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光敏性物质是光动力治疗三大要素中的核心。目前皮肤科临床应用最广泛的5-氨基酮戊酸（aminolevulinic acid photodynamic therapy，ALA）。ALA 是一种天然的水溶性小分子，是目前唯一可用于透皮吸收的光动力药物。ALA 本身不具有光敏性，其可在线粒体内转化成光敏性物质原卟啉IX发挥光动力作用。 最早上市的是美国的ALA散剂（Levulan?）。后来，为增强药物的透皮吸收，欧洲研发了ALA甲酯（methylated ester ALA，MAL），其药物的透皮吸收强于ALA。但也有部分研究表明MAL和ALA在治疗光线性角化病和结节型基底细胞癌，最终疗效没有显著的统计学差异。近些年出现的纳米乳ALA（BF-200 ALA），相对于MAL，其稳定性和透皮吸收更好。头面部光线性角化病的研究中，BF-200 ALA比MAL具有更高的完全清除率（78% 比64%）和更低的复发率。 还有一些正在研究中的外用光敏剂在显现出比ALA更有优势，如金丝桃素、硅酞菁（silicon phthalocyanine）和新型纳米粒ALA等。 ALA的剂型也一直在改进中，除了乳膏、脂质体、凝胶、溶液和纳米乳剂以外，还有为治疗光老化设计的低浓度ALA喷雾。用于光线性角化病的ALA贴剂（Alacare），含有8mg 5-ALA，配合一些家用便携光源或自然光光动力使用，给患者带来更多的便利。 光源的作用是激活光敏剂，产生光动力反应，是影响PDT疗效的主要因素之一。 不同光敏剂所配套的光源波长尽量与其吸收光谱相匹配。对于ALA等转化成原卟啉IX发挥作用的光动力药物主要有蓝光（410nm 左右）和红光630nm～635nm）两种光源，PpIX的吸收峰值在410nm附近，接近蓝光，但红光透过人体皮肤的深度更深，所以临床皮肤科用光动力治疗时多用红光。一般来说窄谱的光源比宽谱的光源治疗效率高且副作用小。强脉冲（intense IPL）虽然属于宽谱滤过光，与PpⅨ的吸收峰不完全匹配，近年也有作为光动力的光源用于治疗AK、痤疮以及皮肤光老化。在光老化治疗方面，强脉冲光与LED红光效果类似，而且副作用更小，可能与其为脉冲光以及设备具备同步冷却功能有关。 目前用于ALA-PDT的光源发射器主要有半导体激光器、氦氖激光器、发光二极管（light-emitting diode，LED）光源、滤过光（IPL）等 。相对于LED 光，半导体激光光斑小、效能高。对于孤立、面积小的病灶采用半导体激光作为光源疗效更佳；对于多发、面积大的病灶采用照射光斑大的LED光更为合适。 近些年还研发了能穿戴的LED设备，可以持续低能量的照射超过100min，患者可以带着光源回家继续照射而避免在医院的等待时间。而可折叠的光纤织物则能更好地和皮肤贴合使得照光更均匀。 近年来，还有学者采用自然光光动力（daylight photodynamic therapy）治疗日光性角化症（MAL 敷药0.5h，自然光下2.5h）和传统红光效果类似，而且疼痛较小。并且对于较薄的AK，照光时间减少至1.5h并不会明显降低效果。亦有自然光光动力治疗光化性唇炎和结节型基底细胞癌的成功病例。但是自然光的缺点是需要合适的光线，会受到季节、天气等因素影响，不是所有地区都适合。 由于光线对皮肤穿透的有限性，ALA光动力治疗深在皮损疗效有限，如厚度超过2mm的基底细胞癌或者一些深在囊肿及窦道。利用光纤导入光源来治疗腔道内尖锐湿疣已经取得良好效果。最近有学者利用光纤导入光源来进行皮损内光动力治疗，对于普通光源几乎无效的化脓性汗腺炎窦道皮损，皮损内PDT疗效显著。 