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经方败案群20150515升阳益胃汤微信语音交流整理版1
发言人：夏时炎、王彪、苏强、尹周安
整理人：广州曾强博士
A、浙江萧山夏时炎
我讲讲自己对（升阳益胃汤）这个方的理解。这个方是李东垣的方，他的意思就是“肺之脾胃虚”，放在那个里面讲到的。我讲几个病例吧。我的总的一个体会是，这一类病人一般脸色是比较虚浮的那种，看上去脸上有点水的那种，湿气比较重的。从苔象来看，苔一般是腻的，或者说苔根是腻的，脉的话是以濡脉为主。
我第一次用的病人是一个年纪大概50多岁的男性，他的症状，就是一个慢性咳嗽，两个多月了，一直看都没好，这个人总体感觉是比较瘦长的一个人，脸色是虚浮的，同时伴有的症状是盗汗，怕风，然后就是咳嗽，脉比较弱。然后就用原方，一个礼拜症状就好了很多，然后又服了一个礼拜就好了。
第二个病例是一个头痛病人，她是来看头痛的，头痛是一种比较重的，伴有一种比较胀的感觉。这个人稍微胖一点，但是脸上看上去还是有湿气比较重的那种感觉，脸色不是很红润，看上去有点黄黄的又有点水分的那种。这个病人同时有一个什么症状呢，就是眼睛有胬肉攀睛。苔也是腻的，脉也是比较濡的。我给她用的也是这个方，用了以后症状好得比较快，头痛的症状改善得比较明显。然后瞳孔旁边那一小块胬肉就没了，大概用了半个月吧，就没了，这个倒是一个意外的惊喜，我后来也一直在想，到底是怎么一回事呢，这个怎么会好？后来我看到一本书，说是这还是一个湿气重的症状，因为升阳益胃汤里面有很多风药嘛，羌活、独活、防风，所以可能起作用的主要是这几个风药的原因。
（自强不息补充：李东垣的医案里好多脾胃虚弱导致目疾的，不光是风药起作用）
然后我也用于一些慢性腹泻的病人，也用（这个方），也有效果的。还有就是有一部分高血压病人，看上去比较虚弱的，感觉脾胃不太好的那些病人，脉没有弦象的，也是以濡脉为主的，或者说濡带点弦吧，这些病人用这个方我感觉也有效，对于高血压病人也有效。我用了两三个病人了，效果还是不错的。
然后呢，我也用这个方治疗过女孩子的痤疮，想了很多办法没看好，主要表现是额头的痤疮，看上去象小柴胡体质的那种病人，用了小柴胡加桂枝茯苓丸没效果，也用了很多方没效果，后来我用这个方，效果还是有的。
我的经验不是很成熟的，但至少也是一点点经验，说出来跟大家讨论一下。王彪兄，你看的病例比较多，你对这个方肯定有自己的心得，希望你能够点评一下。
B、 江苏昆山王彪
东垣的学术思想我还是跟朱老学的，用的李东垣的方子还是比较多的，包括刚才邓班长说的升阳益胃汤。此外比较常用的还有清暑益气汤、清燥汤、补中益气汤、益气聪明汤。我大体说一下，也没做什么准备，毕竟也不是做什么学术报告，通俗易懂，大家能明白就可以了。
（曾强问：邓兄之前的案例说脉大，夏兄说濡脉为主。那么用本方是不是这两种脉都可以？)
李东垣的学术思想大家都知道了，他的中心思想是补中益气汤，从补中益气汤作为底方化出许多方，包括刚才说的升阳益胃汤，还有清暑益气汤。刚才曾强博士也说了，这两个方如何鉴别呀？鉴别的方法就是，李东垣的组方有大的四个原则，他整个《东垣医集》一本书里这四个概念贯串在始终。第一个就是升阳补气药的应用，第二是祛湿热的药的应用，第三是治疗兼证的应用，第四是风药的应用。万变不离其宗吧，他许多组方是靠这四方面组成一个方剂，这是他的一个中心思想。
我是这么理解的，邓班长和夏兄这个解释，脉大是气虚，脉濡是湿气重，它是并行不悖的，各有道理，各有侧重，有的气虚明显就脉大，湿气重就脉软，同时都可以存在的，没有什么相反的。
在清暑益气汤这个方子里，它存在一个气阴两虚的现象，所以它有一个生脉饮（人参、麦冬、五味子）的存在，它有气阴虚的，清暑益气参草芪，当归麦味青陈皮，曲柏葛根苍白术，升麻泽泻姜枣随。升阳益胃汤没有，升阳益胃汤是湿热偏重的，所以它又有黄连，有羌活、独活，因为湿气，水、湿、痰、饮是一种东西，聚积到哪个地方，哪个地方就生病。升阳益胃汤有一个大家可能忽视的症状，就是肩背、腰背、腿啊，有酸痛症状比较明显，内有湿热、外有寒湿，也是存在的，这就是升阳益胃汤用羌活、独活的原因，不是一个风药能解释的。
清暑益气汤方子用的很多，谈一下朱老的治疗思路。当时治疗一个两岁多的小孩，扁桃腺化脓了，高烧39度多，在儿童医院看也不退烧，就过来了，当时朱老就开了一个清暑益气汤。这个方开的当时感到挺好奇，我说这个方子怎么能治疗化脓性扁桃腺炎呢？结果这个方子吃了一副就好了，经过回访以后。当时朱老在脉案上写的就是脉大，这个小孩出汗，烧不退，脉也大，给的清暑益气汤，他认为是气阴两虚，湿热内盛，就一副药就搞定了。
