 心脏就像一个强有力的泵，为全身血液循环提供动力，而冠状动脉则专为心脏提供血液。心肌血供不足会产生心肌急剧的、暂时缺血与缺氧的临床综合征，这就是心绞痛。 典型的心绞痛是突然发生在胸骨体上段或中段之后的压榨性、闷胀性疼痛，可波及大部分心前区，可放射至左肩、左上肢前内侧，甚至到达无名指和小指，偶可伴有濒死的恐惧感，往往迫使患者立即停止活动，严重者还伴有出汗。1心绞痛分稳定型和不稳定型  稳定型劳累型心绞痛此类型心绞痛的疼痛性质在1～3个月内无改变，即每日和每周疼痛发作次数大致相同，诱发疼痛的劳累和情绪激动程度相同，疼痛部位无改变，疼痛时限相仿（3～5分钟），用硝酸甘油后也在相同时间内发挥疗效。稳定型劳累型心绞痛多是因为粥样硬化斑块部分阻塞了冠状动脉，使得冠脉血流受限制。 不稳定型心绞痛包括初发型心绞痛、自发型心绞痛、心肌梗死后心绞痛、变异型心绞痛和劳力恶化型心绞痛等。主要特点是疼痛发作不稳定、持续时间长、疼痛感觉重、可在休息时发作，易演变成心肌梗死。 变异型心绞痛是不稳定型心绞痛中比较特殊的类型。发病原因是由于冠状动脉痉挛引起胸痛。这种痉挛常于休息或梦醒时发生，冠状动脉痉挛收缩，使得动脉血管内腔缩窄，诱发心脏供血减缓甚至停止。此类患者的冠状动脉粥样硬化可能并不严重，导致冠状动脉痉挛的原因可能有以下几个方面：受凉、情绪压力、服用收缩血管作用的药物、抽烟、吸食可卡因等。 2缓解心绞痛症状的药物  01硝酸酯类及亚硝酸酯类 【药理】这类药物除扩张冠状动脉，降低其阻力，增加其血流外，还通过对周围血管的扩张作用，减少静脉回心血量，降低心室容量、心腔内压、心排血量和血压，减低心脏前后负荷和心肌的需氧量，从而缓解心绞痛。 【常用药物】常用的硝酸酯类药物有：硝酸甘油、二硝酸异山梨酯、单硝酸异山梨酯缓释胶囊、5-单硝酸异山梨酯等，其中硝酸甘油最常用。 【服用方法】倘若心绞痛发作，可用0.3～0.6毫克硝酸甘油片剂，置于舌下含化，使其迅速被口腔黏膜吸收，1～2分钟即开始起作用，约半小时后作用消失。服用时宜取坐位，因站立服用时，某些患者可能产生体位性低血压而昏倒。 硝酸甘油对约92%的患者有效，其中76%的患者在3分钟内见效。延迟见效或完全无效时提示患者并非患冠心病或患严重的冠心病，也可能所含的药物已失效或未溶解，如属后者可轻轻嚼碎后继续含化。如1片不能缓解，隔1分钟可再用1次，但若连用3片仍无效，应请医生诊治。含服硝酸甘油后，如舌尖没有麻刺或烧灼感，说明药物可能失效。硝酸甘油片易受潮，开启放置3～6个月后可能已失效。且药片宜保存在有色玻璃瓶中，注意避光。 【注意事项】硝酸酯类对各型心绞痛均有效，用药后能中止发作，也可预防发作。长期反复应用可由于产生耐药性而效力减退，停用10天以上，可恢复效力。为克服耐药性可采用下列措施：不宜频繁给药；采用最小剂量；采用间歇给药法，无论采用何种给药途径，每天不用药的间歇期应在8小时以上。 【不良反应】硝酸酯类多数不良反应是其舒张血管作用所继发。如短时的面颊部皮肤发红；而搏动性头痛则是脑膜血管舒张所引起；可能出现体位性低血压；眼内血管扩张可升高眼内压。剂量过大可使血压过度下降，冠状动脉灌注压过低，并可反射性兴奋交感神经、增加心率、加强心肌收缩性反而使心肌耗氧量增加。 02β受体阻滞剂 【药理】心绞痛发作时，交感神经活性增强，心肌局部和血中儿茶酚胺含量增高，激动β受体，使心肌收缩性加强，心率加快，心肌耗氧量明显增加。