附子用量宜重？抑轻？

前天读了网友yixing妙善先生的转帖——《附子重剂应用探讨》（作者 中国中医科学院广安门医院 仝小林）后，忽然想起，去年曾读过河南中医学院王付教授的《附子亡阳论》。王氏的观点恰好与仝氏的观点相反，他不赞同附子动辄用上几十、百克、甚则二百克。他认为，附子不一定必须重用,才能治疗阳虚病证。而且认为重用附子不当，还可能引起亡阳。 王氏的《附子亡阳论》，发表在2013年第1期《中医药通报》上，笔者摘录部分内容，供网友参考： 王氏首先指出：“为医者皆知附子温壮阳气，少有问津附子亡损阳气。运用附子辨治病证，附子温壮阳气，知其一也；附子亡损阳气，知其二也；运用附子既知其一，又知其二，为其知也；仅知其一而不知其二，非其知也。” “附子何以亡阳，因其味辛性热也 。味辛太过多耗散，性热太过多伤气，即辛热合体太过则亡损阳气。附子用量太过引起亡阳的症状表现，一是加重原有的周身肌肉冷痛或全身关节冷痛，肌肉冰冷或关节冰冷肌肤不温；二是又增加畏寒更甚于前，如手足厥冷，大汗不止，面色苍白，脉微弱等。”王氏还引用《伤寒杂病论》29条“若重发汗，复加烧针者，四逆汤主之”、112条“伤寒，医以火迫劫之，亡阳，必惊狂，卧起不安者，桂枝甘草龙骨牡蛎汤主之。”、118条“火邪者，桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤主之”。他说：“火邪、烧针其本性为火热，附子大辛大热亦为火热之性。火邪、烧针用之不当则损伤阳气，附子用量不当也损伤阳气，亦即寒伤阳为之常，火伤阳为之变” 仲景方中的附子剂量究竟是多少？王氏说“张仲景在《伤寒杂病论》中，设方用附子辨治病证，有明确的定量参数：共有39方，以”枚“作为计量单位的有34方，其中用附子1枚者24方，用3枚者3方，经实物考查折算，1枚附子约5克，亦即张仲景治病用附子选择最佳剂量是在5——15克之间。” 王氏还附有两则医案，以证明附子用量过大，并不一定能治疗阳虚之证。如“李某，北京人，男，37岁，主诉：周身冰冷5年，曾在山西等地治疗一年余。观其方中用附子为200g，药后不仅周身冰冷未除且又病情加重，更增困倦乏力，嗜睡。。笔者诊之病机亦为阳虚，拟处方为四逆加人参汤：生川乌（因无生附子，故以生川乌代）5g，干姜5g，人参3g，炙甘草6g.3剂，以水浸泡30分钟，先以大火煎至沸腾，再以小火煎煮10分钟，每天分3次煎煮，分早中晚服。二诊：困倦略有减轻，又以前方6剂，；三诊：四肢冰冷较前减轻。之后以前方治疗30余剂，诸症悉除。”第二例“谢某，宁夏人，男26岁，主诉：四肢冰凉，小腿及脚抽筋3年，在山西某地治疗3个月余，经山西某地大夫推荐到山东某地又治疗50余天，仍四肢冰凉、抽筋，经笔者诊之，为阳虚，拟用四逆加人参汤（药量。煎煮及服用方法等同前），初服6剂，四肢冰冷略有改善，又服6剂，冰冷抽搐有减轻，用药共40余剂，诸证悉除。” 最后王氏指出：“附子壮阳气，乃其常也，附子亡损阳气，乃其变也，胸有成竹，运筹巍幄。” 究竟附子用多少为宜？书本上（包括名人的书）的不可不信，也不可全信。 我认为应当根据具体病情，结合病人体质、天时、地理等因素而定，