我治疗一个比较典型的病例是一个农民工，他到了夏天以后特别疲乏无力，不干活的话也感觉没精神，老是出汗，而且斑秃，脱了很多头发，将近于普秃，所以他也失去劳动能力了，在家里休养。我给他开的就是这个方子，吃了一个多月以后，他的症状就都没了，而且头发逐渐生长出来了，三个月以后头发全部生长出来，也参加劳动了。所以这个方子确实也很好使的，尤其是夏天的时候，一些无名高烧。传统中医认为暑多挟湿，清暑益气汤正好使。大家知道，出汗要伤阴的，伤津液的，清暑益气汤也有补津液，去湿热的效果的。所以这个方子还是非常好使。
至于用方原理，就是我刚才说的李东垣组方的四大原理。药味多，剂量小，疗效高，组方严密也是他的一个特色。方子也不能看成是死方子，也可以加减。湿热重就湿热药多用，气阴两虚多用治气阴两虚的药，党参、麦冬、五味子，加大些量，黄芪适当加大些量。其他吧，去湿的风药不要用太多，风性比较燥嘛，要伤阴的。如果用时方，就按时方的理论去考虑加减化裁。
还有一首治疗痿证的叫清燥汤，这个方子很大，也是补中益气汤为底方的，二十味左右。后来我用了几次，效果不是太理想，就没有再用。我就说到这里，大家继续补充。
C、江苏无锡苏强
刚才听到各位老师谈这张升阳益胃汤，非常受启发，我自己在临床也经常用这张方子治疗，有一点点小的心得，希望跟大家一起分享。在临床上我把这张方用在一部分老慢支病人身上，取得的效果比较好，案例很多。这类病人都有一些共同的特点，就象刚才各个老师所说的，很多老慢支病人，脉象并非完全偏弦，有很大一部分人群的脉象是大和软的表现，跟他长期肺功能下降导致的各个脏器的缺氧有关系。第二个呢，这类老慢支病人面色都有虚浮萎黄的特点，因为长期的老慢支造成全身二氧化碳的潴留，这时候眼睛水汪汪，是二氧化碳增高的表现，也是老慢支后期常见的并发症。这部分人体检的结果会出现红细胞增高，红细胞增高的时候表现出来就是脸色有一点点萎黄，同时由于右心功能的下降和肺循环的恶化，头颈部颈静脉充盈可见，整个面部的静脉回流都差，所以他会有虚浮的表现。第三点就是老慢支病人长期的喘，老是喘，腹腔压力会高，总产生想上厕所的感觉，很多会诊断成前列腺肥大，但住院之后，B超显示并没有前列腺肥大，但是小便次数会偏多。病机上考虑水湿迫下。综合这些情况这个时候这张方子就很适合。
方中重要的补气药黄芪的使用，一是气喘在活动后会加重，平静状态能缓解，动则汗出。二是全身肌肉萎缩无力，下肢可见，呼吸肌相应疲劳缺血缺氧，临床体力的下降，活动更加缺乏，进一步加重肌肉萎缩。下肢肌肉会萎缩得比较厉害，这也是东垣说“脾主肌肉四肢”。三是很多老慢支病人，他肚子用劲按是无力的，但因为他长期的喘，他里面充满着气，所以他表面上会有一点点的胀气。整体还算黄芪肚。黄芪的量可根据情况增大或常量。其二，祛风解表药。老慢支的人往往都有点怕风，他每次发病的时候他的主诉，要么就是后背受凉了，后背有点冷的感觉，或者是感觉到吸进了凉气，胸口有点堵的感觉，或者咳嗽，这就是表证。有一些表证，看方中羌活、独活，一个针对上半身风湿，一个针对下半身，都能对症后背怕风的。同时还有防风这味药，我的理解就是，这种病人他陈皮和防风配合起来，本身就能消除因为气喘导致的腹腔肠道里的气潴留，即肚子胀气，同时也避免了黄芪的补气作用导致的胀气。第三类，祛湿祛水药。根据刚才分析，考虑到患者身体里面循环的水液过多，它有很多祛水湿的成分，仔细观察这类病人，他的脸上和全身都能有水湿的发现。
最后，也非常重要，这里面很强调化痰药，黄连配陈皮，黄连配半夏，有小陷胸汤的意思，白术加茯苓有健脾祛湿治本的意思。
