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扑动与颤动
(一)心房扑动
心电图特点：正常P波消失，代之连续的大锯齿状扑动波（F波）；F波间无等电位线，波幅大小一致，间隔规则，频率多为250～350次/分，大多数不能全部下传，而以固定房室比例（2：1或4：1）下传，故心室率规则。 
阵发性房扑可发生于无器质性疾患者，持续性房扑常见于风湿性心脏病、冠心病、高血压性心脏病和甲亢性心脏病等。
治疗
1、病因治疗
2、转复心律：同步心脏电复律、经食管心房调搏术、经导管射频消融术和药物复律等。
3、控制心室率
4、抗凝治疗：是否应用需根据患者血栓栓塞的危险性个体化决定。
（二）心房颤动
心电图特点：正常P波消失，代以大小不等，形状各异的颤动波（f波）；房颤波的频率为350-600次/分；心室率绝对不规则，QRS波一般不增宽。
临床表现
1、症状：可无明显临床表现，亦可有病因相关表现、心悸、气促、乏力和心前区不适，严重者可出现晕厥、心绞痛或心源性休克等。血栓脱落易发生动脉栓塞事件，尤以脑栓塞的发生率、致死率和致残率最高。
2、体征：心率绝对不齐，第一心音强弱不等，脉短绌。
分类
1、急性房颤：初次发作且在24-48小时以内的房颤。
2、慢性房颤
1）阵发性房颤：可自行终止。
2）持续性房颤：需药物或电复律方可复律。
3）永久性房颤：经药物或电复律仍不能复律。
治疗原则
1、病因治疗
2、转复心律，适用于年龄较轻，房颤病史短于1年，发作时症状较重，左房内径＜45mm和无器质性心脏病患者。
①药物复律：伴器质性心脏病的患者宜选用胺碘酮。
②同步电复律。
③RFCA术。
④外科迷宫手术。
3、控制心室率：适用于年龄较大、房颤病史长于1年、房颤复律疗效不满意和持续性房颤或永久性房颤伴器质性心脏病等患者。
4、防治血栓栓塞。
（三）心室扑动与心室颤动
心电图特点：无正常QRS-T波，代之以连续快速而相对规则的大振幅波动，频率达200～250次/分。
心室颤动
心电图特点：QRS-T波完全消失，出现大小不等、极不匀齐的低小波，频率200～500次/分。
治疗 
争分夺秒进行心肺脑复苏抢救，尽可能早的进行非同步电除颤。
传导异常
心脏传导阻滞按照部位可分为窦房阻滞、房内阻滞、房室阻滞和室内阻滞。按阻滞程度可分为一度（传导延缓）、二度（部分激动传导发生中断）和三度（传导完全中断）。
（一）窦房阻滞
二度Ⅰ型窦房阻滞：在一系列连续出现的P波中，P-P间距依次逐渐缩短，直至发生一次P波脱漏，而出现长的P-P间期，如此周而复始，其长P-P间期短于短P-P间期的2倍，称文氏现象。 
二度Ⅱ型窦房阻滞：在规律的窦性PP间距中突然出现一个长间歇，这一长间歇恰等于正常窦性P-P间距的倍数。
（二）房内阻滞
房内阻滞一般不产生心律不整，以不完全性房内阻滞多见，表现为P波增宽≥0.12s，出现双峰，切迹间距≥0.04s。需结合临床与左房肥大鉴别。
（三）房室传导阻滞
1、一度房室传导阻滞：心电图主要表现为PR间期延长，成人PR间期＞0.20s。
2、二度房室传导阻滞
二度Ⅰ型房室传导阻滞：P波规律出现，PR间期逐渐延长，直到1个P波后脱漏1个QRS波群，漏搏后房室传导阻滞得到一定改善，PR间期又趋缩短，之后又复延长，如此周而复始地出现，称文氏现象。
二度Ⅱ型房室传导阻滞：表现为PR间期恒定，部分P波后无QRS波群。
3、三度房室传导阻滞
心电图表现为：P波与QRS波毫无关系，心房率快于心室率。如为交界性逸搏心律，QRS形态正常，频率一般为40-60次/分；如为室性逸搏心律，QRS宽大畸形，频率一般为20-40次/分。交界性逸搏心律多见。
（四）束支与分支阻滞
1、右束支阻滞：较为多见。
完全性右束支传导阻滞心电图表现：①QRS波群时间≥0.12s；②V1或V2导联QRS呈rsR'型或M型，此为最具特征性的改变；Ⅰ、V5、V6导联S波增宽有切迹，其时限≥0.04s；aVR导联呈QR型，其R波宽而有切迹；③QRS电轴一般仍在正常范围。
不完全性右束支阻滞时QRS波群时间＜0.12s。
2、左束支阻滞：较为粗短，不易发生传导阻滞。
