干货丨起搏器相关心律失常，识别与处理要点

起搏器植入是治疗严重缓慢心律失常的有效方法，但植入起搏器的患者仍可能发生心律失常，包括由于起搏器功能障碍使原来的心律失常仍然存在，或者由于起搏器参与而引发心律失常。准确识别和处理此类心律失常是术后随访和管理的重要内容。

一

与单双腔起搏器相关的心律失常

与单双腔起搏器相关的心律失常包括起搏功能不良、感知异常引起的心律失常，以及起搏器介导性心动过速。起搏功能不良包括阈值升高、电极脱位、电池耗竭，感知异常包括感知不良、感知过度。

1. 起搏功能不良

图1. 起搏器阈值升高心电图。

阈值升高是指在心脏不应期外的起搏脉冲刺激不能夺获心脏除极的现象。起搏器阈值升高的原因包括三个方面。

① 电极位置不适当。安装起搏系统时，电极位置放置不正确，或电池移位、电极穿破心肌。

② 传出阻滞。安装电极后早期由于电极周围水肿、炎症反应而阈值升高。安装电极后晚期由于电极周围心肌纤维化而阈值升高。

③ 某些疾病因素所致阈值升高。如心肌梗死、代谢障碍、电解质紊乱、药物作用、体外电击或电烙、透热疗法等。

可通过以下几点防治阈值升高。

① 预估阈值会升高的患者，考虑使用螺旋电极或低阈值电极。

② 植入早期阈值生理性增高，可行激素治疗，调高阈值或增加脉宽的方法使起搏正常。

③ 植入晚期阈值病理性增高，需重新植入电极。

④ 植入电极位置不当或移位，需矫正位置或重新植入电极。

⑤ 某些疾病因素所致者，应重点去除病因。

⑥ 若电池耗竭，应尽快更换。

图2. 电池提前耗竭心电图。患者因三度房室传导阻滞而安装双腔起搏器，4年后发现心率变化，有时正常，有时则慢至40 bpm以下，出现眩晕。心电图11导联上行（上午做）示VVI工作方式，下行（下午做）示三度房室传导阻滞，无起搏信号，电测试证明电池耗竭，重新更换新的起搏器。

2. 感知异常

（1）感知不良

图3. 感知不良心电图。

感知不良是指在起搏器的不应期之外存在心脏的除极，但未被起搏器所“看见”。感知不良的原因包括感知电路故障、感知灵敏度被程控调低、电极-导线系统阻抗太高、心肌心电信号幅度太低。

感知不良的处理建议：

① 程控下调感知灵敏度值；

② 单极感知调整为双极感知；

③ 调整电极位置（心内R波高振幅）；

④ 电极故障所致，需要更换新电极。

（2）感知过度

图4. 感知过度心电图。

感知过度是指非心脏除极的电信号被起搏器所“看见”。

感知过度的原因：

· 感知心电信号

① 心室电极感知心房激动的P波，心房电极（心房起搏器的情况）感知心室激动的QRS波。

② 感知T波，起搏频率减慢。

③ “隐匿性”室性早搏（心脏有室性早搏的心电活动，而体表心电图上没有相应的QRS波显现）。

· 感知肌电波和高频电磁波，抑制起搏功能

· 起搏器的信号被感知

① 感知脉冲之后电位；

② 电极导线部分折断；

③ 电极导线包鞘破裂；

④ 心内废用电极与有用电极接触；

⑤ 主动固定型电极与心肌摩擦；

⑥ 在起搏器处摆动磁铁。

感知过度的处理建议：

① 调低感知灵敏度；

② 延长不应期；

③ 更换双极电极。

3. 起搏器介导性心动过速

起搏器介导性心动过速（PMT）是指植入双腔起搏器后，由于室房逆传而产生的一种由起搏器参与的环形运动性心动过速。其产生的条件是心脏有完好的室房逆传，而诱发条件是有房室分离的存在，以房室折返性心动过速最常见。

图5. DDD起搏器Holter记录，上下两幅图为连续描记，前两个和后两个心搏均为房室顺序起搏，心室的QRS波为融合波，第3个心搏为心房早搏诱发一长串PMT（第4~30搏），频率120 bpm。

可引起室房传导的情况

① 室性早搏后产生室房传导，此为最常见的原因，约占90%；

② 房性早搏后产生室房传导；

③ 丧失心房夺获；

④ P波感知不足，T波误感知；

⑤ 肌电误感知。

终止PMT的策略

① 延长心室后心房不应期；

② 缩短房室间期；

③ 降低心房敏感度；

④ 降低上限频率；

⑤ 加用磁铁；

⑥ 变换工作方式；

⑦ 使用具有抗PMT功能的起搏器。

二

ICD起搏器相关的心律失常

1. 不适当放电

减少ICD不恰当放电的方法：

① 改变心动过速频率和持续标准；

② 打开ICD鉴别诊断功能；

③ 设置ATP During Charging治疗组合；

④ 加强药物治疗，如美托洛尔、胺碘酮等。

2. ICD电风暴

ICD电风暴的处理建议：

① 病因及诱因治疗；

② 抗心律失常药物及其他药物；

③ 导管消融；

④ ICD参数优化。

三

CRTD起搏器相关的心律失常

1. 左室失夺获

图6. CRT植入术后半年随访，心房感知心室起搏，QRS波群在V1、II、III、aVF导联呈QS型，I、aVL导联呈R型，为典型右心室心尖部起搏图形，提示左心室失夺获。

图7. 心电图判断左室失夺获。

2. 左室起搏相关室速

心室肌复极顺序改变、心室肌复极时间改变、跨室壁复极离散度增加、QT间期延长、R on T室早均可能引起相关的心律失常。

3. CRTD误放电

针对CRTD误放电引起的心律失常，可通过CRTD术后参数优化，减少恰当或不适当电击，同时应用抗心律失常药物等进行治疗。

来源

王邦宁. 起搏器相关心律失常识别和处理. 长城会2019.