临床上我在该方加两味药，一个是当归，一个是黄芩。因为这部分老慢支病人虽然发作的时候可能痰不是很黄，但是按照我们的经验，他往往都是感染引起的，这时他是有郁热的，老慢支的病人手伸出来，手掌心很多都会偏红一些，黄芩有清伏热的作用，而且针对肺部的清热效果比较好，再加上黄芩和柴胡配合起来有小柴胡的搭档，而且里面有半夏，所以我临床上会加上黄芩这味药增加清肺热的作用。在病人主诉时我们常发现，他虽然说怕风，但衣服穿多又会觉得热，脱了又冷，这也是伏热在里的重要特点。同时，要加一味当归，因为这种老慢支的病人由于大量的气喘，会导致水液蒸发从肺部，从呼吸道出去的特别多，这时候会出现干燥的情况，除口舌燥外，推测他的呼吸道也会干燥不适，不利于痰液排出。还有他们有时会出现大便的干燥，或者是大便稀溏但有一种不尽感，所以当归对于改善他们的这种干燥是有帮助的。第二个是这些病人咳喘加重时，特别咳嗽加重时临床诉咳到肋骨会有点痛，当归的活血止痛作用在这部分病人中效果是不错的。像常用方剂一贯煎里面的当归就有止咳止痛的作用。还有苏子降气汤里面的当归也有止咳止痛的作用。所以在临床上我会加上黄芩和当归。仔细看看这样的组方调整后似乎暗含了柴归汤的大部分成分，对气血水痰的老慢支免疫失调病理照顾颇佳。这是我在临床上对于老慢支病人判断是否适合用升阳益胃汤的一些体会和经验，给大家做参考，谢谢！
王彪：《本经》记载当归主咳逆上气。
D、湖南长沙尹周安
大家晚上好，我是来自于湖南中医药大学的尹周安，看大家讨论如此激烈，忍不住也讲两句。刚刚听到苏强兄弟提到苏子降气汤，我对这个方的使用频率也非常高，在临床上对于上实下虚的喘咳，不管是咳嗽也好，还是哮喘也好，效果非常好，我也聊一下我对当归这一味药的看法。
当归在《本经》里就提到有止咳的作用，因为《神农本草经》言简意赅，只是描写它最主要的症状，没有进行过多的分析，我们要分清楚，当归所主的一种咳嗽，到底是怎样的咳嗽时我们才使用当归，或者说才使用有当归的方剂。我在临床上带着这个问题也是思考了四五年，等我自己在临床上面慢慢用这些含有当归的止咳方剂以后，我才慢慢地有所体会。
我觉得当归用于这种咳嗽绝对不是新感的咳嗽，不是初起的咳嗽，而是久咳、虚劳性的咳嗽时我们才使用。第一点，当归补虚是无庸置疑的，最主要体现在养血上面，而精血同源，所以我们在临床上常用于精血不足的咳嗽，象张景岳的金水六君煎以及贞元饮等等都是以当归、熟地作为主药。大家都知道张景岳一个重要的学术思想就是补肾，补肾填精，他非常清楚熟地是直接地填补真阴，阴精，而当归就是根据临床上一个理论就是精血同源，通过补养肝血来达到填精的目的。所以他的两个方剂，贞元饮也好，金水六君煎也好，体现的就是这个原则，就是通过补养肝血达到填精，从而达到治虚咳喘的目的。
大家都知道，当归还有另外一个功效，就是除了补血养血之外，还具有活血之用。我们临床上对于新感的咳嗽，一般不会马上考虑用活血化瘀的药物，因为新感的咳嗽，一般影响肺的气机宣降失常，以及津液的代谢，所以一般宣降肺气、化痰行津以后就可以达到治愈的目的。但是久咳，由于气郁，由于气机宣降失常，由于津液凝滞，就会影响到血脉的运行，轻则血郁，重则血瘀，所以临床上久治不愈的反复的咳喘，才会考虑使用当归。
我在南华附一的时候，在那边当总住院，经常去呼吸内科会诊。他们有一些老慢支、肺气肿、肺心病的患者，他们西医常规会使用一些活血化瘀的针剂，比如说川芎嗪、丹参注射液，我就去请教他们的医生，他说这些慢性阻塞性肺疾病，就是这些COPD的病人，长期久治不愈就影响到肺的血液循环，出现肺微循环的障碍，导致肺动脉高压，导致肺心病的来临。他们在临床上观察到，在他们的抗感染、解痉、化痰、平喘的基础上，适当使用一些活血化瘀药，有助于缓解病人的病情，有助于终止病情的进一步的发展。我听了后，感到非常的惊喜，好象突然顿悟开了，西医都知道使用活血化瘀的药来治疗肺系的疾病，中医却没有大面积地开展深入的研究。后来知道胡希恕老治疗哮喘，经常用大柴胡汤合桂枝茯苓丸，不就是活血化瘀的应用吗？！其实不是所有的咳喘都适合用桂枝茯苓丸的，我仔细地去看了一下，往往是这种久病反复发作的时候，有瘀血的指征的时候，这时候我们才用活血化瘀的药物，才有价值。这时桂枝茯苓丸不就是当归的扩充版吗？当归的活血化瘀在肺系疾病的一个扩充。有了这种思想，再来看苏子降气汤，就非常清晰了，苏子降气汤治疗上实下虚的虚喘，不正是久病以后，由气、津，同时影响到血的问题吗？有了这些作为基础以后，我们再来看当归的处方，就豁然而解。有时你也可以进一步地扩展，用其它的药物来治疗咳喘。我大概翻了一下，有用郁金的，也有用苏木的，像两味参苏饮，人参和苏木，好象这个方子是出自于唐容川的《血证论》（审订者注：二味参苏饮出自《妇人良方》）,治疗外伤以后导致瘀血的喘促。我就看我的老师熊继柏老师用人参和苏木，配伍治疗肺系瘀血的喘咳。也有用郁金的，后世的医家也有用牛膝、泽兰、丹参的，你把这些问题综合起来考虑的时候，就可以发现一个共同的特点，就是有一个活血化瘀的作用。
所以非常感谢群里面这么多朋友各抒己见，大家都把自己一点点心得体会拿出来探讨交流的时候，就可以汇成一个比较完整的思维。