β受体阻滞剂具有阻断拟交感胺类对心率和心脏收缩力的刺激作用，减慢心率，降低血压，减低心肌收缩力和氧耗量，缓解心绞痛的发作。 【常用药物】常用药物有普萘洛尔、美托洛尔、索他洛尔、阿尔马尔等。 【适用证】β受体阻滞剂可减少稳定及不稳定型心绞痛的发作次数，对兼患高血压或心律失常者尤为适用。对心肌梗死也有效，能缩小心梗范围。但是选择性β1受体阻断药不宜用于与冠状动脉痉挛相关的变异型心绞痛，因冠脉上的β受体被阻断后，α受体占优势，反而容易导致冠脉收缩。 【服用方法与注意事项】β受体阻滞剂应用的个体差异较大，一般宜从小剂量开始，逐渐加量。达到患者心率、血压能耐受的最大剂量后，可有最大获益。欲停药时，应逐渐减量，否则会加剧心绞痛的发作，引起心肌梗死。 长期应用后注意监测血脂。β受体阻滞剂与硝酸甘油合用可取长补短，有协同作用，但应注意从较小的剂量起始。心功能不全，支气管哮喘以及心动过缓者，应在医生指导下慎用β受体阻滞剂。 03钙拮抗剂【药理】此类药物抑制钙离子进入细胞内，因而抑制心肌收缩，减少心肌氧耗；扩张冠状动脉，解除冠状动脉痉挛，改善心内膜下心肌的血供；扩张周围血管，降低动脉压，减轻心脏负荷。 【常用药物】常用制剂有：维拉帕米、地尔硫、氨氯地平、非洛地平、硝苯地平、尼卡地平等。 【服用方法】此类药可与硝酸酯类同服，其中硝苯地平可与β受体阻滞剂类同服，但维拉帕米和地尔硫与β受体阻滞剂合用时则有过度抑制心脏的危险。停用本类药时也宜逐渐减量然后停服，以免发生冠状动脉痉挛。不良作用有头痛、头晕、乏力、血压下降、心率增快等。 【适用证与注意事项】钙拮抗药对冠状动脉痉挛引起的变异型心绞痛最为有效，也可用于稳定型及不稳定型心绞痛，但硝苯地平对不稳定型心绞痛的治疗有一定局限性，因其能引起心率加快而增加心肌缺血的危险。β受体阻滞剂与硝苯地平合用较为理想，与维拉帕米合用时应注意对心脏的抑制和致血压下降的作用。 3改善心绞痛预后的药物  1抗血小板药物为了防止冠脉血栓形成，预防向不稳定型心绞痛进展，心绞痛患者有必要服用抗血小板药物，比如阿司匹林、氯吡格雷。 国内指南建议，慢性稳定型心绞痛患者每天口服肠溶阿司匹林100毫克，应长期应用。对阿司匹林过敏或不能耐受者，可选用每天口服氯吡格雷75毫克作为替代治疗。对合并胃肠道副作用的患者，可以合并使用胃黏膜保护剂或质子泵抑制剂。 2调脂并稳定斑块药物如上文所述，不稳定型心绞痛患者常合并有冠脉粥样斑块的不稳定，容易破裂诱发血栓。他汀类药物可以调节血脂，稳定粥样斑块，减少斑块破裂的风险。 代表药物有：阿托伐他汀、瑞舒伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀、氟伐他汀等。 国内指南建议，慢性稳定型心绞痛患者每天服用常规剂量的他汀类药物，将低密度脂蛋白胆固醇控制在2.6毫摩尔/升以内；不稳定型心绞痛患者甚至有必要将低密度脂蛋白胆固醇降至2.0毫摩尔/升以内。常规剂量的他汀类药物对绝大多数患者都是安全可靠的，心绞痛患者应在医生的监测下长期服用。  正确用药治疗一定要遵医嘱，不要自行随意加减药物。特别是在近期的强大寒流的肆虐下，一定要注意防寒保暖，室温低至10℃以下时，人们也会感到沉闷，情绪低落，易生闷气而诱发心绞痛，严重者发生心肌梗死。心血管疾病患者要及时添衣加被并减少外出。尤其要避免迎风急走，室温应不低于18℃，对于老年人和冠心病患者应再提高2～3℃。 |
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