完全性左束支阻滞心电图表现：
QRS波群时间≥0.12s；
V1.V2导联呈rS波，或呈宽而深的QS波； Ⅰ、aVL、V5、V6导联R波增宽，顶峰粗钝或有切迹； Ⅰ、V5、V6导联q波一般消失； QRS心电轴可有不同程度的左偏。
不完全性左束支阻滞时QRS波群时间＜0.12s。
3、左前分支阻滞：易发生传导障碍。心电图表现为：①电轴左偏；②Ⅱ、Ⅲ、aVF导联QRS波呈rS型；Ⅰ、aVL导联呈qR型；③QRS时间轻度延长，但＜0.12s。
4、左后分支阻滞：较少见。心电图表现为：①心电轴右偏；②Ⅰ、aVL导联QRS波呈rS型，Ⅲ、aVF导联呈qR型；③QRS时限＜0.12s。
治疗：
1、病因治疗
2、抗缓慢型心律失常药物治疗
3、人工起搏治疗
题例：
病例摘要：患者，男性，28岁，因自数脉率发现早搏1天来诊。
患者于1天前无意中自数脉搏发现频发早搏，频率数分钟1次至5-8次/分不等，与活动，饮食无明显关系。无心悸、胸闷、胸痛，日常活动不受限。近来进食和睡眠正常，体重无下降。二便正常。既往体健。
查体：T36.8℃，P82次／分，R20次／分，BP110／70mmHg。一般状况无明显异常，浅表淋巴结无肿大，巩膜无黄染。心界不大，心律不齐，可闻及早搏，心音有力，各瓣膜区未闻及杂音。肺部腹部检查未见异常。
实验室检查：ECG如下图所示。
分析步骤：
1、诊断及诊断依据：
初步诊断：心律失常——室性早搏。
诊断依据：
（1）青年男性。
（2）偶自数脉率发现频发早搏，无明显不适。
（3）既往无殊。
（4）查体可闻及早搏。
（5）辅助检查：心电图示室性早搏。
2、鉴别诊断：房性早搏伴室内差异性传导：也可以出现宽大畸形QRS波群，但QRS波群前可见提早畸形的P′波。
3、进一步检查：
（1）24小时动态心电图可详细记录早搏发生的多少，发生的规律，治疗效果等。怀疑心肌炎者可行血心肌酶学检查。
（2）心脏超声检查可发现瓣膜病、心肌病和冠心病等器质性心脏病患者。
4、治疗原则
无器质性心脏病基础的过早搏动，大多不需特殊治疗。有症状者宜解除顾虑，由紧张过度情绪激动或运动诱发的过早搏动可试用镇静剂和β受体阻滞剂。
频繁发作，症状明显或伴有器质性心脏病者，宜尽快找出早搏发作的病因和诱因，给予相应的病因和诱因治疗，同时正确识别其潜在致命可能，积极治疗病因和对症治疗。
题例：
病例摘要：患者，女性，30岁，因阵发心慌3年，复发1小时来诊。
患者于3年前无诱因间断出现心慌，与活动无关，突然发作，伴轻度胸闷，无胸痛，持续20～30min可以自行突然好转，无症状时查心电图正常，每年发作2～3次，未进一步检查。1小时前患者再次突然发作心慌，性质程度同前，急来就诊。病来进食和睡眠正常，体重无下降，二便正常。既往体健。
查体：T36.8℃，P160次／分，R25次／分，BP110／70mmHg。一般状况无明显异常，浅表淋巴结无肿大，巩膜无黄染。心界不大，心律齐，心音有力，各瓣膜区未闻及杂音。肺部腹部检查未见异常。
实验室检查：ECG如下图所示。
分析步骤：
1、诊断及诊断依据：
初步诊断：阵发性室上性心动过速。
诊断依据：
（1）青年女性，慢性病程，反复发作。
（2）患者间断出现心悸，呈突发突止，每次约持续数十分钟可自行好转。
（3）既往体健。
（4）查体P160次／分，心律齐，心音有力，各瓣膜区未闻及杂音。
（5）辅助检查心电图示室上性心动过速。
2、鉴别诊断
（1）窦性心动过速：心律规则，心率多在100～150次／分之间，QRS前可见规律P波。
（2）房性心动过速：P波多低小而不清晰，P-P规则，心房率在160～280次／分之间。
（3）阵发性室性心动过速：ECG示连续3次以上快速的宽大畸形QRS波，与P波无关。
3、进一步检查ECG基本可以确诊，必要时可行心脏电生理检查以明确分型并治疗。
4、治疗原则
1）刺激迷走神经
2）可选用维拉帕米、地尔硫卓、普罗帕酮、洋地黄等静脉注射（注意：房室正路逆传型AVRT禁用迷走神经刺激，洋地黄，维拉帕米）。
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