在中国已经批准ALA-PDT的临床适应症为尖锐湿疣，有大量的临床随机对照试验证实其有效性，尤其是腔道尖锐湿疣首选光动力治疗。 欧洲光动力指南推荐为IA级（经规范临床随机对照试验证实效果很好）的ALA-PDT 临床适应症包括光线性角化病、结节型及浅表型基底细胞癌、鲍温病、痤疮；IB级（经临床随机对照试验证实效果比较好）的适应症为手足病毒疣、生殖器疣、嫩肤。 由于PDT还具备创伤小、不留瘢痕的优点，临床应用越来越广。 3.1 人乳头瘤病毒（human papilloma viruse，HPV）感染性疾病 在中国，ALA-PDT批准的适应症是尖锐湿疣，不同于欧美。在中国皮肤科应用最广泛的就是尖锐湿疣，尤其是尿道及腔口部位尖锐湿疣首选ALA光动力治疗。尿道尖锐湿疣经过1～4次治疗完全缓解率可＞95% ，随访6个月～2年，复发＜5%。宫颈尖锐湿疣1～4次的光动力治疗后完全缓解率达98.2%。而且相对于二氧化碳激光治疗尖锐湿疣，虽然单次清除率略低，但复发率低，不易发生溃疡感染，不留瘢痕，不造成尿道狭窄等，但有造成急性尿潴留的报道。在伴随HIV感染的患者，ALA-PDT联合二氧化碳激光可有效降低其复发率。ALA-PDT清除尖锐湿疣皮损的同时清除HPV的潜伏感染，其宫颈HPV感染的病毒清除率可达到72.5% ～83.9%。ALA-PDT还用于治疗扁平疣、跖疣、寻常疣等病毒疣，治愈率在56%～100%，但仍有一定复发率。对于较大的难治性跖疣，ALA-PDT联合手术或二氧化碳激光效果相对较好。ALA-PDT治疗HPV16/18引起的鲍温样丘疹病，联合5%咪喹莫特治疗1～4次后完全缓解率是60.0% （9/15）， 复发率11.1% 。ALA-PDT联合CO2激光较单纯CO2激光有效率高（88.1% vs.67.9% ），复发率低（10.7% vs.46.2% ）。在临床中，治疗HPV感染性疾病必要时予PDT和其他方法联合应用，形成“ 个体化治疗方案”。 3.2 非黑素瘤性皮肤肿瘤及癌前病变 PDT治疗皮肤肿瘤以及癌前病变中，光线性角化症、结节型及浅表型基底细胞癌、鲍温病具有确切的疗效。对于Paget病以及乳房外Paget病，单用光动力治疗复发率较高。但是在手术之前应用ALA光动力可以明显减小皮损面积，从而缩小切除面积以减少瘢痕，同时术中应用光动力荧光诊断界定肉眼看不到的潜在肿瘤范围，减少手术复发率以及减少不必要的扩大切除。 对于光线性角化病，目前开始强调光动力的面治疗。PDT可从根本上解决光线性角化症发生的皮肤“土壤”问题，从而减AK复发。除此以外，对AK，基底细胞癌、鳞状细胞癌的治疗提前到预防阶段，尤其是皮肤癌好发人群，如器官移植患者，经多次局部光动力治疗，非黑素瘤性皮肤癌及ＡＫ 的发生率有所降低。Sotiriou等研究表面MAL-PDT 和5%咪喹莫特对AK和NMSC 的预防作用类似，但是患者更愿意接受PDT治疗。但是也有临床实验显示ALA光动力对皮肤癌预防效果不如预期。虽然Queyrat增殖性红斑亦称生殖器鲍温病，属于原位鳞癌，但是其ALA光动力治疗效果却不确切 。 摘自：中国医学文摘. 皮肤科学 2015年4月 第32卷 第2期(光动力专刊) 再次鸣谢王秀丽教授和王佩如医生！ 下一期预告：氨基酮戊酸光动力疗法在皮肤科的临床应用进展（2） 答题时间：即刻起至2016/2/8零点 本期心动奖品： 艾利和耳机 更多内容请点击“光动力技术”微信平台底部菜单栏 —复旦张江光动力技术微信咨询平台— ↓↓↓ 点击'阅读原文' 参与答题 |
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