本文经“经方败案微友群临床学术委员会”、“南京黄煌经方医学研究中心”《经方》杂志编辑室 审订。
经方败案微友群
2015、5、18
发言人：河南信阳邓舒群
整理人：广东中山郭阳青
应小荣兄的邀约，我来讲一下升阳益胃汤。我也不是有太多经验，只是我学习和临床应用的一点体会，有不到的地方请各位给予指正！
升阳益胃汤是李东垣先生补中益气系列方剂之一，在《内外伤辨惑论》中，东垣先生首先论述的是补中益气汤，在中医学院教材《方剂学》选用的也是补中益气汤，所以大家对这个方子比较熟悉。对于升阳益胃汤，看到我们论坛上有槐杏老师发表了一些临床应用的体会。我的认识也很肤浅，现在我简要口头汇报一下：
【组成】黄芪 二两 半夏、人参、甘草各一两，独活 、防风、 白芍、 羌活 各五钱 陈皮四钱、 茯苓、柴胡、泽泻、白术各三钱 黄连一钱 上药?咀 每服秤三钱 水三盏，生姜五片，红枣二枚，煎至一盏，去滓温服，早晚饭后。或加至五钱。
以前接触这类方子，我首先使用的是补中益气汤。有一次在长夏季节，就是夏秋之交，有一个病人，持续的低热、咳嗽、面浮暗黄、倦怠乏力、头部昏沉，大便日数行不畅、4-5次/天，每到午后发热，伴微汗出、还咳嗽。当时我考虑了很久，他用中西药治疗了相当长一段时间，咳嗽和低热都没有缓解，后来我诊见他的脉大而软、大便质软不畅、日几行，我根据《汤头歌》介绍的李东垣的升阳益胃汤，觉得比较匹配，就用上去了。两付以后病人的低热、大便频数和咳嗽就解决了。这是我初次使用升阳益胃汤。后来我对这个方子进行了细致的学习，研读了李东垣先生的《内外伤辨惑论》。他对这个方有一段自注，对我们掌握和应用这个方子有一定的帮助。他对使用这个方子呢，曾有几个交待：1、服药后，如小便罢而病症加剧，是不宜利小便，应当去茯苓、泽泻。2、如果药后食欲增加，首次不可过饱，虑其再伤胃气，这一点与温病学说外感热病后防止“食复”的道理是一样的。李东垣先生的说法是：“若喜食，一二日不可饱食，恐胃再伤，以药力尚少，胃气不得转运升发也。须薄滋味之食或美食助其药力”。就是吃一些清淡、易消化的饮食，使胃气得以转运升发。3、他也一再交待，用药期间不要太过劳役，使气复伤，脾胃安静的时候效果会更好，“若胃气稍强，少食果，以助谷药之力”。
东垣先生创制的补中益气系列，若升阳益胃汤、补气升阳汤等类方，他有一个著名的理论就是“清阳下陷”一个“阴火上冲”。读后世名家的注解及使用心得，对这个问题有众多的说法，意见很不统一，有些人认为是李东垣先生没有交待清楚。
通过使用升阳益胃汤，我个人认为，这个方子比补中益气汤更能说明李东垣先生对清阳下陷、阴火上冲的解释。在他的书中介绍，“内伤、饮食不节、或劳役所伤、…脾胃不足、荣气下流，而乘肾肝，此痿厥气逆之渐也”。脾胃之气的不足，脾的散精、肺的展布能力下降，使摄入体内的物质不能正常转化、展布，不能为身体所用，而下流肝肾分野。肝肾为阴之居、处下部，留居下部以后吶，滞留而生湿生热，产生了阴火。这个是李东垣先生对阴火来源的解释。
精微物质不能正常运转输布，下流肝肾，闭塞下窍，然后导致了郁火。他解释阴火上冲，认为“是热也，非表伤寒邪皮毛间发热也，乃肾间受脾胃下流之湿气，闭塞其下，致阴火上冲，作蒸蒸而燥热”，他的症状吶“上彻头顶，旁彻皮毛，浑身燥热作，须待袒衣露居，近寒凉处即已，或热极而汗亦解。”这就说明促成阴火的物质基础是下流于肝肾的脾胃之湿，所以化为阴火、并使之上冲，关键在于“闭塞其下”。
脾湿下流同时又闭塞其下，下窍或下焦某些脏器湿热肿胀，脾湿不能外泄才滞化为阴火。火无形质、比附病理产物随气升降而变幻溜著。
这个方相对于补中益气汤，多出羌活、独活、防风几味升发、宣散的药，和降浊的黄连、半夏、泽泻、茯苓，这是它与补中益气汤的区别，从这些方面也更能印证李东垣先生对脾胃宣展不及不力，所带来的脾湿下陷的问题。
脾湿不能外散，滞留不去化为阴火。火之为物，无形无质，不能独存，必依物相附丽，也就是说离开病理组织或病理产物，火是不能存在的。而下流之湿、闭塞其下，正好是郁遏下焦阳气升发运行，使其附丽，而化为阴火。“因为阴火不是生理的需要，必然受到正气的排斥，不能下泻，就必然上冲，所以才上彻头顶、旁彻皮毛，浑身燥热”（李克绍先生语）。因人体生理异常或生理功能低下，导致营养物质之清者不能出上窍、不能发腠理、不能实四肢，营养物质之浊者及糟粕之类不走五藏、不归六腑、不出下窍，这就叫清阳不升、浊阴不降。《素问?阴阳应象大论》说：“清气在下，则生飧泄；浊气在上，则生?胀。此阴阳反作，病之逆从也。”这一个理论，正好在这个方剂上得到了凸显，我觉得李东垣先生也正是依据《内经》理论使他的升阳补气理论得以发展。
