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66岁男性，既往患有冠心病、心衰、慢性肾脏病4期、类风湿性关节炎伴有肺间质纤维化，因活动后呼吸困难伴咳嗽就诊。 患者否认发热、咳痰、胸痛、头晕、黑曚及意识丧失，测血压 109/89mmHg，心率 130次/分，SPO2 98%（未吸氧）。 查体双肺底呼吸音减低，心律绝对不齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。胸片提示双侧胸腔积液，未见斑片及浸润影。心脏超声提示左室扩大，EF值减低，下壁和前壁运动减低。 化验检查提示电解质正常，Cre 2.24 mg/dl，TNI 0.35 ng/ml，复查后为0.33 ng/ml，NT-proBNP 12211 pg/ml。患者心电图如图2，一个紊乱的宽QRS波心动过速。 1、 针对该宽QRS波心动，您考虑的诊断是？
2、 此时从患者家属手里追溯到了患者正常心律时的心电图（图3），为规律的窄QRS波，结合这份心电图，您考虑的诊断是？
3、 针对该患者，下一步您考虑如何处理？
这是一个很有意思的问题，紊乱的心律和宽QRS波心动过速是两个常见的心电图难题，但同时具备上述两个特点的心电图并不多，今天我们就是来欣赏一下，当这两个特征性的因素结合到一起，会发生怎样的故事！ 我们还是首先从患者的病史出发，66岁老年男性，既往冠心病、心衰、肺间质纤维化病史，本次出现活动后呼吸困难伴咳嗽，需要鉴别活动后呼吸困难的来源，包括心源性、肺源性和肺栓塞等。患者未吸氧SPO2可达98%，胸片未见炎症和占位，不支持肺源性原因。患者无制动，无下肢不对称肿胀，亦无肺栓塞的支持证据。 患者既往冠心病、心衰、射血分数减低，本次就诊心电图又发现了紊乱的宽QRS波心动过速（图1），综上考虑其活动性呼吸困难还是心源性可能性更大。 对于这一点我们应该都没有太大争议， 现在的主要问题是， 患者紊乱的宽QRS波心动过速（图1）， 到底是个什么心律？ 图1：患者就诊时记录的紊乱的宽QRS波心动过速心电图。 对于一个器质性心脏病的患者，只要出现宽QRS波心动过速，90%以上的概率为室速，该患者为老年男性，既往冠心病、心衰病史，出现的宽QRS波心动过速，自然也大概率为室速。 但问题是呈现在我们面前的这个宽QRS波心动过速心电图，实在太“乱”，甚至达到了RR间期绝对不齐的程度。而我们都知道，RR间期绝对不齐可是房颤的专利啊。 如果假定这宽QRS波背后的节律是房颤，又需要什么额外的条件能够造成其为宽QRS波呢，无非是房颤伴有旁路前传，或者房颤伴有差异性传导或束支传导阻滞。 再从心电图的具体特点来看，V1、V2导联类右束支阻滞图形，V2导联左兔耳征，I导联、aVF导联主波负向，无人区电轴，aVR导联起始q波大于40ms，其主波正向，V1-V6导联主波正向同向性，无R/S移行导联，支持室速的特征还真是罗列了不少。唯一不支持的，大概就是那眨眼的“RR间期绝对不齐”了。 再来看患者窦律时的心电图（图2），规律的窄QRS波，没有预激，没有束支传导阻滞。再看看具体的图形特征，III、aVF导联为QS型，V1-V4导联R波递增不良，提示陈旧性下壁和前壁的心肌梗死。 图2：患者平素规律的窄QRS波心电图，可见下壁导联的QS波及胸前导联R波递增不良。 这更加支持患者存在器质性心脏病的事实，加之房颤伴宽QRS波的附加条件在窦律时并未得到满足，似乎更加支持室速的诊断。但有人可能提出，虽然不存在束支传导阻滞，但房颤心率快时可以发生差异性传导，只是在窦律心律慢时消失而已。 图3：V1导联R波并未随长短周期变化而出现宽度的改变，不支持差异性传导。V2导联箭头指示P波，提示房室分离，室率大于房率，支持室速。 我们来看图3，在V1导联中，QRS波宽度无太大变化，没有在长短周期交替中出现加重或减轻，这不符合束支传导阻滞的特点。而且去看V2导联中的箭头，指示P波的位置，P波清晰可见，不支持房颤，室率大于房率，房室分离，支持室速。 综合上面的判断，考虑患者紊乱的宽QRS波心动过速，依然为室速。 器质性心脏病伴有的室速， 下一步我们该如何治疗呢？ 植入ICD还是射频消融？ 这是个艰难的选择，器质性心脏病伴有的室速，由于我们并没有十足的把握，可以保证消融掉室速，因而会优先选择为患者植入ICD保证生命的安全，如果植入后室速发作频繁，需要反复的ICD放电治疗，影响了患者的生活质量，再考虑射频消融。 而针对该患者，不规律的室速，频率不是很快（110-150 bpm），如植入ICD，窦速、房速、房颤等导致ICD误放电的几率会明显增加。对于一个冠心病、心衰的患者，出现上述几种情况，相当常见。 因而优先为患者选择了电生理检查，一方面为了室速的治疗，附带可以确切除外旁道。电生理检查证实，患者无旁道，室速为局灶起源，其位置在二尖瓣环后侧区域，消融后室速终止，恢复窦律，患者拒绝植入ICD，术后规律随访，室速未再发，同时患者活动后呼吸困难明显缓解，双侧胸腔积液消失。 最后来看患者活动后呼吸困难的原因，固然有其本已存在的陈旧性下壁和前壁心肌梗死的原因，但这紊乱的室速在其中必然也发挥了不小的作用，当消融后室速终止，患者呼吸困难症状消失，胸腔积液消失，反向证实了这种心律失常对心功能和心脏结构的影响，我们也可以叫做心律失常性心肌病。 老年男性，既往陈旧性心肌梗死、心功能不全，由于二尖瓣环后侧区域的局灶性室速持续发作，造成心律失常性心肌病，在原有心衰的基础上，使其进一步加重。而患者的室速，具有诸多室速的特征性心电图表现，也有室速的不常见表现——RR间期不规则，结合病史和心电图，多方面多角度观察，方才确定其诊断。 RR间期绝对不齐的不一定是房颤， 紊乱的宽QRS波也可以是室速！ Chaos is a ladder, it can also be a trap!  ~截止今日18：00，界友lfj（又是他，真不是托，小编也很无奈啊）给出的答案正确且点赞数最高，小编在这里送上一本《波德瑞德（Podrid）临床心电图解析（共六卷）》中的一本~ |
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