我的课讲完了，感谢大家的鼓励！ |
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