飧泄和?胀就是《内经》上所说的阴阳反作的具体体现，我们临床上如果是清阳下陷、浊阴上逆，都会出现一系列的症候群，“清气在下除了出现常见的飧泄，还会出现带下、淋浊、崩漏、下血，同时由于肤表无阳，就会产生恶寒、喜暖就温、惨惨不乐，身乏、气怯、饮食乏味等等。飧泄、淋浊、崩漏等症，近代医学都属于下部某些器官的慢性炎症，其炎症的渗出和排泄就是浊阴”（李克绍），也就是出下窍。因此由于这些阴浊物质得以出下窍，就不一定会出现阴火上冲。只有这些浊阴不出下窍，或下窍闭塞而不通，而气机壅遏的时候，才是所谓的脾胃下流之湿，闭塞其下，才郁而化火，逆而上冲，这就是李东垣先生说的阴火上冲。
阴火上冲以后，常常导致胸中满闷——满闷也是?胀一类，同时火循窍出，或从三焦或从皮毛为出入，而出现不定时的燥热，悠悠自汗，使郁火得泻而燥热暂解；或出于肝窍，两目昏花、头晕脑胀，或出于肾窍，而耳鸣、耳聋等等。在《四气调神大论》中说“阳气者闭塞，地气者冒名。”对于这一症候群也是最恰当的解释。如果生理功能正常，荣气上升则为清阳，清阳属于生理性的；而荣气下流则为脾湿，脾湿是属于病理性的。其实所以由生理变为病理，关键是由于劳伤脾胃，是脾胃之气不能升清的结果。脾胃之气越下陷，下焦之湿就越重，越容易闭塞其下，阴火上冲的机会大大增加。所以如果脾健气升，则湿化阳升，阴火就不会产生。也就是说，脾气一健，阴火就衰，脾气一弱，阴火就盛。这种情况，李东垣先生叫火与元气不两立。
如果机体的升降相因而有序，病理性的脾胃之湿就不会产生。既然产生了脾湿，我们想恢复到正常的升阳，理所当然要求助于脾胃。治疗清阳下陷就必须补中益气，参术芪草是必用的药物。一旦出现阴火的情况，酌加茯苓、泽泻以利下窍，少加连、柏泻阴火，这就是中医学说的甘温除大热。
对于李东垣的学问，他的学生罗天益在《卫生宝鉴》卷首有一个“春服宣药辨”，这里他继承了老师的观点，就是李东垣先生所主张的奉生应时之道，他们在用药时提倡培补人的升发之气，就是“少阳用事。万物方生。折之则绝生化之源”。人的生理状态也因应四时之序，要体现出春生、夏长、秋收、冬藏的四时之序。如果违背了少阳用事，那么化生绝源，夏之奉长、秋之肃降、冬之收藏就不能因序而行，就会违背天和。
总之东垣先生的学术思想体现在对《黄帝内经》基本理论的拓展和延续，特别是升阳益胃汤，更能体现出来，其中几味风药的使用，就体现出人体气机的生长、宣发、布降的过程。用足量补中益气健脾气的药以外，其中有防风、羌活、独活、柴胡，淋漓尽致地体现了《内经?经脉别论》所介绍的人体饮食消化、展布的过程：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。”从这个方子来看，有参术芪草，有羌、独、防风，这一点恰恰就体现了李东垣先生说的奉生和长养的过程，元气立了以后，通过脾气的散发，上归到肺，肺再展布到各个组织和毛窍，肺和脾正是脾胃消化和展布功能的后位，也就是脾胃的消化、元气的升发完全依赖于脾气的散精和肺的宣发，脾的散精和宣发的顺畅是阳气升发调达、气机升降有序得以实现的要件。
从这点来看，我们就可以理解羌、独、防风在这个方子中的价值和意义。换一个角度来讲，它作为一种后援药，反过来从临床上来看，如果是有碍于这种宣发和布散功能的邪气或病理因素的存在，都是使用这个方剂的依据之一。
我首次介绍的那个病例，这个病人长期低热、咳嗽、身体倦怠，我就直接使用的升阳益胃汤，就是由于他是一个邪气累及于肺（宣展）的过程，我用方的依据就在这里。从《方剂学》的角度来讲，这个方子不是治咳嗽的方，但是从病机的角度来讲，“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”。陈修园先生说：“咳不离于肺、不止于肺”。我们的角度吶，邪气累及于肺，体内湿热邪气的残留，累及到肺的宣发和肃降的过程，所以是我使用它治疗咳嗽的依据所在。
今天晚上就介绍到这里。有不到的地方请大家指正！
本文经“经方败案微友群临床学术委员会、 “南京黄煌经方医学研究中心”《经方》杂志编辑室 ”审订。
经方败案微友群
2015、5、18
经方败案群20150515升阳益胃汤微信语音交流整理版2
发言人：夏时炎、王彪、苏强、尹周安
整理人：广州曾强博士
