智汇心活力｜胡昌兴：CRTD操作技巧分享

曹娥江 2016-01-01

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ICD & CRT

病例分享类别：最具挑战的病例

病例总结

一、对于冠状窦造影，Amplatz导管具有的优势较为明显。具体体现在两个方面：首先，在寻找冠状窦口时，可以利用Amplatz导管配合超滑导丝快速的找到冠状窦开口，降低曝光时间和操作的难度；尤其在右侧穿刺寻找冠状窦口困难时使用。其次、在冠状窦内造影时，可以直接通过Amplatz导管进行，其优点在于导管腔较大，释放造影剂迅速，可以到达靶静脉附近做选择性造影，可以免去电生理导管和球囊导管的使用，从经济角度为患者节省治疗的费用。

二、4196双阴极电极的优势是可供两个起搏位点选择，可以有效无创解决左室阈值不理想和膈肌刺激的问题。但并不是适合所有的靶静脉，如果遇到较粗的静脉时，电极会出现固定不稳的问题。左室电极固定不稳跟阴极点的多少并无直接联系，而是跟电极的体径和塑型有关系，所以应该根据靶静脉的形态选择合适的电极。

植入器械：Ｍaximo Ⅱ CRTD

病史资料（女，61岁，58 kg）

就诊时间： 2015年10月。
主诉： 心悸3年有余，加重五日。
现病史： 患者于3年前无明显诱因下出现反复心悸，近2～3月出现活动耐量降低，10月12日夜间出现端坐呼吸，无腹胀、恶心、呕吐，尿少等，近3～4日需垫高头部入睡，10月12日在我科住院检查显示窦性心动过速，PR间期延长，频发室性早搏，完全性左束支传导阻滞，左房，左室增大，左心功能减低。
既往史： 两次因心悸住院治疗，好转后出院，具体病因不详。
入院心电图： 窦性心动过速、完全性左束支阻滞，QRS时限140 ms，频发室性早搏。
超声心动图： 左心室舒张末期内经74 mm，左心室收缩末期内径63 mm，左室射血分数28%，左心增大，二尖瓣重度返流，三尖瓣中度返流，左心收缩功能减低。
影像学检查：
心功能分级： Ⅲ级。

初步诊断

入院诊断： 扩张型心肌病，完全性左束支传导阻滞，纽约心功能Ⅲ级。
危险评估： 患者频发室早，LVEF28%，具有极高的心脏猝死风险。
诊疗策略： 入院后给予强化抗心力衰竭治疗，患者心衰症状缓解，可平卧入睡。遂决定植入心脏再同步治疗起搏器（CRT-D，D284TRK，美敦力）左心室导线植入左心室侧静脉。
术前心电图：
选用该策略器械理由： 窦律，LBBB，QRS波时限 120～150 ms。在优化药物治疗后，LVEF≤35%，NYHA Ⅱ、Ⅲ和动态Ⅳ级的慢性心力衰竭患者，推荐CRT-D。
其他说明： 拟于2015年10月23日行CRT-D植入。

手术过程

手术时间： 入院第7天。
过程1说明： 左锁骨下静脉穿刺成功，未能送入导丝，行静脉造影提示锁骨下静脉末端到无名静脉闭塞，改在右锁骨下穿刺3次，置入3根导丝，延导丝送入左室电极鞘管，因右侧植入，常规鞘管难以到达冠状窦口，遂改用Amplatz导管配合超滑导丝，很快进入冠状窦，成功将左室电极送入侧外静脉。囊袋部位：右锁骨下1厘米。
过程2说明： 经静脉放置起搏导线。心房导线位置：右心耳。右室导线位置：心尖。左室导线位置：侧静脉。
导线电学参数
过程3说明： 左室电极测试发现4196电极虽然足够纤细进入靶静脉，但无法固定在静脉内，导致阈值不稳定，故术者考虑重新植入4194电极，使用更粗体径帮助固定在靶血管内，植入后阈值测试正常，无膈肌起搏，依次植入右室右房电极，测试均属于正常范围。最后链接电极和起搏器，固定，缝合。
过程4说明： 诊断／识别／治疗参数
术前造影：
术后造影：

术后管理与随访

术后用药：原有药物不变，抗凝药未停用。
程控模式：DDD。
参数
诊断／识别／治疗参数

CRT疗法简介

Cardiac Resynchronization Therapy（CRT）是一种非药物治疗心力衰竭的方法，在右心房、右心室和左心室分别植入电极导线，通过起搏的方法使心房和左、右心室按顺序激动，以恢复心脏收缩的同步性，称为心脏再同步治疗（CRT）。

医师简介

胡昌兴，男，广西壮族自治区人民医院主任医师、医学博士、硕士研究生导师，广西医学会心脏起博及电生理分会常委，广西心脏起搏学组副组长。从事心血管内科诊疗工作20余年，多年来致力于心血管疾病的基础和临床研究，具有扎实的专业理论知识和丰富的临床经验。熟悉各种心血管介入诊治技术，擅长冠心病介入治疗，尤其擅长各种心脏起搏器植入术及起搏器术后管理，对心力衰竭心脏再同步化治疗（CRT）及埋藏式心律转复除颤器（ICD）的安置具有丰富的临床经验。以第一作者发表专业论文20余篇，参编心血管专著一部。