A、浙江萧山夏时炎
我讲讲自己对（升阳益胃汤）这个方的理解。这个方是李东垣的方，他的意思就是“肺之脾胃虚”，放在那个里面讲到的。我讲几个病例吧。我的总的一个体会是，这一类病人一般脸色是比较虚浮的那种，看上去脸上有点水的那种，湿气比较重的。从苔象来看，苔一般是腻的，或者说苔根是腻的，脉的话是以濡脉为主。
我第一次用的病人是一个年纪大概50多岁的男性，他的症状，就是一个慢性咳嗽，两个多月了，一直看都没好，这个人总体感觉是比较瘦长的一个人，脸色是虚浮的，同时伴有的症状是盗汗，怕风，然后就是咳嗽，脉比较弱。然后就用原方，一个礼拜症状就好了很多，然后又服了一个礼拜就好了。
第二个病例是一个头痛病人，她是来看头痛的，头痛是一种比较重的，伴有一种比较胀的感觉。这个人稍微胖一点，但是脸上看上去还是有湿气比较重的那种感觉，脸色不是很红润，看上去有点黄黄的又有点水分的那种。这个病人同时有一个什么症状呢，就是眼睛有胬肉攀睛。苔也是腻的，脉也是比较濡的。我给她用的也是这个方，用了以后症状好得比较快，头痛的症状改善得比较明显。然后瞳孔旁边那一小块胬肉就没了，大概用了半个月吧，就没了，这个倒是一个意外的惊喜，我后来也一直在想，到底是怎么一回事呢，这个怎么会好？后来我看到一本书，说是这还是一个湿气重的症状，因为升阳益胃汤里面有很多风药嘛，羌活、独活、防风，所以可能起作用的主要是这几个风药的原因。
（自强不息补充：李东垣的医案里好多脾胃虚弱导致目疾的，不光是风药起作用）
然后我也用于一些慢性腹泻的病人，也用（这个方），也有效果的。还有就是有一部分高血压病人，看上去比较虚弱的，感觉脾胃不太好的那些病人，脉没有弦象的，也是以濡脉为主的，或者说濡带点弦吧，这些病人用这个方我感觉也有效，对于高血压病人也有效。我用了两三个病人了，效果还是不错的。
然后呢，我也用这个方治疗过女孩子的痤疮，想了很多办法没看好，主要表现是额头的痤疮，看上去象小柴胡体质的那种病人，用了小柴胡加桂枝茯苓丸没效果，也用了很多方没效果，后来我用这个方，效果还是有的。
我的经验不是很成熟的，但至少也是一点点经验，说出来跟大家讨论一下。王彪兄，你看的病例比较多，你对这个方肯定有自己的心得，希望你能够点评一下。
B、 江苏昆山王彪
东垣的学术思想我还是跟朱老学的，用的李东垣的方子还是比较多的，包括刚才邓班长说的升阳益胃汤。此外比较常用的还有清暑益气汤、清燥汤、补中益气汤、益气聪明汤。我大体说一下，也没做什么准备，毕竟也不是做什么学术报告，通俗易懂，大家能明白就可以了。
（曾强问：邓兄之前的案例说脉大，夏兄说濡脉为主。那么用本方是不是这两种脉都可以？)
李东垣的学术思想大家都知道了，他的中心思想是补中益气汤，从补中益气汤作为底方化出许多方，包括刚才说的升阳益胃汤，还有清暑益气汤。刚才曾强博士也说了，这两个方如何鉴别呀？鉴别的方法就是，李东垣的组方有大的四个原则，他整个《东垣医集》一本书里这四个概念贯串在始终。第一个就是升阳补气药的应用，第二是祛湿热的药的应用，第三是治疗兼证的应用，第四是风药的应用。万变不离其宗吧，他许多组方是靠这四方面组成一个方剂，这是他的一个中心思想。
我是这么理解的，邓班长和夏兄这个解释，脉大是气虚，脉濡是湿气重，它是并行不悖的，各有道理，各有侧重，有的气虚明显就脉大，湿气重就脉软，同时都可以存在的，没有什么相反的。
在清暑益气汤这个方子里，它存在一个气阴两虚的现象，所以它有一个生脉饮（人参、麦冬、五味子）的存在，它有气阴虚的，清暑益气参草芪，当归麦味青陈皮，曲柏葛根苍白术，升麻泽泻姜枣随。升阳益胃汤没有，升阳益胃汤是湿热偏重的，所以它又有黄连，有羌活、独活，因为湿气，水、湿、痰、饮是一种东西，聚积到哪个地方，哪个地方就生病。升阳益胃汤有一个大家可能忽视的症状，就是肩背、腰背、腿啊，有酸痛症状比较明显，内有湿热、外有寒湿，也是存在的，这就是升阳益胃汤用羌活、独活的原因，不是一个风药能解释的。
清暑益气汤方子用的很多，谈一下朱老的治疗思路。当时治疗一个两岁多的小孩，扁桃腺化脓了，高烧39度多，在儿童医院看也不退烧，就过来了，当时朱老就开了一个清暑益气汤。这个方开的当时感到挺好奇，我说这个方子怎么能治疗化脓性扁桃腺炎呢？结果这个方子吃了一副就好了，经过回访以后。当时朱老在脉案上写的就是脉大，这个小孩出汗，烧不退，脉也大，给的清暑益气汤，他认为是气阴两虚，湿热内盛，就一副药就搞定了。
我治疗一个比较典型的病例是一个农民工，他到了夏天以后特别疲乏无力，不干活的话也感觉没精神，老是出汗，而且斑秃，脱了很多头发，将近于普秃，所以他也失去劳动能力了，在家里休养。我给他开的就是这个方子，吃了一个多月以后，他的症状就都没了，而且头发逐渐生长出来了，三个月以后头发全部生长出来，也参加劳动了。所以这个方子确实也很好使的，尤其是夏天的时候，一些无名高烧。传统中医认为暑多挟湿，清暑益气汤正好使。大家知道，出汗要伤阴的，伤津液的，清暑益气汤也有补津液，去湿热的效果的。所以这个方子还是非常好使。
至于用方原理，就是我刚才说的李东垣组方的四大原理。药味多，剂量小，疗效高，组方严密也是他的一个特色。方子也不能看成是死方子，也可以加减。湿热重就湿热药多用，气阴两虚多用治气阴两虚的药，党参、麦冬、五味子，加大些量，黄芪适当加大些量。其他吧，去湿的风药不要用太多，风性比较燥嘛，要伤阴的。如果用时方，就按时方的理论去考虑加减化裁。
还有一首治疗痿证的叫清燥汤，这个方子很大，也是补中益气汤为底方的，二十味左右。后来我用了几次，效果不是太理想，就没有再用。我就说到这里，大家继续补充。
C、江苏无锡苏强
刚才听到各位老师谈这张升阳益胃汤，非常受启发，我自己在临床也经常用这张方子治疗，有一点点小的心得，希望跟大家一起分享。在临床上我把这张方用在一部分老慢支病人身上，取得的效果比较好，案例很多。这类病人都有一些共同的特点，就象刚才各个老师所说的，很多老慢支病人，脉象并非完全偏弦，有很大一部分人群的脉象是大和软的表现，跟他长期肺功能下降导致的各个脏器的缺氧有关系。第二个呢，这类老慢支病人面色都有虚浮萎黄的特点，因为长期的老慢支造成全身二氧化碳的潴留，这时候眼睛水汪汪，是二氧化碳增高的表现，也是老慢支后期常见的并发症。这部分人体检的结果会出现红细胞增高，红细胞增高的时候表现出来就是脸色有一点点萎黄，同时由于右心功能的下降和肺循环的恶化，头颈部颈静脉充盈可见，整个面部的静脉回流都差，所以他会有虚浮的表现。第三点就是老慢支病人长期的喘，老是喘，腹腔压力会高，总产生想上厕所的感觉，很多会诊断成前列腺肥大，但住院之后，B超显示并没有前列腺肥大，但是小便次数会偏多。病机上考虑水湿迫下。综合这些情况这个时候这张方子就很适合。
方中重要的补气药黄芪的使用，一是气喘在活动后会加重，平静状态能缓解，动则汗出。二是全身肌肉萎缩无力，下肢可见，呼吸肌相应疲劳缺血缺氧，临床体力的下降，活动更加缺乏，进一步加重肌肉萎缩。下肢肌肉会萎缩得比较厉害，这也是东垣说“脾主肌肉四肢”。三是很多老慢支病人，他肚子用劲按是无力的，但因为他长期的喘，他里面充满着气，所以他表面上会有一点点的胀气。整体还算黄芪肚。黄芪的量可根据情况增大或常量。其二，祛风解表药。老慢支的人往往都有点怕风，他每次发病的时候他的主诉，要么就是后背受凉了，后背有点冷的感觉，或者是感觉到吸进了凉气，胸口有点堵的感觉，或者咳嗽，这就是表证。有一些表证，看方中羌活、独活，一个针对上半身风湿，一个针对下半身，都能对症后背怕风的。同时还有防风这味药，我的理解就是，这种病人他陈皮和防风配合起来，本身就能消除因为气喘导致的腹腔肠道里的气潴留，即肚子胀气，同时也避免了黄芪的补气作用导致的胀气。第三类，祛湿祛水药。根据刚才分析，考虑到患者身体里面循环的水液过多，它有很多祛水湿的成分，仔细观察这类病人，他的脸上和全身都能有水湿的发现。
最后，也非常重要，这里面很强调化痰药，黄连配陈皮，黄连配半夏，有小陷胸汤的意思，白术加茯苓有健脾祛湿治本的意思。
临床上我在该方加两味药，一个是当归，一个是黄芩。因为这部分老慢支病人虽然发作的时候可能痰不是很黄，但是按照我们的经验，他往往都是感染引起的，这时他是有郁热的，老慢支的病人手伸出来，手掌心很多都会偏红一些，黄芩有清伏热的作用，而且针对肺部的清热效果比较好，再加上黄芩和柴胡配合起来有小柴胡的搭档，而且里面有半夏，所以我临床上会加上黄芩这味药增加清肺热的作用。在病人主诉时我们常发现，他虽然说怕风，但衣服穿多又会觉得热，脱了又冷，这也是伏热在里的重要特点。同时，要加一味当归，因为这种老慢支的病人由于大量的气喘，会导致水液蒸发从肺部，从呼吸道出去的特别多，这时候会出现干燥的情况，除口舌燥外，推测他的呼吸道也会干燥不适，不利于痰液排出。还有他们有时会出现大便的干燥，或者是大便稀溏但有一种不尽感，所以当归对于改善他们的这种干燥是有帮助的。第二个是这些病人咳喘加重时，特别咳嗽加重时临床诉咳到肋骨会有点痛，当归的活血止痛作用在这部分病人中效果是不错的。像常用方剂一贯煎里面的当归就有止咳止痛的作用。还有苏子降气汤里面的当归也有止咳止痛的作用。所以在临床上我会加上黄芩和当归。仔细看看这样的组方调整后似乎暗含了柴归汤的大部分成分，对气血水痰的老慢支免疫失调病理照顾颇佳。这是我在临床上对于老慢支病人判断是否适合用升阳益胃汤的一些体会和经验，给大家做参考，谢谢！
王彪：《本经》记载当归主咳逆上气。
D、湖南长沙尹周安
大家晚上好，我是来自于湖南中医药大学的尹周安，看大家讨论如此激烈，忍不住也讲两句。刚刚听到苏强兄弟提到苏子降气汤，我对这个方的使用频率也非常高，在临床上对于上实下虚的喘咳，不管是咳嗽也好，还是哮喘也好，效果非常好，我也聊一下我对当归这一味药的看法。
当归在《本经》里就提到有止咳的作用，因为《神农本草经》言简意赅，只是描写它最主要的症状，没有进行过多的分析，我们要分清楚，当归所主的一种咳嗽，到底是怎样的咳嗽时我们才使用当归，或者说才使用有当归的方剂。我在临床上带着这个问题也是思考了四五年，等我自己在临床上面慢慢用这些含有当归的止咳方剂以后，我才慢慢地有所体会。
我觉得当归用于这种咳嗽绝对不是新感的咳嗽，不是初起的咳嗽，而是久咳、虚劳性的咳嗽时我们才使用。第一点，当归补虚是无庸置疑的，最主要体现在养血上面，而精血同源，所以我们在临床上常用于精血不足的咳嗽，象张景岳的金水六君煎以及贞元饮等等都是以当归、熟地作为主药。大家都知道张景岳一个重要的学术思想就是补肾，补肾填精，他非常清楚熟地是直接地填补真阴，阴精，而当归就是根据临床上一个理论就是精血同源，通过补养肝血来达到填精的目的。所以他的两个方剂，贞元饮也好，金水六君煎也好，体现的就是这个原则，就是通过补养肝血达到填精，从而达到治虚咳喘的目的。
大家都知道，当归还有另外一个功效，就是除了补血养血之外，还具有活血之用。我们临床上对于新感的咳嗽，一般不会马上考虑用活血化瘀的药物，因为新感的咳嗽，一般影响肺的气机宣降失常，以及津液的代谢，所以一般宣降肺气、化痰行津以后就可以达到治愈的目的。但是久咳，由于气郁，由于气机宣降失常，由于津液凝滞，就会影响到血脉的运行，轻则血郁，重则血瘀，所以临床上久治不愈的反复的咳喘，才会考虑使用当归。
我在南华附一的时候，在那边当总住院，经常去呼吸内科会诊。他们有一些老慢支、肺气肿、肺心病的患者，他们西医常规会使用一些活血化瘀的针剂，比如说川芎嗪、丹参注射液，我就去请教他们的医生，他说这些慢性阻塞性肺疾病，就是这些COPD的病人，长期久治不愈就影响到肺的血液循环，出现肺微循环的障碍，导致肺动脉高压，导致肺心病的来临。他们在临床上观察到，在他们的抗感染、解痉、化痰、平喘的基础上，适当使用一些活血化瘀药，有助于缓解病人的病情，有助于终止病情的进一步的发展。我听了后，感到非常的惊喜，好象突然顿悟开了，西医都知道使用活血化瘀的药来治疗肺系的疾病，中医却没有大面积地开展深入的研究。后来知道胡希恕老治疗哮喘，经常用大柴胡汤合桂枝茯苓丸，不就是活血化瘀的应用吗？！其实不是所有的咳喘都适合用桂枝茯苓丸的，我仔细地去看了一下，往往是这种久病反复发作的时候，有瘀血的指征的时候，这时候我们才用活血化瘀的药物，才有价值。这时桂枝茯苓丸不就是当归的扩充版吗？当归的活血化瘀在肺系疾病的一个扩充。有了这种思想，再来看苏子降气汤，就非常清晰了，苏子降气汤治疗上实下虚的虚喘，不正是久病以后，由气、津，同时影响到血的问题吗？有了这些作为基础以后，我们再来看当归的处方，就豁然而解。有时你也可以进一步地扩展，用其它的药物来治疗咳喘。我大概翻了一下，有用郁金的，也有用苏木的，像两味参苏饮，人参和苏木，好象这个方子是出自于唐容川的《血证论》（审订者注：二味参苏饮出自《妇人良方》）,治疗外伤以后导致瘀血的喘促。我就看我的老师熊继柏老师用人参和苏木，配伍治疗肺系瘀血的喘咳。也有用郁金的，后世的医家也有用牛膝、泽兰、丹参的，你把这些问题综合起来考虑的时候，就可以发现一个共同的特点，就是有一个活血化瘀的作用。
所以非常感谢群里面这么多朋友各抒己见，大家都把自己一点点心得体会拿出来探讨交流的时候，就可以汇成一个比较完整的思维。
本文经“经方败案微友群临床学术委员会”、“南京黄煌经方医学研究中心”《经方》杂志编辑室 审订。
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